Положение тела новорожденного

После «контакта» новорожденный должен оставаться в положении лёжа на спине.
Это важно, т.к. постуральные отклонения, нарушения и асимметрии представляют собой
значительный источник информации, связанный с внутриутробным развитием нервной и
мышечноскелетной систем. Положение тела также указывает на разные родовые
повреждения.

Нормальное положение новорожденного согнутое. При этом верхние части рук в
бедра отведены в плечевых и т/б суставах. Сгибание в локтевых, лучезапястных, коленных и
голеностопных суставах. Согнуты также пальцы рук, а большой палец располагается на
ладони. Такое согнутое положение сохраняется в положении лежа на спине. Через несколько
недель жизни конечности начинают разгибаться, согнутые к ладони большие пальцы
выходят из этого положения.

Отклонение от нормального согнутого положения может указывать на гипотонус
вследствие ряда причин: избыточный прием матерью во время родов седативных
препаратов, гипоксия, гипогликемия, дисфункция СМ, неонатальная myasthenia gravis,
миотоническая дистрофия и/или синдром Дауна и пр. Нарушения со стороны СМ могут
выглядеть как гипотонус вследствие иных причин, но его дисфункция обычно
сопровождается отсутствием функции мочевого пузыря. Его дисфункция не отмечается в
иных ситуациях, связанных с гипотонусом.

После оценки положения тела новорожденного ребенок должен оставаться
полностью раздетым, чтобы определить наличие асимметрий тела. Наблюдаемые
асимметрии могут быть следствием родовой травмы с переломами. Наиболее часты
переломы ключицы и верхней части рук, реже нижних конечностей. Следует также отметить
отсутствие симметрии таза и бёдер. Их наличие может указывать на врожденный вывих
бедра. Эта патология быстро устанавливается или исключается при пальпации бедер,
определении движений головки бедра в вертлужной впадине.

ЦВЕТ КОЖИ

Другим важным фактором, который следует отметить при осмотре новорожденного,
является цвет кожи. Желтоватая кожа указывает на желтуху новорожденных. Менее
серьезный тип желтухи, называющийся "физиологической", обычно не проявляется до 2-го
или 3-го дня после рождения. Как правило, к 20-му дню он проходит сам собой. Для лечения

такой желтухи используют синий свет. До сих пор неизвестно, почему синий свет так
воздействует, но это в большинстве случаев происходит. Этот тип желтухи объясняется
чрезмерным и, видимо, нормальным распадом красных кровяных клеток. Печень выделяет
их продукты распада. Чрезмерное разрушение эритроцитов может быть результатом родовой травмы, которая способствует образованию большего количества продуктов полураспада. С другой стороны, печень, еще не функционирующая в нормальном режиме новорожденного, может быть не способной справиться даже с обычным метаболизмом красных кровяных клеток.

Более серьезны причины неонатальной желтухи это erythroblastosis fetalis,
являющийся научным обозначением резусной несовместимости между матерью и плодом.
Это значит, что материнские антитела отрицательного резуса проникли через плацентарный
барьер в плод. Эти материнские антитела атаковали и разрушили большое количество резус-
положительных кровяных клеток плода.

Другая причина желтухи - серьезная инфекция, дефект развития желчного пути и пр.
врожденные аномалии. Желтуха означает повышение содержания в крови билирубина.
Очень высокое содержание называется ядерной желтухой. Высокое содержание билирубина
может вызывать конвульсии, спастичность и поражение ГМ.

Иногда жизнеспасительным являются переливания крови, Синюшность кожи, губ и ногтевых ложе называется цианозом. Цианоз свидетельствует о том, что по какой-то причине кровь не получает достаточное количество кислорода или что сердце неэффективно качает кровь /цианоз/.

Как желтуха, так и цианоз требуют определения причин и назначения адекватного
лечения, чтобы предотвратить поражение ГМ или даже смерть.

 

ОТЕК

Другим признаком, хорошо определяемым в этот момент, является отек. Отек это
избыток накопившейся под кожей жидкости. Отек может быть следствием дисфункции
сердца, почек, низкого содержания белков в крови, эндокринных нарушений и дисбаланса
минералов. Существуют и другие, более редкие причины отека. Они должны быть
установлены.

 

ПЕРВЫЕ ДВИЖЕНИЯ

Необходимо понаблюдать параллельные движения грудной клетки и брюшины,
связанные с дыханием. Стенка грудной клетки может двигаться от сердцебиения. Движения
брюшной полости отражают работу мышцы диафрагмы. Диафрагма увеличивает грудную
клетку посредством увеличения ее вертикального размера. Движения реберной клетки
представляют собой передне-задние и боковые изменения размеров. Движения диафрагмы и
реберной клетки должны быть заметными.

В этот период легко определяется общая готовность и реакция на стимулы, а также
спонтанные движения. Также в этот период легко определить силу аспирационного рефлекса и многие другие рефлексы, которые будут рассмотрены более подробно.

Тема 34

ГОЛОВА, ЧЕРЕП И КРАНИОСКРАЛЬНАЯ СИСТЕМА /КСС/

После общего осмотра новорожденного, как правило, в течение первых 72 часов,
необходимо повести более глубокое обследование. Это обследование головы /и особенно
черепа/, КСС и более конкретное определение нарушений со стороны ГМ. Действительно,
КСС еще не заняла своего заслуженного места в традиционной медицине. Однако
необходимость оценки состояния КСС у новорожденных и детей становится всё более
очевидной.

В фетальном периоде ГМ первоначально покрыт ранее описанными тремя слоями
мозговой оболочки. Эти три оболочки изнутри кнаружи следующие: 1/ pia mater,
непосредственно покрывающая ГМ. Она следует за тканью ГМ по всему его рельефу; 2/
Средний слой, арахноидальная мембрана /паутинная оболочка/ действительно напоминает
паутину паука из-за своих тончайших волокон, соединяющихся с pia mater. Арахноидальная
мембрана не заходит во все углубления и борозды ГМ. Субарахноидальное пространство
между этими мембранами заполнено ЦСЖ; 3/ Самый наружный слой, dura mater, на самом
деле двуслойный. Но эти два слоя тесно соединены друг с другом волокнами. Самый
наружный из этих двух слоев dura mater в дальнейшем удваивается и становится
выстилающим изнутри кости черепа. Однако в фетальном периоде мембрана dura mater
кальцифицируется особым образом. Из кальцификации слоя dura mater образуются кости
черепа. Это доступная для нас часть черепа, которую мы можем чувствовать через скальп.
Кости основания черепа образуются скорее из хряща, а не из мембраны dura mater.

Такое "затвердение" мембраны dura mater начинается в течение 4-го месяца
внутриутробного развития. Следует также помнить, что dura mater не прилегает плотно к
арахноидальному мембранному слою. Есть субдуральное пространство, допускающее
некоторую независимую подвижность между ними. Это пространство заполнено жидкостью,
очень сходную по составу и констистенции с ЦСЖ. Однако до сих пор она не признается
таковой. Возможно, что в будущем решение на этот счет будет принято.

К моменту родов кости черепа хорошо развиты. Однако внутренние поверхности
между костями еще не сформировались окончательно. Эти внутренние поверхности станут
швами. Образование швов будет нарушено, если имеет место наезжание краёв. Последнее
способствует прохождению через родовой канал без особого повреждений для матери и
ребенка.

ГОЛОВ А И ЧЕРЕП

Теперь посмотрим, что происходит с головой новорожденного в первые 1-2 дня
после рождения. Прежде всего, в первые часы форма головы должна быть почти
симметричной. Наезжание костных краёв, отмечающееся дольше 24 часов, может быть
устранено с помощью краниосакральной терапии. Чем раньше применено это лечение, тем
лучше для ребенка.

В голове новорожденного имеются два мягких места. Одно около лба, чуть позади
лобной кости. Другое на два дюйма кзади. Оба места расположены по передне-задней
срединной линии черепа. Эти мягкие места называются родничками. Спереди это передний

родничок, сзади задний. Передний родничок имеет максимально один-полтора дюйма в
диаметре. Обычно он закрывается через год-полтора после рождения. Задний родничок
величиной с кончик пальца и закрывается через 6-8 недель после рождения. Роднички -
ключевые зоны, создающие пластичность головы плода во время прохождения "слишком
большой головы" через "слишком узкий родовой канал" /Рис. 3-40/.

Большинство родителей ужасно пугаются, когда нащупывают мягкие точки -
роднички. Охватывает жуть при мысли о том, что при нажимании пальцем мозг ребенка
отделяется лишь кожей, оболочками, небольшим количеством соединительной ткани и
жидкостью.

При первоначальном обследовании нам нужно проверить роднички и швы.
Выпячивание родничков однозначно указывает на повышенное внутричерепное давление.
Если такое выпячивание сопровождается рвотой, то необходимо оценить шансы выживания
ребенка без принятия целенаправленных и решительных мер. Причины повышенного
внутричерепного давления это опухоли, внутричерепные кровотечения, гидроцефалия, рахит и даже неонатальный сифилис. Признак того, что повышенное внутричерепное давление имелось в течение какого-то времени во внутриутробном периоде, это пальпируемое и видное расширение вен скальпа. Если оно останется незамеченным, то может вызвать задержку закрытия родничков. Другая причина позднего закрытия родничков, кроме давления, является ахондроплазия при карликовости. В данном случае имеет место нарушение развития черепной кости.

Швы черепа новорожденного должны быть неразвитыми. Т.е. края кости должны
двигаться независимо друг от друга. Преждевременное закрытие черепных швов называется черепным синостозом. Такое преждевременное закрытие не позволяет черепу расти в соответствии с потребностями увеличивающегося ГМ.

Если роднички чрезмерно мягкие и легко вдавливаются, то это свидетельствует о том, что внутричерепное слишком низкое. Это происходит чаще всего в случаях дегидратации разного происхождения. Это может быть материнская дегидратация и болезни до родов, рвота новорожденного, неспособность к усвоению жидкостей и т.д. Когда роднички вдавленные, то костные концы более плотно притерты, и имеется большая вероятность того, что накладка костных краёв останется.

Если роднички закрываются преждевременно, то это может указывать на
микроцефалию, оксицефалию или скафоцефалию /Рис. 6-1/. Все эти три патологии
сопровождаются дефицитом функции ГМ. При микроцефалии размер головы ненормально
малый. При оксицефалии верх черепа заострён вследствие преждевременного закрытия
коронарного и лямбдовидного швов. Скафоцефалия это неправильная длина и узость черепа в результате преждевременного закрытия сагиттального шва.

 

Рис. 6-1. Формы головы при преждевременном закрытии швов: заостренная голова /а/
является результатом преждевременного закрытия коронарного и лямбдовидного швов.

Это называется оксицефалией. На рис. б показана скафоцефалия, развившаяся вследствие
преждевременного закрытия сагиттального шва.

При общей оценке состояния головы, кроме определения симметрии, родничков и
швов, нам нужно найти отклонения в костной плотности, особенно в лобной и теменной
областях Лобная область - от брови до переднего родничка. Теменные кости соединяются по передне-задней срединной линии черепа между двумя родничками и идут книзу по бокам черепа к их шовному соединению с височными костями. Эти височко-теменные соединения

 

находятся чуть выше ушей с обеих сторон. При обследовании черепного свода пальцами
можно выявить краниотабес. При этой патологии кости мягкие и деминерализованные. Она
может указывать на наличие рахита, дефицита витамина Д и/или неонатального сифилиса.

Имеются и другие, не такие серьезные нарушения, приводящие к образованию
размягченных участков в черепной кости новорожденного. Это цефалогемагома /Рис. 6-2/.
Она возникает в результате травмы головы во время родов. Травма вызывает кровотечение
чуть ниже наружной поверхности кости / в периосте/. Такое кровотечение отделяет наружый
слой кости от остальной части. Поскольку разделение вызвано жидкостью, то поверхность
кости, которую вы обследуете пальцами, кажется мягкой. Через несколько дней наружная
часть цефалогематомы затвердевает в результате кальцификации. Если такое происходит, то
это может быть ошибочно принято за вдавленный перелом черепной кости. Однако когда
ребенок кричит и плачет, то повышенное внутричерепное давление не передается
цефалогематоме. Поэтому изменения не пальпируются, как это происходит при таких
патологиях, как вдавленный перелом черепа или образование дефекта с протрузией мозговой
оболочки и, возможно, части ГМ через него. Существует также патология, называющаяся
лакунарной костной деформацией, при которой клетки, формирующие кость /остеобласты/,
превращаются или оказываются в меньшинстве по отношению к клеткам, абсорбирующим
кость /остеокласты/, и кость начинает исчезать. В результате получается костный дефект.

Рис. 6-2.Цефалогематома: заметьте, что кровь скапливается под наружной
поверхностью черепной кости, вызывая деформацию этого слоя /периоста/.

Другие патологии, которые можно обнаружить при обследовании головы
новорожденного, это припухлость скальпа вследствие кровотечения, возникшего, как
правило, в результате родовой травмы. Мы также должны заметить кожные узелки,
патологические соединения артерий и вен в виде таких участков припухлости, caput
succedaneum, являющееся просто припухлостью скальпа, образовавшейся при преодолении
головой сопротивления родового канала. Расширенные или выступающие вены скальпа
могут указывать на рахит, неонаталъный сифилис и/или внутреннюю гидроцефалию.

Необходимо сделать замер головы новорожденного в месте наибольшего диамера. В
норме он составляет 34-36 см. Увеличение головы возможно при гидроцефалии с
увеличением объема ГМ или без такового и при мегацефалии, при которой ГМ значительно
увеличен. Маленькая голова бывает при микроцефалии, некоторых генетических дефектах и
при различных врожденных инфекциях.

Для прослушивания шумов в голове новорожденного используется стетоскоп. Как
правило, такие шумы незначительные, но они должны наводить на мысль о повышенном
внутричерепном давлении и/или патологических соединениях между артериальной и
венозной системами в голове.