Открытый живот (лапаростомия)

Стратегия лечения тяжелых форм перитонита «открытый живот = open abdomеn» (ОА) является одной из самых больших достижений в хирургии последнего времени и находит все больше сторонников в повседневном лечении хирургических больных, находящихся в критическом состоянии. Она позволяет осуществлять более раннюю санацию остаточных очагов инфекции, контролировать любой стойкий ее источник, более эффективно осуществлять профилактику и лечение абдоминального компартмент синдрома. (АКС).При наличии обширных висцеральных отеков, предполагаемые этапные вмешательства дают возможность отложить или существенно сократить окончательный объем вмешательства, в т. ч. и наложение внутрибрюшного анастомоза при имеющейся гемодинамической нестабильности пациента, ведущей к значительному нарушению тканевой перфузии. Это реально создает высокий риск несостоятельности швов анастомоза, выполняемого в условиях выраженного гнойного воспаления тканей. Современные клинические рекомендации предполагают, что метод ОА не следует использовать регулярно, а выполнять индивидуально для каждого пациента с абдоминальным сепсисом [81-85].

 

· Стратегию открытый живот рекомендуется применять при:

1) флегмоне передней брюшной стенки и обширных некрозах париетальной брюшины;

2) распространенном перитоните в поздней стадии заболевания, сопровождающийся тяжелой эндогенной интоксикацией с полиорганной недостаточностью;

3) несостоятельности швов анастомозов или наличии перфорации толстой кишки;

4) неэффективности применяемого дренирования брюшной полости обычными методами;

5) кишечных свищах;

6) инфаркте кишечника;

7) некротических энтеритах и колитах;

8) перитоните после огнестрельных и сочетанных ранений брюшной полости;

9) высоком риске развития, или уже состоявшейся эвентрации через гнойную рану при продолжающемся перитоните;

10) анаэробном перитоните

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а)[81-85].

 

Стратегия лечения технологии «открытый живот» состоит из 4 этапов:

a) 1 этап – выполнение первичной лапаротомии с окончательным принятием решения завершения способа операции с использованием ОА на основании наличия явлений абдоминального сепсиса и инфекционно-токсического шока, признаков компартмент синдрома. В этом случае брюшная полость остается открытой.

b) 2-этап подразумевает лечение больного в ОРИТ, где проводится интенсивное лечение, направленное на коррекцию гипотермии, ацидоза, коагулопатии, борьбы с инфекцией и т.д.

c) После того, как пациент стабилизировал свои физиологические резервы (на что уходит обычно-24-48 часов), начинается 3-й этап лечения с применение этапных, как правило, ежедневных санаций брюшной полости. «Золотым стандартом» длительности 3 этапа является срок-7-8 дней.

d) 4 этап лечения заключается в окончательном методе закрытия раны брюшной полости с использованием как прямого фасциального закрытия, так и с применением биологических или синтетических материалов, имплантируемых в ретромышечные позиции передней брюшной стенки.

В случае, возникновения т.н. «замороженного живота» [86], в результате развития мощных сращений, не позволяющих выполнять выше перечисленные технологии, рекомендуется идти на формирование послеоперационной вентральной грыжи, которая ликвидируется в сроки 6-12 месяцев.

Варианты лапаростомий.

Метод лапаростомии применяется в двух вариантах: открытая и закрытая технология, при последней рана брюшной стенки закрывается временными устройствами. При открытой технологии кишечник не изолируется от внешней среды, и брюшная полость остается открытой. Учитывая то, что при данной методике возможно высыхание петель кишечника и реинфицирование раны, рекомендуется использовать укрывание висцеральных органов с помощью нейлоновых повязок, перфорированными пластинами из мягкого пластика, перфорированной синтетической пленкой, проницаемой синтетической сеткой.

 Закрытые технологии подразумевают временное закрытие операционной раны без изменения объема брюшной полости с использованием различных раневых протекторов (wound-protector): временные «швы-держалки», «мешок Богота», устройство Виттммана, устройства для лечения методом отрицательного давления и их комбинации.

Следует отметить, что деление лапаростомии на открытую и закрытую, носит весьма условный характер, так как редко кто из хирургов оставляет лапаротомную рану действительно открытой, т.е. даже без асептической повязки. Лечение с использованием технологий ОА, является финансово достаточно дорогим, часто приводит к развитию серьезных послеоперационных осложнений, в т. ч. к возникновению наружных кишечных свищей, абсцессов брюшной полости, задержки скорости первичного закрытия раны передней брюшной стенки и др. Решающее значение для снижения связанных осложнений имеет применение стратегии ОА только при наличии соответствующих показаний, строгое использование правил выполнения этапов лечения[81-85]. E.P. Anderson et al. высказали отрицательное отношение к стратегии ОА. Анализируя опыт лечения своих больных, авторы не выявили доказанного снижения показателей послеоперационной летальности, улучшения результатов лечения септического шока. Только у 10% пациентов не было отмечено наличия каких-либо осложнений. Аналогичные результаты приводят F.A. Robledo et al. [87,88].

Компартмент синдром

Тяжелые формы перитонита достаточно часто ведут к развитию абдоминального сепсиса, который обычно способствует возникновению внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) и развитию абдоминального компартмент синдрома. (АКС) [89]. В имеющихся доказательных исследованиях ВБГ всегда связано с осложненным течением заболевания и высокой послеоперационной летальностью. Причинами, ведущих к возникновению ВБГ являются: наличие крови и жидкости в брюшной полости; парез кишечника и отек внутренних органов при воспалительных процессах; реанимационные мероприятия с использованием массивных инфузий и трансфузий; чрезмерное натяжение тканей при конечном закрытии раны брюшной полости; ранняя послеоперационная кишечная непроходимость; тяжелые формы гемодилюции[90-93]. ВБГ приводит к дисфункции органов живота в связи с уменьшения их перфузии, что способствует возникновению сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, поражению почек, центральной нервной системы и др., ведущих к увеличению числа послеоперационных осложнений и смертности [93]. Чаще всего, внутрибрюшное давление измеряется трансвезикальным способом с использованием мочевого катетера Фоли на уровне средне-подмышечной линии, проходящей через ость подвздошной кости у больного, лежащего на спине. После раздутия манжетки катетера в мочевой пузырь вводят 25-50 мл физиологического раствора [92] и фиксируют величину давления, которое в норме составляет ~ 5-7 мм рт.ст.(1 мм рт. = 1,36 см вд. ст). В существующей классификации I степень ВБГ соответствует 12-15 мм рт. ст., ΙΙ -я степень 16-20 мм рт. ст., III степень 21-25 мм рт. ст., IV степень более 25 мм рт. ст. АКС считается состоявшимся при показателях ВБГ более 20 мм рт. ст. в сочетании с недостаточностью более одного органа [92].

Консервативные методы лечения ВБГ и АКС включают в себя назогастральное дренирование желудка и тонкого кишечника.

 

· При поражении толстой кишки рекомендуется трансанальное установление дренажа,лечение агентами прокинетиков, таких, как метоклопрамид или эритромицин.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1с) [92].

 

Для адекватного оттока скопившейся крови и экссудата необходимо тщательно контролировать проходимость дренажных систем брюшной полости. Увеличение мышечного тонуса брюшной стенки связано с наличием болевого синдрома, который так же следует своевременно ликвидировать. Уровень достоверности доказательств 2 b [89,92].

 

· При высоких показателях ВБГ рекомендуется прибегать к нервно-мышечной блокаде с применением миорелаксантов.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b) [89,92].

 

· Рекомендуется строго контролировать объемы инфузии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а)[90,91].

Комментарии: необоснованное превышение объемов инфузии у больных с капиллярной утечкой, при которой жидкость накапливается в стене кишки и брыжейке, свободной брюшной полости, забрюшинном пространстве и брюшной стенке, является одним из решающих факторов, приводящих к тяжелым формам ВБГ и АКС.

 

· При необходимости использования больших объемов инфузии у больных с капиллярной утечкой рекомендуется применение ультрафильтрации или мочегонных средств.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а)[93].

 

· При высоких показателях ВБД и развитии АКС (в совокупности с имеющимися клиническими признаками) рекомендуется лечение перитонита методом ОА в сочетании с использованием устройств для создания отрицательного давления.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1с) [92, 93,94].

Комментарии: наиболее часто выполняется тотальная лапаротомия по средней линии от мечевидного отростка до лобка, но допустимы и другие, менее инвазивные формы: подкожная фасциотомия белой линии живота [94].

 

Интенсивная терапия

Пациенты с распространенным перитонитом и абдоминальным сепсисом госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с целью предоперационной подготовки и интенсивного лечения в послеоперационный период.

Длительность предоперационной подготовки обычно определяется тяжестью состояния больного и в среднем составляет 2-6 часов. Оценка тяжести состояния пациента с перитонитом в ОРИТ проводится по шкалам APACHEII, SOFA. Абдоминальный сепсис диагностируется в случае наличия инфекции и органных нарушений. Последние, верифицируются на начальных этапах госпитализации, с помощью шкалы quickSOFA (qSOFA), включающую в себя нарушение ментального статуса (оценка по шкале Глазго менее 13 баллов), частоту дыхательных движений более 22 в минуту и уменьшение систолического давления до и ниже 100 мм рт. ст. Органная дисфункция, диагностируется при оценке по шкале qSOFA>2 баллов [95].

Вторым вариантом клинического проявления абдоминального сепсиса является септический шок, клиника которого проявляется системной гипотензией (АД<90 мм рт. ст., ср АД <70 мм рт. ст.), гипоперфузией тканей (симптом бледного пятна, холодный, липкий пот, диурез <0,5 мл/кг/час, когнитивными нарушениями и гиперлактатемией более 1,5 ммоль/л).

Комплекс интенсивного лечения перитонита включает базисную и адъювантную терапию. Базисный комплекс интенсивной терапии реализуется в определенной временной последовательности и включает в себя:

1. Оценку исходного кислородного долга с измерением уровня лактата артериальной крови;

2. Взятие проб крови на гемокультуру;

3. Контроль над источником инфекции;

4. Эмпирическую антимикробную терапию (АБТ);

5. Выполнение алгоритма ранней целенаправленной терапии.

 

· При лечении перитонита рекомендуется добиваться снижения лактата.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2с) [96,97].

Комментарии: снижение уровня лактата как одного из маркеров гипоперфузии тканей на 20% и более в течение первых 2 часов терапии позволяет снизить показатель послеоперационной летальности при перитоните и абдоминальном сепсисе на 9,6% [97].

 

 

3.3.1 Скрининг инфицированных больных в тяжелом состоянии для выявления абдоминального сепсиса необходим для увеличения частоты его раннего распознавания и, следовательно, возможности раннего начала лечения. Уровень достоверности доказательств 1с [96].

 

· Сбор образцов для культурального исследования рекомендуется проводить до начала, АБТ, если это не вызывает значительной (более 45 минут) отсрочки ее начала.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1с) [98].

Комментарии: для оптимизации исследования рекомендуется производить забор как минимум двух образцов крови (во флаконы для аэробной и анаэробные флоры). Один образец забирается путем чрезкожной пункции вены, остальные – через каждые из имеющихся венозных доступов, если только они был созданы не позднее 48 часов до забора образцов крови. В настоящее время наиболее достоверными являются некультуральные методы определения возбудителя (ПЦР, масс-спектрометрия), позволяющие в достаточно короткий срок идентифицировать патогенные микроорганизмы [98].

При возникновении кандидемии вероятность летального исхода во время госпитализации увеличивается в два раза, продолжительность лечения – на 3–30 дней, стоимость лечения – в 1,5–5 раз [99].

 

· Рекомендуется использовать 1,3 β-d-глюкан тест, маннановый и антиманнановый тесты для дифференциальной диагностики инвазивного кандидоза.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b) [96, 99].