Wacha H., Hau T., Dittmer R. et al. Risk factors associated with intra-abdominal infections: a prospective multicenter study. Langenbeck's Arch Surg1999 ;384: 24.

144.Basnet R.B., Sharma V.K. Evaluation of predictive power of Mannheim Peritonitis Index. PMJN 2010; 10 № 2:10-13.

145. Yamamoto T., Kita R., Masui H, Kinoshita H. Prediction of mortality in patients with colorectal perforation based on routinely available parameters: a retrospective study. World Journal of Emergency Surgery 2015; 10:24.

146.Dani T., Ramachandra L., Nair R., Sharma D. Evaluation of prognosis in

рatients with perforation peritonitis using Mannheim’speritonitis index. International Journal of Scientific and Research Publications 2015; 5(5):126-131.

147.Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. П. - 832 с. - (Серия «Национальные руководства»).

 

 

ПриложениеА1.

Состав рабочей группы

Григорьев Е.Г. Член-корреспондент РАН. Д.м.н., профессор, Вице-президент Российского общества хирургов

Кривцов Г.А. к.м.н., член Российского общества хирургов

Плоткин Л.Л. д.м.н., профессор, член Российского общества хирургов

Прибыткова О.В. к.м.н., член Российского общества хирургов

Совцов С.А. д.м.н., профессор, член Российского общества хирургов

 

Конфликт интересов – отсутствует

 

Приложение А2.

Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-хирурги

 

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств

Уровень	Исследование методов диагностики	Исследование методов лечения
1а	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня	Систематический обзор гомогенных РКИ
1b	Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом	Отдельное РКИ (с узким ДИ)
1с	Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз	Исследование «Все или ничего»
2а	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня	Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований
2b	Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом	Отдельное когортное исследование (включая РКИнизкого качества; т.е. с<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2с	Нет	Исследование «исходов»; экологические исследования
3а	Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше	Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»
3b	Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых	Отдельное исследование «случай – контроль»
4	Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом	Серия случаев (и  когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)
5	Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»	Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

 

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций

A	Согласующиеся между собой исследования 1 уровня
B	Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня
C	Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3
D	Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня

 

Порядок обновления клинических рекомендаций – каждые 3 года

 

Приложения А 3.

Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» УТВЕРЖДЕН приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «15» ноября 2012 г. № 922н
2. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с перитонитом (при оказании специализированной помощи)" Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 октября 2007 г. N 669
   
   
3. Критерии ненадлежащего качества оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Хирургия»

Приложение 1. Приказ Минздрава России от 07.07.2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Приложение 2. Приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (в ред. приказов ФФОМС от 16.08.2011 N 144, от 21.07.2015 N 130).

Приложение 3. Письмо Федерального фонда ОМС от 30.12.14 № 6545/30-5 «О целевых экспертизах качества медицинской помощи».

Приложение 4. Средняя длительность пребывания 1-ого больного в стационаре.

Приложение 5. Примерный порядок оценки обоснованности госпитализации (Извлечение из Сборника информационных материалов по вопросам совершенствования организации защиты прав застрахованных, М.: ФФОМС, 2015).

Приложение Б.

Алгоритмы ведения пациента

1. Алгоритм классификации интраабдоминальных инфекций.

 

Интраабдоминальнаяинфекция

Внутрибольничная инфекция

Внебольничная инфекция

Послеопе-рационная

Не послеоперационная

Не осложненная

Осложненная

Локализованная ≥1 абсцесса

Диффузная (перитонит)

Первичный перитонит

Вторичный перитонит

Третичный перитонит

 

 

Абдоминальная гипертензия /АСС

Тяжелый острый панкреатит

Неотложная лапаротомия

Абдоминальный сепсис

Алгоритм стратегии лечения перитонита методом«Открытый живот»

Стадия 1

Стадия 2

Стадия 3

Стадия 4

Открытый живот

Лечение в ОРИТ

Лечение методом открытый живот

1.Мешок Боготы/ вакуумная повязка   2.Вакуумная система, АВ Thera * 3.Повязка Виттманна 4.Комбинация

Закрытие ОА(«золотой стандарт» –в течение 8 дней)  1.Прямое фасциальное закрытие c помощью биологическихсинтетических сеток, установленных в ретро мышечной позиции 2.Биологическаясинтическая сетка как мост в лечении

Планируемое формирование вентральной грыжи Реконструкция брюшной стенки через 8-12 месяцев

Первичное закрытие

*АВ Thera – открытая система для лечения отрицательным давлением

 

Приложение В. Информация для пациента

После операции в течение 1-2 месяцев пациент должен придерживаться относительно простых и выполнимых ограничений. В выполнении они достаточно просты тем более, если учесть, что их игнорирование чревато достаточно неприятными и нежелательными последствиями.

Диета

После операции по поводу перитонита еда в домашних условиях должна быть перетертой, кашеобразной. Разрешаются молоко и молочные кисели, жидкие каши (лучше на воде), куриный и овощной бульон, овощные пюре. Диетическое питание прописываются пациенту в первые 2-3 месяца после операции. Рацион питания влияет на состав микрофлоры кишечника и на активность его функций. Необходимо следовать таким принципам:

· дробное и частое питание, противопоказано одномоментное употребление крупных порций еды;

· пища не должна быть горячей или холодной, а лишь немного подогретой;

· полноценное питание, обеспечивающее организм всем спектром питательных веществ, витаминов и минералов, поскольку в восстановительном периоде требуется стимуляция и укрепление иммунитета;

· исключение продуктов, способствующих брожению и газообразованию в пищеварительном тракте; рацион питания не должен содержать бобовых, тяжелых животных жиров, любых сортов капусты, копченостей, маринадов и солений, не рекомендуется употребление алкогольных и газированных напитков.

В первые две недели из рациона исключаются:

· копченые, соленые, жирные, жареные и острые блюда;

· колбасы;

· специи, майонез, кетчуп;

· хлебобулочные изделия;

· алкоголь (вплоть до полного восстановления).

Пациенту настоятельно рекомендуется следить за своим весом. Поскольку физическая активность в послеоперационный период существенно минимизируется, легко набрать лишний вес, что крайне нежелательно. Для восстановления нормальной микрофлоры организму полезны молочные и кисломолочные продукты, обильный питьевой режим. Мясо и рыба в первые недели после операции употребляться не должны, однако допустимы бульоны и перетерты мясные/рыбные фарши пюре. Лучше отказаться от хлеба и хлебобулочных изделий, отличной их альтернативой могут быть хлебцы, где есть минимум клетчатки и углеводов. Благоприятно организмом воспринимаются овощи (морковь, свекла), бананы, от цитрусовых фруктов лучше отказаться. В тоже время для иммунизации организму необходим витамин С, который можно черпать из других продуктов питания или потреблять в таблетированном виде, равно как и другие витамины и витаминно-минеральные комплексы. Окончание диеты не должно быть резким. Рекомендуется постепенно расширять рацион. Ни в коем случае не стоит резко срываться на ранее исключенные из рациона продукты. В целом послеоперационная диета не строга, а потому полезно будет следовать уже привычным за несколько месяцев правилам и в последующем. Это пойдет лишь на пользу организму.

Физическая активность после операции по поводу перитонита

В последующие 6 недель происходит сращение мышц, на фоне чего остается риск образования спаек и грыж. Категорически запрещается поднимание тяжестей и активные физические нагрузки. В то же время отмечается, что ежедневная ходьба небыстрым шагом по 2-3 километра в послеобеденное время способствует предотвращению спаек. Прописывается лечебная гимнастика. Примечательно, что наилучшее восстановление мышечной ткани происходит у тех лиц, кто ранее вел активный образ жизни и поддерживал свое тело в тонусе. Спустя несколько месяцев можно возвращаться к умеренным нагрузкам, постепенно дополняя лечебную гимнастику общими упражнениями.

· совершать пешие прогулки на небольшие расстояния;

· после формирования послеоперационного рубца – посещать бассейн и выполнять несложные физические упражнения;

· тем, кто ведет активный образ жизни, а так же пациентам с лишним весом – носить специальный бандаж;

· заниматься сексом не раньше, чем через 12-14 дней после операции.

Приложения Г 1

Система Маршала для прогнозирования ПОН[3]

Система органов	0	1	2	3	4
Дыхатель-ная (РОа 2 / FiO 2)	> 400	300-400	200-300	100-200	<100
Почечная (креатинин мг / дл)	<1.4	1,4-1,8	1.8-3.6	3,6-5	> 5
Сердечно-сосудистая систоличе-ское давление (мм рт.ст.)	> 90	<90 реагирует на введение жидкости	<90 не реагирует на введение жидкости	<90 рН <7,3	<90 рН <7,2

 

Недостаточность органа возникает при 2 и более баллов

 

 

Приложение Г 2

Классификация осложнений дивертикулярной болезни по Хинчи[52]

 

I стадия	Периколический абсцесс или инфильтрат
II стадия	Тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцесс
III стадия	Генерализованный гнойный перитонит
IV стадия	Генерализованный каловый перитонит

 

 

Приложение Г3

Шкала оценки Мангеймского индекса перитонита[68]

Параметр	Величина	Баллы
Возраст, в годах	>50	5
	≤50	0
Пол	женский	5
	мужской	0
Органная недостаточность (см. ниже)	имеется	7
	отсутствует	0
Не являющаяся причиной злокачественная опухоль	имеется	4
	отсутствует	0
Длительность перитонита до операции более 24 часов	имеется	4
	отсутствует	0
Первичный очаг	не в толстой кишке	4
	в толстой кишке	0
Распространенный перитонит	имеется	6
	отсутствует	0
Экссудат	прозрачный	0
	вязкий (гнойный)	6
	каловый	12

Показатели органной недостаточности для Мангеймского индекса перитонита

Органная недостаточность	Показатели
Почки	уровень креатинина ≥ 177 мкмоль/л мочевина ≥ 1моль/л олигурия <20 мл/час
Лёгкие	РаО2 < 50 рт. ст. РаСО2 > 50 рт. ст.
Шок (по критериям Shoemaker)	гиподинамический гипердинамический
Кишечная непроходимость	парез ≥ 24 часа, полная механическая непроходимость

МИП состоит из восьми факторов риска, которые оценивают в баллах от 0 до 12, при этом значения индекса могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов. Значение выше 26 баллов предсказывает вероятность летального исхода с высокой чувствительностью (84 %), специфичностью (79 %) и точностью (81 %).

Приложение Г4

Оценка тяжести состояния пациента по APACHE П (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)[69]

 

Система оценки APACHE П (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) предназначена для оценки тяжести состояния больных в палате интенсивной терапии и прогнозирования исхода операции. Ее не используют у больных ожогами, а также у пациентов, перенесших АКШ.

Показатель APACHE П складывается из 3­х составляющих*:

1. APS (acute physiology score) – сумма баллов 12 параметров, указанных в таблице. Учитываются наибольшие отклонения от нормы. Исходный показатель определяется по данным, полученным в первые 24 часа от момента поступления пациента в палату интенсивной терапии.

2. Оценка возраста пациента (0 – 6 баллов).

3. Оценка сопутствующих заболеваний (2 – 5 баллов).

* Если предстоит экстренное вмешательство, то к конечной сумме прибавляют 5 баллов.