Оценка жизненно важных функций организма в предоперационном периоде. Операционный риск и возможности его снижения у больных с сопутствующей патологией .

Оценка жизненно важных функций организма в предоперационном периоде. Операционный риск и возможности его снижения у больных с сопутствующей патологией.

Предоперационное обследование:

1) сбор анамнеза;

2) объективное исследование;

3) проведение специальных исследований (ФГДС, УЗИ, лапароскопия) и общеклинических лабораторных исследований.

Операционный риск – степень опасности предстоящей операции. Оценка операционного риска в предоперационном периоде обязательна.

Операционный риск в соответствии с физическим состоянием больного:
 - Риск 1: больные без органических заболеваний или локализованные заболевания без системных расстройств.

 - Риск 2: больные с легкими или умеренными системными расстрой­ствами, умеренно нарушающими жизнедеятельность.

 - Риск 3: больные с тяжелыми системными расстройствами, серьёзно нарушающими жизнедеятельность.

 - Риск 4: больные с крайней степенью системных расстройств опасными для жизни.

 - Риск 5: больные, обречённые на смерть в течение 24 часов.

Тяжесть оперативного вмешательства:

1) Малые операции на поверхности тела и полостных органах:

 - удаление поверхностно расположенных и локализован­ных опухолей;

 - вскрытие небольших гнойников;

 - ампутация пальцев кистей и стоп;

 - неосложненные аппендэктомии и грыжесечения;

 - перевязка и удаление геморроидальных узлов.

2) Операции средней тяжести на поверхности тела и поло­стных органах:

 - удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства (напр., рак молочной железы);

 - вскрытие гнойников, располагающихся в полостях (поддиафрагмальный, межкишечный и тазовый абсцессы, эмпиема плевры);

 - ампутация сегментов верхних и нижних конечностей;

 - операции на периферических сосудах;

 - осложненные аппендэктомии и грыжесечения;

 - пробные лапаротомии и торакотомии.

3) Обширные хирургические вмешательства:

 - радикальные операции на органах брюшной и грудной полостей;

 - двусторонние ампутации конечностей.

Операции на сердце и крупных сосудах.

Экстренные оперативные вмешательства.

Гипертоническая болезнь:

 - Требуется полная коррекция для профилактики гипертонического криза.
 - При гипертоническом кризе операция должна быть отменена, если нет жизненных показаний.

 - Введение в наркоз: применяют 1-1,5% р-ры барбитуратов.

 - Циклопропан опасен: угнетает сократимость миокарда, вызывает высвобождение больших количеств катехоламинов, повышающих периферическое сопротивление, увеличивает нагрузку на ЛЖ.

 - Фторотан широко применяется, особенно в со­четании с закисью азота.

ИБС:

 - Риск послеоперационного инфаркта миокарда.

 - Наркоз: барбитураты и транквилизатор (седуксен) наночь, промедол в сочетании с нейролептиком (дроперидол) и атропином за 40 мин до операции.
 - Анестетик: предпочтителен фторотан 0,5-1,0 об.% в дыхательной смеси в сочетании с заки­сью азота (2:1).
Эмфизема легких:

 - В предоперационном перио­де необходимо улучшить бронхиальную проходимость и дыхательную экскурсию грудной клетки.

 - До операции назначают эуфиллин в течение нескольких дней.   

 - Очищение бронхиального дерева: ингаляции бикарбоната натрия, приём АЦЦ; дыхательная гимнастика.

 - Наркоз: премедикация – атропин, промедол, дипразин, с заменой барбитуратов на транквилизаторы. Во время индукции после ведения релак­сантов – эффективная компенсация дыхания ч/з маску.
 - Наркоз выбора – фторотановый в сочетании с закисью азота.

 - При при обширных и длительных операци­ях – ИВЛ в условиях полной мышечной релаксации.

Бронхиальная астма:

 - Угнетение аллер­гического фона, профилактика спазма бронхиол: преднизолон 5-15 мг внутрь 2-3 р/д; антигистаминные препараты – дипразин; бронходилататоры – эуфиллин.

 - Наркоз: премедикация обычная с использованием промедола, дипразина или супрастина, эуфиллина и атропина (не менее 0,6-1 мг).
 - Для вводной анестезии лучше гексенал, т.к. тиопентан натрия может вызвать бронхоспазм.
 - Для поддеживающей анестезии – фторотан и эфир.

 - Миорелаксация – недеполяризующие миорелаксанты (ардуан, павулон).

Сахарный диабет:

 - Лечение инсулином для инъекций за 5 дней и более до операции, уровень глюкозы крови в пределах 6,66-7,77 ммоль/л.
 - При уровне глюкозы более 8,33 ммоль/л следует вводить по 10 ЕД инсулина на каждые лишние 2,7 ммоль/л глюкозы ч/з 8 ч.
 - Перед операцией за 1-1,5 ч в/в вводят концентри­рованную глюкозу с инсулином (больной не завтракает) из рас­чета 1 г глюкозы на 1 ЕД инсулина.

 - Наркоз: премедикация включает транквилизатор (нейролептик), аналгетик и атропин.
 - Основной наркоз любой, кроме эфира, т.к. повышает глюкозу крови.

Острая корковонадпочечниковая недостаточ­ность:

 - Назначение ГКС.

 - Наркоз: перед началом наркоза в/в вводят преднизолон 30-60мг, после операции продолжают ещё 2-3 дня.
 - Вводный наркоз: 1%-ные р-ры барбитуратов, седуксен, кетамин.

 - ГКС ослабевают и укорачивают действие миорелаксантов, поэтому дозы увеличивают в 1,5 раза.

 - Основной наркоз препаратами не угнетающими миокард.

Заболевания печени:

 - Перед операцией несколько дней усиленное парентеральное питание.
 - Эффективны ГКС.

 - Наркоз: для премедикации используют транквилизаторы, промедол и атропин, исключают барбитураты. Лучще использовать закись азота и циклопропан.

Заболевания почек:

1) При нефротическом синдроме:
 - Операции проводят только по жизненным показаниям.
 - Подготовка: в/в плазма, р-ры альбумина, ГКС.
 - Наркоз: небольшие дозы бар­битуратов, атропин и промедол в обычных дозах.

 - Вводный наркоз: оксибутират натрия, седуксен и циклопропан.
 - Поддерживающий: закись азота в сочетании с кислородом и с добавлением эфира или циклопропана.

2) Уремия:

 - Применение искусственной почки.
 - Операция может выполняться только по показаниям, связанным с уремией.

 - Наркоз: премедикация промедолом и атропином.
 - Вводный: оксибутират натрия, пропани­дид; исключён фторотан и тубокурарин.

3) Нефрогенная гипертония:
 - Наркоз: премедикация транквилизаторами, промедолом и атропином.
 - Вводный: одним из общепринятых методов – 1%-ными р-рами барбитуратов, препаратами для нейролептаналгезии.
 - Поддерживающая: закисью азота с кисло­родом с использованием препаратов для нейролептаналгезии; любые миорелаксанты.

 - Снижение АД: ганглиоблокаторы – арфонад (0,1% р-р 10-15 мг), пентамин, гигроний.

Оценка жизненно важных функций организма в предоперационном периоде: контролировать сатурацию, капнографию, ЧСС, ЭЭГ, ЧДД и др.

Локализованные:

1) Оментобурсит – воспаление брюшины сальниковой сумки.

Диагностика:

 - выбухание брюшной стенки в эпигастрии;

 - пальпация: тугоэластические округлые образования с феноменом зыбления.

Лечение:

 - Консервативное (возможно рассасывание).

 - Экстренная операция при прорыве экссудата в брюшную полость.
 - При сальниковой кисте – чрескожное дренирование.

 - Гнойный оментобурсит – вскрытие ч/з желудочно-ободочную связку с дренажём.

2) Оментит, лигаментит, эпиплоит – поражение большого сальника, связок брюшины, жировых привесок толстой кишки.

 - При оментите в верхних отделах брюшной полости – инфильтрат, болезненный при пальпации.

 - Чаще повреждается круглая связка печени и гепатодуоденальная.  

 - Лигаментит и эпиплоит обнаруживаются только при операции (лапароскопия или лапаротомия).

3) Панкреатогенные абсцессы:

  а) Абсцессы ПЖ:
  - Формируются ч/з 2-3 недели, чаще в головке ПЖ.

  - Клиника: резкая боль, высокая Т, ознобы, лейкоцитоз; непроходимость ДПК (рвота, тошнота, вздутие); механическая желтуха.

Диагностика: рентген, УЗИ, КТ.

Лечение: вскрытие и дренирование.

Осложнения абсцессов ПЖ: тромбоз воротной вены и пилефлебит.

  б) Абсцессы печени:

- Клиника: высокая Т, ознобы, желтуха, лейкоцитоз, гепатомегалия, боль в печени, + с-м Ортнера.

- Диагностика: УЗИ, КТ.

- Лечение: АБ ч/з притоки воротной вены, вскрытие крупных абсцессов и их дренирование (лапаротомия).

  в) Абсцессы селезенки.

4) Парапанкретит:

 - Начинается ч/з 2-3 недели в забрюшинной клетчатке.

 - Клиника: пальпируется инфильтрат, высокая Т тела, ознобы, лихорадка.

 - Диагностика: при операции исследуют область ПЖ, определяют флюктуацию, делают пункцию клетчатки.

 - Лечение: консервативное.

 - Гнойно-некротический парапанкреатит – вскрывают сальниковую сумку, производят некро- и секвестрэктомию с удалением гноя.

5) Панкреатогенный паранефрит.

6) Аррозивные кровотечения:

 - При гнойно-некротическом поражении ПЖ и забрюшинной клетчатки.

 - Источники кровотечений: чревная и верхняя брыжеечная артерии, воротная вена и ее притоки.

 - Диагностика: часто наружное кровотечение, ангиография.

 - Лечение: гемостатическая терапия – переливание плазмы с викасолом (3-4 мл на 500 мл), возмещение ОЦК; хирургический гемостаз.

7) Механическая желтуха.

2. Распространенные гнойно-воспалительные осложнения:

1) Первичный панкреатогенный перитонит (ПГП):
 - Клиника: проявление разлитого перитонита.

 - Лечение: ликвидация причины, санация брюшной полости, интубация тонкой кишки, активная детоксикация, АБ-терапия.

2) Панкреатогенный сепсис:

 - Лечение: АБ-терапия, иммунокоррекция и иммуномодуляция, нормализация пластического и энергетического обмена, детоксикация; хирургическое: декомпрессия, некрсеквестрэктомия, санация, дренирование.

 

Поздние осложнения.

1) Кисты:

 - Ложные кисты (стенки из фиброзной ткани, нет эпителия в отличие от истинных).

 - Образуются на месте обширных и глубоких очагов некроза.

 - Клиника и диагностика: эпигастральные боли; наличие опухолевидного образования округлой формы в эпигастрии; УЗИ, КТ, МРТ, рентген.

 - Лечение: внутреннее и наружное дренирование, левосторонняя резекция ПЖ с удалением кистозно-измененного отдела органа.     

2) Свищи поджелудочной железы – патологическое сообщение протоков с внешней средой или внутренними полыми органами.

Различают:

 - наружные свищи (открытая травма, операции на ПЖ);

 - внутренние свищи (при переходящей деструкции с ПЖ на соседние органы).

Клиника и диагностика:

 - Наружные: выделение панкреатического сока наружу; мацерация кожи; выраженные нарушения белкового, жи­рового и углеводного обмена, потери воды, электролитов и расстройства КОС.

 - При внутренних – нет.

 - Для уточнения диаг­ноза – фистулография.

Лечение:

 - Антисекреторная терапия, парентеральное питание.
 - Местно: уход за кожей, предупреждение мацерации, дренирование свища, промывание р-рами антисептиков.
 - При полных свищах – хирургическое лечение.

 

14. Послеоперационный панкреатит.

Этиология:
 - Травматизация ПЖ во время операций.
 - Дуоденостаз и нарушения микроциркуляции.
 - Нейро-рефлекторные влияния из операционной зоны.
 - Дисфункция ПЖ после наркоза.
Патогенез: такой же.
Стадии:
1) ферментные и гемодинамические нарушения;
2) функциональная КН;
3) ферментативный перитонит;
4) гнойные осложнения;
5) терминальная стадия: нарастание интоксикации, выраженные нарушения микроциркуляции, СПОН.
Периоды:
1) период гемодинамических нарушений и панкреатического шока;
2) период функциональной недостаточности паренхиматозных органов;
3) период постнекротических дегенеративных и гнойных осложнений.
Клиника, диагностика:
 - Возникает на 2-4 сутки после операции.
 - Характерно ухудшение общего состояния и несоответствие его тяжести проведенной операции.
 - Боли в эпигастрии, слабо купируемые, при развитии панкреонекроза стихают, преобладают циркуляторные расстройства, функциональная КН (рвота, метеоризм, парез кишечника).
 - Гипертермия.
 - Развитие сердечно-сосудистого коллапса: при относительно благополучно протекающем послеоперационном периоде внезапно появляются бледность с цианозом, одышка, тахикардия до 120 уд./мин., гипотония 60-40 мм. рт. ст.; в лечении эффективны большие дозы ГКС.
 - Коагулограмма: ↓ времени свертывания, ↑ фибриногена, ↓ фибринолитической активности.
 - УЗИ, КТ, МРТ.
 - Лапароскопия позволяет установить диагноз в ранние сроки и назначить терапию: выявляют геморрагический экссудат и очаги стеатонекроза; серозно-геморрагическую имбибицию малого сальника, забрюшинной клетчатки.
Лечение:
1. Консервативное:
1) Антиферментативные препараты: трасилол 200-300 тыс. ЕД/сут в/в, контрикал 100 тыс. ЕД/сут в/в.
2) АБ-терапия: карбапенемы, цефалоспорины 3-4.
3) Инфузионная терапия, ГКС.
4) Форсированный диурез:
Предварительная водная нагрузка р-ром Рингера-Лока (1500-2000 мл). Затем 15% р-р маннитола в количестве 1-1,5 г/кг массы струйно и 20 мл 2,4% р-ра эуфиллина. Далее р-р электролитов: на 1000 мл 3 г хлорида калия, 5 г хлорида натрия и 3 г хлорида кальция. Затем – введение белковых препаратов до 1000-1500 мл (плазма, альбумин).
5) Спазмолитики: дротавирин.
6) Препараты улучшающие реологию крови: гепарин, реополиглюкин, рефортан.
7) Локальное охлаждение ПЖ.
8) Профилактика кандидоза: флуконазол 50-400 мг/сут.
9) Иммуномодуляция: ронколейкин 250000-500000 ЕД п/к или в/в 2 раза с интервалом 2 дня.
2. Хирургическое:
 - Устранение причины, адекватное дренирование сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки.
 - При панкреонекрозе с абсцедированием – некр-, сквестрэктомия, санация и дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства.
 - Метод абдоминизации железы в целях прекращения ферментного аутолиза ПЖ и криодеструкции.

111. Хронический панкреатит: классификация, диагностика, лечение.

Хронический панкреатит – медленно прогрессирующее неспецифическое воспаление ПЖ с развитием дегенеративных изменений и функциональных расстройств, сопровождающихся локальными и системными проявлениями.

Этиология:
1. Основные причины:
 - Алкоголь.
 - Заболевания ЖП и желчных протоков.
2. Другие причины: врождённые аномалии протоков ПЖ, внешние факторы (операции, травмы, пенетрирующие язвы желудка и ДПК, инфекции), метаболические факторы (гиперлипидемия, гиперпаратиреоз), аутоиммунные процессы и др.

Патогенез:
1. При ЖКБ (билиарный панкреатит): стеноз фатерова соска (травматизация) → нарушается отток секрета ПЖ → протоковая гипертензия. При недостаточности сфинктера Одди – билиарный рефлюкс.
2. Алкогольной этиологии:
 - Прямое токсическое действие – некрозы, фиброзная дегенерация ПЖ.
 - Повышение вязкости сока ПЖ, формированиеие в нём белковых преципитатов и их кальцификация с развитием внутрипротоковой гипертензии.

Классификация:
1. По этиологии:
1) Первичный (самостоятельный).
2) Вторичный:
 - ЖКБ;
 - ЯБ ДПК;
 - заболевания сосудистой системы;
 - заболевания эндокринной системы.
2. По морфологическим изменениям:
 - паренхиматозный;
 - протоковый (ретенционный);
 - псевдотуморозный.
3. По осложнениям:
 - механическая желтуха;
 - дуоденальная непроходимость;
 - псевдокситы ПЖ (одиночные/множественные, асептические/инфицированные);
 - внутренние свищи (панкреатоабдоминальный – сопровождается асцитом; панкреатоплевральный – плевритом);
 - наружные свищи;
 - регионарная портальная гипертензия;
 - СД;
 - ложные аневризмы ветвей чревного артериального ствола.

Клиника, диагностика:
 - Продолжительный анамнез, перенесённые ранее приступы ЖКБ или острого панкреатита.
 - Боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, левое или правое подреберье, м.б. опоясывающего характера; провокаторы боли: обильная жирная пища, приём алкоголя.
 - Тошнота, реже рвота, не приносящая облегчение.
 - Признаки экзокринной недостаточности: потеря массы тела, метеоризм, неустойчивый стул (поносы или запоры) с элементами непереваренной пищи, стеаторея, зловонный запах стула.
 - Со временем присоединяются признаки СД.
 - Общий осмотр: бледность кожи, снижение тургора кожи и мышечной массы, с-м Тужилина (кровавой росы) – геморрагические высыпания в виде капелек багрового цвета на коже.
 - При пальпации болезненность в эпигастрии, можно обнаружить гигантские псевдокисты.

 - Инструментальные методы: ЭРХПГ, УЗИ, КТ, МРТ:

 - Лабораторные данные: при обтурациях ГПП или обострении – ↑ амилазы крови; копрология – нерасщеплённый жир, непереваренные мышечные волокна; эластазный тест; точная оценка внешнесекреторной функции – пероральный тест с ¹³С-триглицеридами; определение глюкозы в крови, пероральный глюкозотолерантный тест.
 - Схема диагностики хронического панкреатита:

Лечение:
1. Устранение причины: ЖКБ, стеноза фатерова соска, алкоголизма.
2. Диета: при обострении первые 3 дня – голод, холод и покой; дробное питание, ограничение жиров, отказ от алкоголя, жирной, жареной, копченой пищи.
3. Консервативная терапия:
 - панкреатические ферменты (креон 10000/25000 по 1 капсуле на каждый приём пищи);
 - блокаторы протонной помпы (омепразол 20 мг 1-2 р/д);
 - блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: фамотидин 20-40 мг 2 раза в сутки, ранитидин 150 мг 2 р/д;
 - спазмолитики: дротаверин (Но-шпа) 40 мг по 1-2 таб. 2-3 р/д;
 - ненаркотические анальгетики (диклофенак 75 мг по 1-2 р/д);
 - лечение СД.

4. Хирургическое лечение:
1) Показания:
 - упорный болевой синдром, не поддающийся лечению даже наркотическими анальгетиками;
 - механическая желтуха;
 - стеноз ДПК;
 - псевдокисты больше 5-6 см;
 - абсцессы ПЖ;
 - расширение и калькулёз ГПП;
 - невозможность исключить опухолевый процесс.

2) Хирургические операции:
 - органосберегающие: дренирование ГПП, свищей, псевдокист ПЖ;
 - продольная панкреатикоеюностомия;
 - панкреатодуоденальная резекция (резекция головки ПЖ), изолированная субтотальная резекция головки ПЖ с сохранением ДПК.

139. Закрытые и открытые повреждения поджелудочной железы. Диагностика, лечение.

Травмы ПЖ:
1. Открытые:
 - колото-резаные;
 - огнестрельные.
2. Закрытые:
 - ушиб без нарушения целости брюшины;
 - неполный разрыв ПЖ или только брюшины;
 - полной разрыв ПЖ.
Механизм повреждения ПЖ при закрытой травме живота: резкий удар в область эпигастрия → смещение подвижных органов брюшной полости (ПЖ остается фиксированной к позвоночнику) → сдавление ПЖ между органами брюшной полости и позвоночником, повреждения: ушибы, кровоизлияния, надрывы капсулы и ткани ПЖ, разрывы, размозжения → травматический панкреатит и его осложнения.
Клиника, диагностика:
 - Сразу после травмы возникают сильнейшие боли в эпигастрии, м.б. иррадиация в лопатку, поясницу, м.б. двухфазность болей при закрытой травме: боли непосредственно после повреждения, стихают, затем наступает вторая волна болей из-за развивающегося панкреатита и перитонита.
 - Многократная рвота, м.б. кофейной гущей.
 - Общее состояние тяжелое, кожа бледная, пульс частый и слабого наполнения, низкое АД.
 - Живот резко болезнен при пальпации, в акте дыхания не участвует; напряжение мышц ч/з 4-6 ч. после травмы.
 - При значительных травмах – внутреннее кровотечение.
 - Диагностика – лапароцентез и лапароскопия: геморрагическая жидкость, высокие цифры амилазы (до 4096 по Вольгемуту).
 - Амилаза крови и диастаза мочи не информативны.
Лечение – хирургическое:
 - При тяжелом общем состоянии – кратковременная, интенсивная предоперационная подготовка: выведение из состояния шока (инфузионная терапия, обезболивание, коррекция органных нарушений).
 - Анестезия – общая: эндотрахеальный наркоз.
 - Доступ: верхняя или средняя срединная лапаротомия.
 - Травматический панкреатит очевиден, если во время операции обнаружен стеатонекроз или забрюшинный выпот; в брюшной полости обнаруживается кровь, гематомы в брыжейке поперечной ободочной кишки, желудочно-ободочной связке и малом сальнике (косвенные признаки).
 - При кровотечении – лигирование сосуда. После гемостаза осматривают ПЖ, её ПХО.
 - При ушибе железы без повреждения капсулы и при небольших подкапсульных гематомах можно ограничиться новокаиновой блокадой (0,25% р-р новокаина с АБ) и дренированием сальниковой сумки.
 - При тяжелых повреждениях – тампонада сальниковой сумки и дренаж без манипуляций на ПЖ.
 - Обязательно раскрыть забрюшинную клетчатку вокруг поврежденных участков ПЖ и дренировать.
 - При сильных размозжениях – резекция, сшивание на дренаже, который проходит в ГПП.
 - Главное – это рациональное дренирование места повреждения.
 - Возможные осложнения: разлитой и ограниченный перитонит; межкишечные, поддиафрагмальные абсцессы; ложные кисты ПЖ, свищи.
 - Послеоперационное лечение: первые 3-4 дня голод и парентеральное питание; аспирация желудочного содержимого; АБ в/в и в брюшную полость; антиферментная терапия (трасилол, контрикал) – вводят локально к месту повреждения (по дренажу), и в/в по 100-200 тыс. ЕД трасилола в сутки.

Клиника:

 - Длительно бессимптомно.

 - При достижении больших размеров: тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье; выбухание передней брюшной стенки в правом подреберье.
 - Перкуссия печени: гепатомегалия.
 - Пальпация: округлое опухолевидное образова­ние эластической консистенции.

 - Аллергические реакции: крапивница, диарея.

 - При сдавлении крупными кистами ЖПК или толстой кишки: симптомы высокой или низ­кой КН.

 - При сдавлении воротной вены – синдром портальной гипертензии.

Диагностика:

 - Анамнез.
 - Эозинофилия (до 20% и выше).
 - Положительные серологические реакции на эхинококкоз: ИФА.

 - R-графия: высокое стояние купола диа­фрагмы, округлое образование.

 - КТ, МРТ.

 - Лапароскопия.
Диф. д-ка: с циррозом и раком печени.

Лечение: эхинококкэктомия – удаление кисты вместе с оболоч­ками после предварительной пункции полости кисты, аспирации содер­жимого и последующей обработки полости противопаразитарными средст­вами. Затем полость кисты ушивают изнутри и вворачивают наружные края фиброзной капсулы внутрь полости.

Перицистэктомия – иссечение фирозной капсулы.

Эхинококкоз лёгких:
Клиника и диагностика:
 - Долгое бессимптомное течение.
 - При значительных размера кисты: тупые боли в груди, одышка, кашель.
 - Осложнения: инфи­цирование и нагноение кисты, прорыв в бронх, плевру, брюшную полость, полость перикарда. При прорыве в бронхи – гнойная мокрота, обрывки оболочек кисты, сколексы (мелкие дочерние пузыри); может возникнуть асфиксия, анафилактический шок.

 - Расширение межреберных промежутков на стороне поражения.

 - Перкуссия: притупление пер­куторного звука на стороне кисты.

 - Аускультация: хрипы, при наличии опорожнив­шейся полости – амфо­рическое дыхание.

 - R-графия: тени округлой формы с ровными чет­кими контурами.

 - В крови: эозинофилия, увеличение СОЭ, лей­коцитоз со сдвигом влево.

 - Серологические реакции: ИФА.

Лечение:

 - При диссеминированных поражениях и размерах кист до 3 см – химиотерапия: альбендазол 3 нед. с повторением ч/з 4 нед.

 - Эхинококкэктомия: после торакотомии кисту пунктируют толстой иг­лой, отсасывают содержимое, удаление, ушивание. Идеальная эхинококкэктомия – энуклеация кисты: кисту удаляют без нарушения целости хитиновой оболоч­ки.
 - Перицистэктомия (радикальная эхинококкэктомия) – удаление пара­зита вместе с фиброзной капсулой.
 - Резекция легкого.

 

30, 79, 102. Желудочно-кишечные кровотечения. Причины, диагностика, дифференциальная диагностика ЖКК верхних отделов живота, методы лечения, показания к хирургическому лечению.

Частые причины желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК):
 - пептическая язва желудка, ДПК и тощей кишки (до 75%);
 - геморрагический эрозивный гастрит (17%);
 - синдром Маллори-Вейсса (11%);
 - варикозное расширение вен пищевода и желудка;
 - пептическая язва пищевода.
Классификация ЖКК:
1. По этиологии:
1) Язвенные кровотечения.
2) Неязвенные кровотечения:
 - при ВРВ пищевода и желудка при портальной гипертензии;
 - при ущемленной грыже пищеводного отверстия диафрагмы;
 - при синдроме Маллори-Вейсса;
 - при эрозивном геморрагическом гастрите;
 - при опухолях желудка и кишечника;
 - при дивертикулах пищеварительного тракта;
 - при других редких заболеваниях (болезнь Крона, аневризма аорты).
2. По локализации источника: пищеводные, желудочные, дуоденальные, тонкокишечные, толстокишечные.
3. По клиническому течению: профузные, торпидные, продолжающиеся, остановившиеся.
4. По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая кровопотеря.

Язвенные кровотечения.
Классификация:
1. По Форресту (эндоскопическая):
 - F1а – продолжающееся струйное артериальное кровотечение.

 - F1b – продолжающееся не струйное, в виде диффузного просачивания кровотечение.

 - F2а – видимый крупный тромбированный сосуд.

 - F2b – фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток.

 - F2с – очаг в виде плоского окрашенного пятна (гематин).

 - F3 – отсутствие признаков кровотечения в язвенном кратере.
2. По степени тяжести:
1) Лёгкая:
 - потеря до 20% ОЦК (до 1000 мл при массе 70 кг), состояние удовлетворительное, кожа бледная, пульс 90-100 уд./мин., АД 100-90/60 мм. рт. ст., учащённое дыхание, сознание ясное;
 - Hb до 90 г/л, Ht более 30%;
 - шоковый индекс Альговера (пульс/сАД): 0,9-1,2.
2) Средней тяжести:
 - потеря 20-30% ОЦК (1000-1500 мл при массе 70 кг), состояние средней тяжести, заторможенность, выраженная бледность кожи, пульс слабого наполнения 120-130 уд./мин., АД 80/50 мм. рт. ст., учащённое поверхностное дыхание, олигурия;
 - Hb 90-70 г/л, Ht 25-30%;
 - шоковый индекс Альговера (пульс/сАД): 1,3-1,4.
3) Тяжёлая степень:
 - потеря более 30% ОЦК (более 1500 мл при массе 70 кг), состояние тяжёлое, оглушённость, кожа бледная с цианозом, пульс нитевидный 130-140 уд./мин., сАД 60-50 мм. рт. ст., дыхание поверхностное и редкое, анурия;
 - Hb менее 70 г/л, Ht менее 25%;
 - шоковый индекс Альговера (пульс/сАД): 1,5 и более.
Клиника, диагностика:
1. Кровавая рвота «кофейной гущей».
2. Дёгтеобразный стул.
3. Картина острой анемии: ↓ Hb, слабость, головокружение, бледность кожи и слизистых, тахикардия и гипотония.
4. Гиповолемический шок – при профузных кровотечениях.
5. Стихание болей в животе при начале кровотечения.
6. Повышение температуры – после начала кровотечения до 37,5-38^оС.
7. ЭФГДС.
Лечение:
1. Обязательные мероприятия:
 - покой, голод, холод на живот, оксигенотерапия, 10% хлористый кальций 10 мл в/в, 5% аминокапроновая к-та 100 мл в/в;
 - инфузионно-трансфузионная терапия: коллоидные (свежезамороженная плазма, инфукол, рефортан) и кристаллоидные р-ры;
 - местный гемостаз: ч/з назогастральный зонд – 4 мл норадреналина в 150 мл физ. р-ра, зонд перекрывается на 1 час, если повторяется кровотечение – повторить в половинной дозе.
2. Алгоритм лечения:

3. Основной метод лечения – эндоскопический гемостаз:
 - диатермокоагуляция,
 - лазерная или аргоноплазменная коагуляция,
 - наложение клипс.
4. Экстренная операция:
1) Показания:
 - массивное кровотечение с декомпенсированным шоком;
 - неэффективность эндоскопического гемостаза;
 - рецидив кровотечения на фоне лечения.
2) Сроки операций:
 - срочные – в первые 12-24 ч при Hb менее 80 г/л, Ht менее 25%, отрицательной динамики язвы по данным эндоскопии;
 - плановые – ч/з 2-3 недели планового лечения.
3) Виды операций:
 - язва на передней стенки желудка или ДПК – иссечение язвы;
 - язва на задней стенке – прошивание кровоточащего сосуда у основания язвы; источник кровотечения – a. gastroduodenalis: продольная дуоденотомия над кратером язвы, прошивание и перевязка артерии в верхнем, нижнем углах и медиальном крае язвенного кратера (петлевой U-образный шов);
 - крайняя мера – резекция желудка с выключением ДПК.
После остановки кровотечения – продолжают инфузионную терапию.
5. Консервативное лечение:
 - Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин 40 мг 2 р/д) или ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг 2 р/д) в течение 3-5 дней в/в, затем перорально.
 - Антихеликобактерные препараты, средства ускоряющие регенерацию.

ЖКК неязвенной и неясной этиологии.
Синдром Меллори-Вейсса – кровотечения из линейных разрывов слизистой пищевода в области пищеводно-желудочного перехода.
Этиология – резкое повышение внутрибрюшного давления:
 - сильная и/или многократная рвота,
 - тупая травма живота,
 - пароксизмы кашля,
 - натуживание (роды, запоры).
Патогенез: резкое повышение внутрибрюшного давления → формирование значительного градиента давления между давлением внутри желудка и внутригрудным давлением на уровне пищеводно-желудочного перехода → форсированный подъём пищеводно-желудочного перехода над диафрагмой → растягивание слизистой с разрывами в этой области.
Диагностика:
 - Рвота с кровью.
 - Анамнез (причины).
 - Классическая клиника: на фоне приёма алкоголя возникает рвота, в которой появляется кровь.
 - ЭГДС (линейные разрывы).
Лечение:
 - Почти всегда кровотечение останавливается самостоятельно (90%), заживление разрывов в течение 2-3 дней.
 - При продолжающемся кровотечении – эндоскопическая терапия: инъекционная терапия (эпинефрин или склерозанты – этанол), электрокоагуляция, лигирование резиновыми кольцами, клиппирование.
 - Можно применять зонд Блейкмора.
 - Хирургическое лечение: высокая продольная гастротомия с ушиванием разрыва узловыми швами –при неэффективности предыдущих методов.
Стресс-язвы и стресс-гастрит.
Диагностика: возникают в первые 48 ч после воздействия стресс-фактора (обширные травмы, тяжёлые заболевания).
Лечение:
 - Ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н₂-рецепторов гистамина, антациды, АБ (антихеликобактерная терапия).
 - Эндоскопические методы.
 - Хирургические методы: гастротомия, прошивание источника кровотечения, перевязка питающих сосудов и стволовая ваготомия.
Опухоли, осложнённые кровотечением.
Кровотечение при ишемическом некрозе опухоли и изъязвлении её слизистой.
Лечение: эндоскопические методы, при резектабельности опухоли – иссечение в соответствии с принципами онкологии.
Синдром Дьелафуа – врождённая артериовенозная мальформация – крупная извитая артерия в подслизистой желудка, часто расположена по малой кривизне в проксимальной части.
Клиника: сильное кровотечение (струйное), возникает из внешне здоровой слизистой.
Лечение: эндоскопические методы, хирургическое лечение.
ЖКК неясной этиологии:
 - Эрозии Камерона – при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
 - ВРВ дна желудка.
 - Пептические язвы.
 - Ангиэктазия.
 - Болезнь Дьелафуа.
 - Расширение сосудов антрального отдела желудка.

32. Предоперационная подготовка при простом и токсическом зобе. Тиреотоксический криз. Особенности реанимации.

Триада тиреотоксикоза: зоб, экзофтальм, тахикардия.

Тиреотоксический криз – резкое нарастание клинических проявлений диффузного токсического зоба с прогрессивным нарушением органов и систем.

Клиника:

 - Психическое и двигательное беспокойство вплоть до острого психоза или, дезориентация, речь невнятная.

 - Высокая температура (до 40°С), удушье.

 - Боль в области сердца, тахикардия (до 150 уд/мин).

 - Кожа гиперемирована, профузный пот.
 - Боли в животе с тошнотой, рвотой, диареей, м.б. клиника «острого живота».

 - Опасное осложнение – развитие острой сердечной недостаточности с дистрофией миокарда (летальность до 50%).

Лечение:

 - Проводится в ОРИТ.
 - ГКС: 50-100 мг гидрокортизона в/в или в/м каждые 3-4 ч.

 - Тиреостатики: препарат выбора – пропилтиоурацил (400-800 мг/сут), мерказолил 40-60 мг/сут.

 - Бета-адреноблокаторы: анаприлин 1-2 мг в/в каждые 4-6 ч.

 - Дезинтоксикационная терапия и коррекция водно-электролитных нарушений (объем в/в инфузии 3-5 л в сутки).

 - Седативная терапия: фенобарбитал.

 - Коррекция сердечно-сосудистой недостаточности: сердечные гликозиды в малых дозах.
Предоперационная подготовка: за 2-3 нед до операции назначают р-р Люголя или р-р калия йодида (тормозят образование тиреоидных гормонов).

Антиагреганты:

 - Ацетилсалициловая кислота (аспирин) 50 мг в сутки 4-8 недель.

 - Тиклопидин (эффективный антиагрегант) по 250 мг 2 раза в сутки.

 - Клопидогрель 75-100 мг в сутки.

Варфарин – антикоагулянт непрямого действия: торможение синтеза витамина К. По 1-2 раза в сутки в дозе 2,5-10 мг под контро­лем коагулограммы.

Контроль антикоагулянтной терапии:

 - ↑ времени свертывания крови в 1,5-2,5 раза от исходного (норма по Ли-Уайту 5-10 мин.);

 - ↑ АЧТВ в 1,5-2,5 раза (норма 22,5-35,5 сек.);

 - протромбин 50;
 - ПТВ 11,3-8,5 сек.

Методы неспецифической профилактики:  

 - электростимуляция икроножных мышц;

 - ранняя двигательная актив­ность (ранняя «ходьба» в постели);

 - пневматическая компрессия (пневмомассаж) нижних конечностей;

 - бинтование нижних конеч­ностей эластическими бинтами до операции и сразу же после опе­рации (всем старше 50 лет).

Если до операции при ангиографии до операции обнаруживаются в системе нижней полой вены тромбы, особенно флотирующие:

 - произвести перевязку нижней полой вены (ниже впадения почечной вены);

 - вшивание кавафильтра в нижнюю полую вену (ниже впадения почечных вен);

 - произвести тромбоэктомию из вен.

При тромбозе глубоких вен голени, бедра в/в в течение 10-15 суток вводят смесь:

 - Реополиглюкин 400-800 мл.

 - Пенгоксифиллин (трентал) 10-15 мл.

 - Никотиновая кислота 4-6 мл.
 - Гепарин 5 000 ЕД.

 

УЗДГ.

5. Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС):
 - дуплексное (сканирование + УЗДГ);
 - триплексное (сканирование + УЗДГ + цветовое кодирование разнонаправленных потоков крови).

Лечение:

1. Консервативное:

 - бинтование эластичным бинтом или ношение эластичных чулок;
 - периодически придавать ногам возвышенное положение;

 - выполнять специ­альные упражнения для стопы и голени (сгибание и разгибание в голено­стопных и коленных суставах), чтобы активизировать мышечно-венозную помпу;
 - ограничить прием жидкости и соли, нормализо­вать массу тела;
 - венотоники: детралекс, троксевазин, эскузан;

 - препараты, улучшающие микро­циркуляцию: пентоксифиллин, аспирин.
2. Хирургическое:

Цель – устранение вено-венозных р