Двигательный контроль и сила

 

Одновременно с этим мы должны пронаблюдать способность новорожденного
сопротивляться силе притяжения. Слабая мышечная сила, проявляющаяся в неспособности
удерживания поднятыми таких частей тела, как руки, ноги, голова, указывает на дисфункцию
некоторых отделов двигательной системы. Т.е. это могут быть верхние двигательные
нейроны, передние роговые клетки, нижние двигательные нейроны /периферические нервы/
или мышцы-эффекторы. Также это может быть родовое повреждение мягких тканей или
костных структур.

Произвольные движения у новорожденного зависят от интактности функции всей
двигательной системы. Произвольное движение, например, перемещение руки к лицу,
исходит с одной стороны двигательного кортекса ГМ. Этот кортекс /кора/, как говорилось
раньше, в момент рождения еще не совсем развит, однако его достаточно, чтобы
инициировать движение руки к лицу. Из двигательной области коры ГМ сигнал должен
пройти через внутреннюю капсулу, затем в ствол мозга, где, в продолговатом мозгу,
импульсы переходят на другую сторону тела. Продолговатый мозг - самая нижняя часть ГМ,
которая соединяется со СМ. Ниже в СМ верхние двигательные нейроны заканчиваются
синапсами, соединенными с передними роговыми клетками. Передние роговые клетки,
получающие нервные импульсы, находятся на уровне СМ, где нервные волокна выходят из
СМ и проходят к периферии тела, к какой-нибудь мышце, которая управляет движением
перемещения руки к лицу. Нервные волокна, исходящие от передних роговых клеток,
называются нижними двигательными нейронами. В мышце нижний двигательный нейрон
образует нейромышечное соединение, являющееся синапсом между нервом и мышцей.
После пересечения нервным импульсом нейромышечного соединения мышца получает
приказ сокращаться /Рис.6-12/.

Рис. 6-12.Пути произвольных движений: двигательная область коры ГМ заказывает
движение. Заказ в виде электрических импульсов отправляется через верхний двигательный нейрон, проходит через внутреннюю капсулу и средний мозг, переходит в продолговатый мозг и опускается в СМ до уровня передней роговой клетки. Он синапсируется этой клеткой, которая является нижним двигательным нейроном. Затем импульс выходит из аксона нижнего двигательного нейрона и проходит через периферические нервы к нужной мышце, которая должна среагировать.

В этом нервном двигательном блоке имеются несколько осложняющих факторов. На
его функцию также влияет экстрапирамидальная система, которая не пересекается с
продолговатым мозгом и включает в себя базальные ядра /ганглии/, известные по болезни
Паркинсона. Экстрапирамидальная система совместно с мозжечком способствует
координации и сглаживанию произвольных и непроизвольных движений. Совместно они
осуществляют некоторый контроль за повторными движениями. Так что помните, что
резкость движений, которая может наблюдаться у новорожденных, объясняется отсутствием
зрелого и координированного влияния со стороны экстрапирамидальных путей и мозжечка.
Развитие этих частей ГМ может не завершиться к моменту рождения, но повышенная
резкость движений указывает на некоторое нарушение развития.

В общем, если есть нарушения со стороны верхнего двигательного нейрона в ГМ или
СМ, выше синапсов с передней роговой клеткой, то наблюдается дефицит произвольных
движений, но спинномозговые рефлексы остаются интактными. Эти рефлексы СМ
представляют собой непроизвольные движения. При нарушениях в передних роговых
клетках в СМ происходят фасцикуляции. Фасцикуляции это мелкие, локализованные
непроизвольные мышечные сокращения, происходящие спонтанно и ритмично под кожей.
Эти сокращения являются мышечной реакцией на спонтанные разряды нервных волокон,
связанных с отдельными нейромышечными соединительными блоками. Когда нижний
двигательный нейрон дисфункционален, то наблюдается потеря как произвольной, так и
непроизвольной мышечной деятельностью. Мышца отрезана от иннервации. И она начинает
автономно фибриллировать. В конце концов, денервированная мышца атрофируется,
сожмется и станет необратимо нефункиональной. Правда, есть некоторые исключения из
этого правила.

Помните, что контроль произвольных движений на одной стороне тела исходит из
области коры ГМ на другой стороне.

 

Тема 40

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ

РЕФЛЕКС МОРО

Рефлекс Моро это реакция испуга. Это очень часто выполняемый тест. Чтобы его
проделать, ребенка кладут на спину. Оператор подкладывает руки под грудную клетку и
плечи. Таким образом, верхняя часть торса, голова и шея приподнимается примерно на 30
градусов от горизонтальной поверхности. Затем ребенка внезапно опускают на матрас.
Ребенка можно положить также на живот, поднять на два фута и затем внезапно отпустить.
Ожидается реакция выпрямления локтей и пальцев, и первоначально направленные в
сторону от срединной линии тела руки направляются кнаружи. Затем руки быстро
направляются вовнутрь, к срединной линии тела, локти сгибаются, пальцы сжимаются в
кулачки. На нижних конечностях колени сгибаются, а бедра подгибаются к туловищу. Как
правило, ребенок начинает кричать.

В норме рефлекс Моро исчезает в течение первых 4 месяцев. Если он имеется после
4-го месяца, то это свидетельствует о неврологических нарушениях Если он имеется после
6-го месяца, то наличие неврологических нарушений несомненно.

Если у ребенка нет рефлекса Моро и нет рефлекса Perez'a, который будет описан
ниже, то однозначно имеются нарушения со стороны мозжечка, СМ в шейном отделе или
это тяжелая генерализованная миопатия. Асимметрическая реакция в конечностях указывает
на повреждение ГМ на одной стороне. Это называется гемипарезом. Отсутствие реакции в
обеих нижних конечностях, называющееся парапарезом, указывает на нарушения со стороны
СМ или на врожденный вывих бедра. Если одна рука не реагирует, то может иметься
перелом ключицы или плечевой кости или же повреждение плечевого сплетения,
иннервирующего руку. Нарушения в краниосакральной системе в нижней части шеи или в
верхнем грудном отделе также вызывает асимметрию реакции.

РЕФЛЕКС PEREZA

Отсутствие рефлекса Переца наравне с рефлексом Моро указывает на серьезные
нарушения. Он проверяется следующим образом: новорожденного держат висящим лицом
вниз над рукой оператора. Начиная с крестца, оператор б. пальцем проводит по
позвоночнику, оказывая по ходу сильное давление на каждый остистый отросток.
Положительной реакцией будет наклон кзади головы и позвоночника, подгибание колен к
груди, плач и опорожнение мочевого пузыря.

Рефлексы Переца и Моро являются суммированными реакциями, указывающими на
нормальное развитие и контроль субкортикальной системы ГМ. Кора ГМ, по мере ее
развития, заглушит эти рефлексы через 3-4 месяца. Если рефлексы имеются через 4 месяца,
то это указывает на какие-то нарушения развития коры. Если эти рефлексы имеются через 6
месяцев, то эти нарушения очевидны.

 

РЕФЛЕКС ROOTING

Это известный рефлекс. Чтобы его вызвать, достаточно просто прикоснуться пальцем
к щеке новорожденного. Нормальной реакцией будет поворот головы в сторону
прикосновения, и при этом ребенок открывает рот, как бы желая укусить палец. Отсутствие
этого рефлекса означает пониженный уровень готовности к опасности. Такое состояние
часто наблюдается при серьезных генерализованных нарушениях ЦНС или при нарушениях
со стороны продолговатого мозга. Нарушения продолговатого мозга часто называется
«бульбарной болезнью». В некоторых случаях рефлекс rooting подавляется седативными
препаратами, которые вводились матери во время родов. Он может быть также подавлен
недавним кормлением, которое вызывает повышенный приток крови к органам
пищеварения и, соответственно, уменьшением притока крови к ГМ.

Варианты или продолжения рефлекса rooting предполагают прикосновение к верхней
губе, что вызывает отклонение головы кзади, и прикосновение к нижней губе, вызывающее
опускание нижней челюсти. Рефлекс rooting в разных его проявлениях исчезает в возрасте 3-
4 месяцев, когда высшие мозговые центры завершают свое развитие.

ТЕТАНИЯ

При осмотре лица хорошо протестировать симптом Chvostek'a. Это делается с
помощью простого хлопка по лицу чуть выше скуловой кости /дуги/, на пол дюйма или на
дюйм от уха. Нормальной реакцией будет одно или два коротких сокращения.
Продолжительные сокращения свидетельствуют о дефиците кальция или тетании иного
происхождения, как например, дефицит витамина Д, кислотно-щелочной дисбаланс или
недостаток паратиреоидного гормона

РЕФЛЕКСЫ КИСТИ

Кисть также может дать полезную информацию и состоянии развития НС. Если
отсутствуют параличи Эрба, Клюмпке или смешанные параличи, то хватательный рефлекс
ладони и рефлексы пальцев засвидетельствуют нормальное состояние ЦНС.

ХВАТАТЕЛЬНЫЙ РЕФЛЕКС ЛАДОНИ

Хватательный рефлекс ладони вызывается путем простого нажатия пальцем на ладош
новорожденного. Пальцы ребенка должны согнуться как бы в попытке схватить предмет,
сунутый в ладонь. В данном случае предмет - ваш палец. Проверьте обе стороны на
симметрию и силу реакции. Двусторонняя слабость указывает на дисфункцию ЦНС. Сила
реакции может быть усилена, если заставить ребенка сосать. Асимметрия реакции или силы
может быть следствием тех же самых более локализованных нарушений, как параличи Эрба,
Клюмпке и смешанного. Наличие хватательного рефлекса ладони через 4 месяца после
рождения указывает на церебральную дисфункцию.

РЕФЛЕКС ПАЛЬЦЕВ

Он вызывается посредством легких ударов по локтевой стороне кисти и мизинцу.
Нормальной реакцией будет разгибание или отведение большого и других пальцев.
Отсутствие или асимметрия реакции означает то же самое, что и в случае хватательного
рефлекса кисти.

РЕФЛЕКСЫ СТОПЫ

Аналогичные проверки рефлексов выполняются также на стопе. Подошвенно-
хватательный рефлекс вызывается путем надавливания на подъем свода стопы. Нормальной
реакцией будет сгибание в пальцах стопы вокруг места надавливания.

Давление на пятку вызывает плантарное сгибание большого пальца. Его разгибание
как правило указывает на нарушения в СМ.

Усиление ладонных и подошвенных рефлексов у новорожденного свидетельствует о
некоторой дисфункции ЦНС. Частая ее причина - гипоксия во время рождения. Нехватка
кислорода, поступающего в ГМ и СМ, если она продолжается долго, может вызвать
устойчивое поражение ЦНС. Иногда такое «перманентное» поражение обратимо.

ТЕСТ PLACING RESPONSE

Другим хорошим скрининговым тестом на функцию ЦНС является "placing response".
Этот тест не вполне надежный в первые 3-4 дня после рождения, но через несколько дней
его стоит делать и повторять, если у вас есть подозрения на какие-либо нарушения. Ребенка
держат в вертикальном положении и затем делают так, чтобы верхняя поверхность (dorsum)
одной стопы прикоснулась к предмету, например, к поверхности стола для обследования.
При прикосновении должно произойти сгибание в т/б и коленном суставах, после чего стопу
ставят на поверхность стола. Нормальная реакция указывает на хорошую функцию
периферических нервов ноги и стопы, а также на интактность функции СМ и нижних
мозговых центров. Отсутствие реакции означает, что надо заняться поиском тех или иных
нарушений.

РЕФЛЕКСЫ СПИННОГО МОЗГА

Теперь рассмотрим более специфические тесты, дающие информацию о функции СМ.

Прежде всего, не забывайте, что интактность функции мочевого пузыря и наличие
анального рефлекса являются хорошими показателями того, что СМ справляется со своей
работой. Функция мочевого пузыря проявляется в силе струи мочи. При плохой функции
получается капание. Анальный рефлекс это сжимание сфинктера при легком царапании
остриём в области ануса.

Когда вы держите ребенка за подмышки вертикально, голова должна располагаться
по срединной линии, а нижние конечности согнуты в бёдрах и коленях Если подобное не
наблюдается, то необходимо дальнейшее обследование СМ. При удерживании ребенка в

таком положении спастическая параплегия проявляется в Х-образном положении нижних
конечностей /положение ножниц/.

РЕФЛЕКС GALANT ^, A

Он является хорошим показателем функции СМ. Ребенка кладут горизонтально лицом
вниз. Оператор большим или другими пальцами надавливает на одну сторону в средней
части спины /грудопоясничной/ на расстоянии полутора дюйма от вертикальной срединной
линии. Плечи и таз должны отклониться в сторону нажимания, образовав С-образный изгиб
в торсе. Повторите это на противоположной стороне позвоночника, плечи и таз должны
будут отклониться в другую сторону. Можно получить аналогичную реакцию, если просто
вести пальцем по паравертебральной области от ягодиц до основания шеи, стимулируя тем
самым паравертебральные мышцы на одной и другой сторонах. Если нет реакции на
надавливание или тактильную стимуляцию, то это может указывать на полное поперечное
поражение СМ. Если реакция асимметричная, то надо искать возможный сенсорный или
двигательный дефицит СМ. При повреждении СМ функция черепных нервов не нарушена.

 

Тема 41