Пограничные состояния в спортивной медицине

 

Пограничное состояние — это состо­яние, которое в зависимости либо от степени выраженности морфологических или функциональных изменений, либо от индивидуального характера реакции организма на их наличие, либо от вне­шних условий, провоцирующих или не провоцирующих их проявление, может как приобретать, так и не приобретать основные признаки болезни, к кото­рым, как известно, относятся функци­ональные и морфологические наруше­ния, снижение приспособляемости и трудоспособности, а также плохое са­мочувствие.

В практике спортивной медицины первое место занимают синдромы, при которых вероятны (но необязательны) признаки и проявления, опасные в пла­не возможности возникновения их в момент выполнения физических нагру­зок в экстремальных условиях. К ним относятся:

– во-первых, проявления соединительнотканной дисплазии сердца — пролабирование клапанов сердца, ложные хорды и другие малые аномалии развития сердца; открытое овальное окно, небольшая аневризма межпредсердной перегородки и т.п.;

– во-вторых, синдромы преждевременного возбуждения желудочков, связанные с функционированием в сердце дополнительных проводящих путей (Вольфа—Паркинсона—Уайта, Клерка— Леви—Кристеско).

Второе место занимают состояния, клинические проявления которых прак­тически отсутствуют при обычном фун­кционировании организма или в обыч­ных условиях внешней среды, но резко усугубляются на фоне стрессовых (на­пряженная мышечная деятельность, барометрическая гипоксия и др.) вплоть до возникновения экстремальных ситуаций (примерами подобных состояний являются бронхиальная астма физичес­кого усилия и серповидно-клеточная анемия).

Третье место занимает патологичес­кая наследственная предрасположен­ность к определенным заболеваниям и патологическим состояниям.

 

Пролапс митрального клапана

Пролабирование митрального клапана является одним из наиболее частых про­явлений соединительнотканной диспла-зии сердца. Его частота, по данным вскрытий, составляет 1—8%, средняя частота в популяции — 2,5—5%.

У женщин она зависит от возраста (в 20—29 лет — 17%, в старческом возрас­те— 1,4%). У мужчин пролапс встреча­ется с одинаковой частотой (2—4%) в разных возратных группах. Чаще он на­блюдается у лиц, страдающих астенией.

Различают врожденный (первичный) и приобретенный (вторичный) пролапс митрального клапана и идиопатический синдром изолированного разрыва хорды. Врожденный пролапс митрального кла­пана может сочетаться с другими врож­денными пороками сердца и сосудов, иными заболеваниями, например болез­нью Марфана, или же выступать в ка­честве изолированного заболевания.

Причинами приобретенного пролап­са могут быть миокардит, перикардит, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, травмы грудной клетки, хи­рургические операции и т.п.

По выраженности пролабирования выделяют три степени:

I степень > 3 мм;

II степень > 6 мм;

III степень > 9 мм.

Клиническая картина пролапса мит­рального клапана может протекать бес­симптомно или сопровождаться опреде­ленными жалобами на головокружение, обмороки, чувство дискомфорта в груд­ной клетке, иногда колющие боли в области сердца, общую слабость, уча­щенное сердцебиение, одышку, чувство страха смерти.

Основным методом диагностики про­лапса митрального клапана является эхокардиография.

К возможным осложнениям при про­лапсе митрального клапана относятся:

1) инфекционный эндокардит;

2) различные нарушения ритма: пароксизмальные суправентрикулярные и желудочковые тахикардии, экстрасистолии высоких градаций (при наличии митральной регургитации частота возникновения желудочковых тахикардии и экстрасистолий в 2 раза выше);

3) тромбоэмболические осложнения;

4) внезапная смерть.

В литературе приведены случаи раз­вития инфаркта миокарда у молодых лю­дей с пролапсом митрального клапа­на при интактных коронарных сосудах. В подобных ситуациях ишемию миокар­да связывают с одним из трех факторов: сдавлением огибающей ветви левой ко­ронарной артерии пролабирующей створкой клапана или фиброзным коль­цом, спазмом коронарных артерий или микроэмболами с поверхности поражен­ных створок (В.И. Костин с соавт., 1991). Пример:

 

Больной Б., 18 лет, кандидат в мастера спорта по боксу, поступил в инфарктное от­деление ЦКБ 5 мая 1985 года. После трени­ровки 1 мая ощутил тяжесть в области серд­ца. К вечеру повысилась температура до субфебрильной, появились потливость и сла­бость. Участковый врач поставил диагноз: «ос­трое респираторное заболевание». Ночью 4 мая проснулся от давящих болей в нижней трети грудины; боли продолжались около 1 ч, прошли самостоятельно. На следующий день после записи ЭКГ больной отправлен в инфаркт­ное отделение с подозрением на острый ин­фаркт миокарда.

При поступлении состояние удовлетвори­тельное. Физически хорошо развит. Пульс 76 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного на­полнения. Сердце умеренно расширено влево, тоны ясные, чистые. АД — 120/80 мм рт. ст., на ЭКГ от 5 мая: в отведениях II, III, AVF, V₁,—V₆, D и А отмечается смещение вверх сегмента ST; широкий и глубокий Q в отведениях III, AVF, V₅—V₆, D и А. Заключение: признаки ост­рой стадии задненижнего и заднебазального инфаркта миокарда с переходом на боковую стенку. Течение заболевания; обычное, без ос­ложнений. ЭКГ при выписке 7 июня: сегмент ST в отведениях: II—III, AVF, V₅—V₆ D и А на изоэлектрической линии; глубокий Q в от­ведениях III, AVF, D. Через 4 мес. больной приступил к учебе. До настоящего времени находится под наблюдением кардиолога. При­ступов стенокардии и нарушений ритма нет. Хорошо переносит нагрузки, регулярно зани­мается физкультурой (плавание, гимнастика, ходьба). ЭКГ от 10 октября: остается патоло­гический Q в отведениях III и D; зубец Т по­ложительный. Заключение велоэргометрии: то­лерантность к физической нагрузке высокая — при достижении субмаксимальной ЧСС на­грузка составила 140 Вт. Признаков скрытой коронарной недостаточности нет. Эхокардиограмма: умеренно выраженный пролапс мит­рального клапана. От коронарографии боль­ной отказался (рис. 27).

 

Факторы риска внезапной смерти у лиц с пролапсом митрального клапана могут быть сгруппированы следующим образом:

1) сложные желудочковые аритмии (экстрасистолия высоких градаций по Лауну, пароксизмы желудочковой тахикардии);

2) митральная регургитация;

3) удлинение интервала Q — Т;

4) нарушение реполяризации в нижнебоковых отделах;

5) утолщение створок митрального клапана;

6) наличие в анамнезе синкопальных и пресинкопальных состояний, эпизодов учащенного сердцебиения.

Э кспертиза допуска к занятиям спортом по данным отечественных спе­циалистов.

Для решения вопроса о допуске к за­нятиям спортом лиц с пролапсом мит­рального клапана необходим индивиду­альный подход с учетом в каждом конкретном случае возраста, специфики вида спорта, спортивной квалификации и спортивного стажа. В отношении де­тей и подростков необходимо иметь в виду, что прогноз ухудшается при выяв­лении пролапса митрального клапана в детском возрасте. Особого внимания заслуживают дети высокого роста, зани­мающиеся такими видами спорта, как баскетбол, волейбол, прыжки в высоту. У них нередко отмечаются признаки дис-плазии соединительной ткани (астеничес­кое телосложение, плоская грудная клет­ка, деформации грудной клетки и др.). В этих случаях необходимо проведение медико-генетических консультаций для исключения наследственной патологии.

К занятиям спортом (при этом трав­моопасные виды полностью исключе­ны) могут быть допущены лица с асим­птотическим, нерезко выраженным (не выше I степени) первичным идиопати-ческим пролапсом митрального клапа­на при отсутствии патологических ре­акций на нагрузку.

Эти спортсмены требуют системати­ческого врачебного наблюдения с про­ведением 1—2 раза в год ЭхоКГ. Необ­ходим тщательный контроль за санацией у них ОХИ (хронический тонзиллит, кариес зубов и др.), а при проведении любых хирургических вмешательств — профилактическая антибактериальная терапия, учитывая вероятность разви­тия бактериального эндокардита (Ги-тель, 1990).