Дистрофические изменения в костях

К дистрофическим изменениям в кос­тях относятся мелкие участки рассасы­вания костей (остеолитические фокусы), мелкие полости (кисты), изменения нормального расположения костных ба­лок и деминерализация (деструктивные изменения и остеопороз). Они являются последствиями хронических перенагру­зок или многократных микротравм.

Дистрофические изменения чаще всего наблюдаются: в головках пястных костей у боксеров; в лучезапястном су­ставе — у гимнастов и штангистов; в локтевом суставе — у метателей и тен­нисистов; в плечевом суставе — у гим­настов и метателей; в голеностопном, коленном и тазобедренных суставах — у прыгунов, лыжников.

Дистрофические изменения могут наблюдаться и при хронических длительных перегрузках при занятиях другими видами спорта.

Чаще всего дистрофические измене­ния развиваются на фоне хронических микротравм, сопровождающихся под­ламыванием костных трабекул и мик­рокровоизлияниями в ткань на фоне хронических перегрузок или являются следствием перенесенных острых по­вреждений.

Проявляются дистрофические изме­нения в медленно прогрессирующих болях и нарастающих ограничениях дви­жений в пораженных суставах.

При выявлении дистрофических из­менений, не вызвавших спортивной нетрудоспособности, наряду с назначе­нием соответствующего лечения должен быть резко изменен тренировочный ре­жим, уменьшены нагрузки, особенно на пораженный сустав.

Из специальных мер профилактики наи­более существенны: предупреждение трав-матизации кисти при ударах в боксе, предотвращение перегрузок в лучезапя-стных суставах при занятиях спортивной гимнастикой и подниманием тяжестей.

 

Экзостозы

При хронически протекающих трав­матических периоститах активизируется костеобразовательная функция внутрен­него слоя надкостницы. В участках воспаления усиливается процесс напла­стования новых костных элементов на кортикальный слой кости. Иногда они принимают форму шипов — экзостозов. Такие экзостозы наблюдаются на таран­ной кости у футболистов, и тыле пяст­ных костей у фехтовальщиков и боксе­ров, на концах остистых отростков поясничных и шейных позвонков у гим­настов, прыгунов в воду, штангистов и борцов.

Экзостозы на таранной кости у фут­болистов затрудняют ношение бутс, так как при их шнуровании возникают боли. Экзостозы в области бугорка большеберцовой кости, развивающие­ся чаще всего у юных футболистов, в сочетании с явлениями периостита пе­ренапряжения иногда резко нарушают спортивную работоспособность. По имени первых авторов, обративших на них внимание, они называются болез­нью Осгуда—Шлаттера. Экзостозы на передней поверхности пяточной кости в местах прикрепления подошвенного апоневроза и коротких мышц подо­швы, развивающиеся на фоне периос-тозов и периоститов перенапряжения, получили название «пяточных шпор». Такие «шпоры» нередко нарушают опо-роспособность в связи с болями. Про­филактика экзостозов такая же, как при периоститах и периостозах перена­пряжения.

При наличии экзостозов на стопе особое значение приобретает ношение индивидуально шитой спортивной обу­ви с «разгрузкой» места расположения шипов.

 

Синдром Осгуда— Шлаттера

У детей повторяющиеся сгибания колена могут вызвать раздражение в точ­ке, где сухожилие коленной чашки при­крепляется к передней части большебер­цовой кости. Это состояние известно как «синдром Осгуда—Шлаттера», или «болезнь Осгуда—Шлаттера» (рис. 31).

Синдром возникает по двум причинам:

– во-первых, концы костей у детей все еще растут и полностью не затвердели. Мягкость на концах растущих костей создает предрасположенность к повреждениям от тканей, прикрепляющимся к этим областям и дергающим эту неокрепшую кость;

– во-вторых, во время ускоренного роста кости у детей растут быстрее, чем мышцы и сухожилия, что создает дополнительное напряжение в мышцах и сухожилиях и увеличивает тянущее усилие в точке прикрепления к кости.

Симптомы. Постепенное начало симптомов, которые начинаются со слабой боли, ощущаемой при встава- нии с постели по утрам, и постепенно усиливаются в течение двух недель.

Боль локализуется прямо над точкой, где сухожилие прикрепляется спереди к верхней части большеберцовой кости.

Болевой симптом не дает возможно­сти ребенку бегать с полной скоростью, и он ходит хромая.

Боль усиливается при приседании, подъеме по лестнице или склону.

Причина. Комбинация повторяющей­ся спортивной активности, напряжен­ности в мышечно-сухожильных элемен­тах, вызванной ускорением роста, и мягкости формирующейся кости, к ко­торой прикрепляется сухожилие.

Особому риску подвергаются спорт­смены в возрасте 8—14 лет, особенно активные, включающие много беговой нагрузки.

Ранее считалось, что риск возник­новения синдрома Осгуда—Шлаттера выше у мальчиков, чем у девочек, но после появления девочек в спортивных школах в настоящее время полагают, что синдром появляется с одинаковой вероятностью у обоих полов.

Впоследствие у 10% спортсменов с синдромом Осгуда—Шлаттера в сухожи­лии возможно формирования окостенения, которое может причинять боль в течение всей жизни.

При первых симптомах необходимо показать спортсмена врачу.

При уменьшении болевого синдро­ма возможно возобновление занятий общеразвивающего характера.

Для восстановления может потребо­ваться от двух-четырех недель до трех лет.

Болезнь Пеллегрини— Штида

Жалобы на боль при полном сгиба­нии и разгибании коленного сустава, при ходьбе по лестнице; боли усилива­ются в конце тренировки и вечером после нее.

В анамнезе больного иногда удается установить наличие в прошлом много­кратно повторяющихся травм коленно­го сустава, порой незначительных.

При осмотре часто наблюдается при­пухлость на медиальной поверхности су­става, на уровне медиального мыщелка бедра. Иногда здесь отмечается болез­ненность при пальпации. При подозре­нии на данное заболевание обязательна рентгенография в переднезадней проек­ции; диагноз устанавливают на основа­нии наличия на рентгенограмме тени в мягких тканях вблизи медиального мы­щелка бедра.

По мнению Stieda (1907), сущность заболевания заключается в отрыве тон­кой костной пластинки от медиального мыщелка.

Pellegrinni (1905), впервые описав­ший это заболевание, полагал, что за­болевание возникает в результате раз­вития патологической оссификации в мягких тканях данной области. После­дующее изучение этого вопроса други­ми авторами подтвердило правильность первоначального мнения Пеллегрини, причем большинство авторов полагают, что оссификации подвергаются соеди­нительнотканные элементы суставной капсулы, а отчасти и надкостница об­ласти медиального мыщелка.

 

16.8. Рассекающий остеохондрит (болезнь Кенига)

 

Причина. В основе заболевания ле­жит некроз суставного хряща медиально­го мыщелка бедра в результате эмболии артериальной ветви. Характерно неза­метное начало болезни с длительной первой фазой. В этом периоде заболе­вание трудно распознать.

На рентгенограмме находят в облас­ти медиального мыщелка поверхностно расположенный очаг просветления. Некротический участок находится в ко­стном ложе до тех пор, пока под воз­действием травмы, иногда легкой, или резкого движения в коленном суставе не нарушится связь секвестра с основ­ной костной тканью и секвестр стано­вится свободно перемещающимся по типу суставной «мыши». Этот момент условно можно считать переходом забо­левания из первой во вторую стадию. Теперь на рентгеновском снимке «ниша» уже пуста, а свободный секвестр мо­жет быть локализован в любом участке сустава (рис. 32).

 

Хондропатия надколенника

 

Причина. При занятиях спортом воз­можны повреждения хрящевой поверхно­сти надколенника. Травмы могут про­изойти при прямом ударе в область коленного сустава, а также при резких ротационных движениях голени в поло­жении сгибания.

В раннем периоде заболевания боли не сильные, они быстро проходят, лег­кий выпот в суставе держится недолго. Если в положении больного на спине при разогнутом коленном суставе и рас­слабленных мышцах отодвигать надко­ленник в сторону, можно услышать сла­бую крепитацию

В более позднем периоде заболева­ния могут быть сильные боли при дви­жениях в суставе; особенно характерно возникновение болей при разгибании в коленном суставе, в диапазоне угла в 140—150° в положении ноги «на весу».

 

16.10 Болезнь Гоффа (хронический липоартрит коленного сустава)

Причина. Заболевание характеризует­ся развитием хронического воспалитель­ного процесса асептического типа в жировой ткани коленного сустава, глав­ным образом суставной жировой подуш­ки и отчасти крыловидных связок. Бо­лезнь возникает после однократной или повторяющихся травм (удар по колен­ному суставу и падение на него).

Реагируя на травму, жировая ткань суставной жировой подушки и крыло­видных связок является тонким инди­катором состояния сустава, быстро подвергается отеку; при большем по­вреждении сустава происходит кровоизлияние. Обратное развитие процессов в жировой ткани идет медленно; часто развиваются необратимые процессы за­мещений больших или меньших участ­ков жировой ткани плотной, рубцовой тканью. При этом суставное жировое тело становится плотным, утрачивает упругость; в норме суставное тело при разгибании сустава уплощается.

Вне приступов блокады, вызванной ущемлением увеличенного и уплотнен­ного суставного жирового тела, спорт­смен, страдающий болезнью Гоффа, жалуется на чувство распирания в сус­таве, появление болей после усиленной тренировки вечером и на следующее утро. Отмечается припухлость на пере­дней поверхности области сустава по обе стороны от собственной связки надко­ленника. Полное разгибание коленно­го сустава болезненно.

Ущемление жирового тела сопровож­дается резкой болезненностью, но от­носительно быстро стихающей.

В более поздние стадии заболевания может наблюдаться умеренно выражен­ный выпот. В отличие от блокады, выз­ванной наличием суставных «мышей», локализация болей при блокаде сустава при болезни Гоффа всегда постоянна.

 

16.11. Разрастание суставной сумки в подколенной впадине (киста Бейкера)

Сравнительно редкое заболевание, проявляющееся в выпячивании задней части подколенной впадины. При час­том раздражении в сустав может излить­ся жидкость, которая, наполнив сли­зистую сумку, резко увеличивает ее размер, болезненность после физиче­ского напряжения (рис. 33).

Симптомы:

– чувство натянутости в подколен­ной впадине, распространяющееся вниз на икроножную мышцу;

– полное сгибание или разгибание ноги в колене затруднительно;

– суставная сумка выступает в подколенной впадине как тугой округлый желвак (особенно он заметен при выпрямлении ноги в колене). Часто этот желвак достигает значительных размеров — до размера теннисного мяча и даже больше. Очертание суставной сумки можно установить при рентгене с применением контрастного вещества.

 

Деформирующий артроз

 

Причина. При этом заболевании из­менения главным образом проявляются в том, что суставной (гиалиновый) хрящ постепенно утрачивает эластичность, а затем происходит разной степени гибель этого хряща.

«Старение» суставов имеет место в ряде случаев и не у старых людей. Согласно литературным данным, это за­болевание не только поражает спортсме­нов зрелого возраста и со значительным стажем, но и наблюдается у молодых спортсменов, у которых в прошлом было значительное повреждение данного сустава или ряд несильных повторных травм. Явления артроза обычно больше выражены в тех случаях, когда спорт­смен, получив травму, не лечился.

Для развития заболевания имеет зна­чение и общее состояние организма спортсмена, обмен веществ, состояние эндокринной системы.

В суставе начало развития процес­сов, последовательно ведущих к дефор­мирующему артрозу, характеризуется потерей эластичности суставного хряща, а затем частичной гибелью некоторых его участков. В обычных условиях нагруз­ка, которая падает на суставные повер­хности, равномерно распределяется по всей поверхности хряща. С началом раз­вития болезни нагрузка распределяется неравномерно. В результате происходит увеличение суставных поверхностей; в периферических, мало нагружаемых уча­стках хрящевой поверхности начинает разрастаться хрящ с последующим его обызвествлением. Таким образом, по­теря эластичности хряща частично ком­пенсируется костными разрастаниями; нагрузка падает на увеличенную поверх­ность. Так возникают краевые разрас­тания (костные «губы», рис. 34).

Кроме того, в костной ткани вслед­ствие ее пластичности и способности тонко реагировать на все изменения в организме в субхондральных участках развиваются процессы склероза, уплот­нения костного вещества.

Клиническая картина. Начало заболе­вания незаметное. Постепенно возни­кает чувство «неудобства» при движе­ниях в суставе; при нагрузке быстро наступают боли, которые заставляют часто менять положение конечности. После сна ощущается «скованность» в суставе, которая уменьшается после утренней гимнастики. С постепенным развитием процесса спортсмен начина­ет на тренировках испытывать значи­тельную боль в суставе.

Отмечается умеренная атрофия со­ответствующих мышечных групп. Пос­ле большой нагрузки возможно «появ­ление кратковременных выпотов» (при поражении голеностопного и коленно­го суставов).

При движениях в суставах слышится хруст; при пальпации можно обнаружить утолщение краев эпифизов. Точный ди­агноз устанавливают на основе анализа структурных рентгеновских снимков.

Наиболее часто встречаются следу­ющие локализации спортивных артро­зов (цит. по В.К. Добровольскому) (табл. 6).

Развитие артрозов в поясничном от­деле позвоночника может наблюдаться и у занимающихся другими видами спорта, особенно при злоупотреблениях в трени­ровках упражнениями со штангой.

Весьма важна профилактика дефор­мирующего артроза. Существенным является предупреждение повреждений при занятиях спортом, поскольку в молодом возрасте основной причиной развития деформирующего артроза од ного сустава является травма, однократ­ная или повторяющаяся. Деформирую­щий артроз в результате невниматель­ного отношения спортсмена к лечению после полученной травмы является од­ной из самых частых причин преждев­ременного ухода спортсмена со спортив­ной арены.

 

Таблица 6 Локализация спортивных артрозов

Локализация спортивного артроза	Вид спорта
Коленный сустав	Футбол, хоккей, прыжки, бег на различные дистанции
Голеностопный сустав	Прыжки в длину, художественная гимнастика, акробатика
Локтевой сустав	Теннис, фехтование, борьба, метание, гребля
Лучезапястный сустав	Спортивная гимнастика, штанга, акробатика
Суставы шейного отдела позвоночника	Борьба, акробатика
Суставы поясничного отдела позвоночника	Штанга, борьба, прыжки в воду и на лыжах, метание, легкоатлетические прыжки, «нижние» акробаты, велоспорт, скоростной бег на коньках.

 

Спондилезы

 

Хронические заболевания позвоноч­ника, при которых в различных соче­таниях наблюдаются изменения в меж­позвонковых дисках и в телах позвонков.

Развивающиеся при спондилезах де­генеративные процессы и изнашивание дисков резко снижают их рессорные свойства и повышают нагрузку на сус­тавные поверхности тел позвонков. В ответ следует усиленная продукция костной ткани в позвонках и перестрой­ка их структуры в порядке функциональ­ного приспособления. Это приводит к образованию костных шипов по краям суставных поверхностей позвонков и к утолщению кортикальных слоев и тра-бекул спонгиозы.

При движениях шипы постоянно травмируют прилегающие к ним мягкие ткани и вызывают боли и воспалитель­ные явления. Развитию шипов способ­ствуют также постоянные раздражения, вызываемые натяжением при спортив­ных движениях мощных продольных свя­зок, прикрепляющихся к позвонкам.

На фоне указанных изменений мо­гут происходить разрывы фиброзного кольца и формирование «грыж» пульпозного ядра диска. При выпячивании «грыжи» в спинномозговой канал она может давить на корешки или вещество спинного мозга и вызывать боли, сла­бость или рефлекторные болевые кон­трактуры мышц, ограничения движений в позвоночнике и другие проявления заболевания. «Грыжа» диска может «продавить» суставную поверхность по­звонка и, подломив часть балочек спон­гиозы, выпятиться в тело позвонка. При этом снижается прочность позвон­ка и происходит приспособление его структуры к измененным функциональ­ным требованиям.

Спондилез часто сочетается с спондилоартрозом. При выраженных явле­ниях спондилеза часто наблюдаются обострения в виде поясничных радикулитов и ишиасов. В конечном счете спортсмен лишается возможности зани­маться избранным видом спорта.

Развитие спондилеза в шейном от­деле позвоночника может наблюдаться при занятиях борьбой, акробатикой, спортивной гимнастикой; в поясничном отделе — при занятиях штангой, борь­бой, спортивной гимнастикой и акро­батикой, прыжками на лыжах и в воду, метанием молота, ездой на велосипеде, скоростным бегом на коньках (рис. 35).

Основа профилактики спондилезов — исключение перегрузок на тренировках и соревнованиях, тщательная шлифов­ка техники тех спортивных движений, несовершенное выполнение которых способствует развитию спондилезов.

Если спортсмен предъявляет жало­бы, говорящие о формировании спон­дилеза, и особенно если диагноз под­тверждает врач, необходимо снизить тренировочные и соревновательные на­грузки. При тренировках и соревнова­ниях необходимо проводить полноценные разминки. Обязательно постоянное применение теплого душа и спортивно­го массажа. В таких случаях продолже­ние тренировки сочетается с лечением. При выраженных явлениях спондилеза тренировочные и соревновательные на­грузки должны быть сниженными. При обострениях заболевания тренировки прекращаются до полной ликвидации болей. При возобновлении тренировок должна обеспечиваться постепенность увеличения нагрузок.