Антимикробная терапия внутрибрюшной инфекции

Ранняя диагностика и своевременная антибактериальная терапия перитонита может минимизировать возникновение и частоту осложнения. Уровень достоверности доказательств 1с [123,127].

 

Микробиологический мониторинг.

 

· После установления диагноза "перитонит" для бактериологического исследования с определением антибиотикограммы рекомендуется осуществляется забор экссудата из зоны инфекции (из полости брюшины) и посев крови на стерильность, взятой из периферических вен.

Уровень убедительности рекомендаций В ( уровень достоверности доказательств 1в)[6,123].

Комментарии: сразу после окончания оперативного вмешательства, в ходе которого установлен диагноз перитонита, для бактериологического исследования отбираются пробы мочи, мокроты, раневого отделяемого (при наличии ран). Повторные суточные отборы осуществляются не реже, чем через каждые 7 суток. Экссудат из полости брюшины для бактериологического исследования забирается при каждой релапаротомии [123].

 

· Перед оперативным вмешательством рекомендуется провести периоперационную антибиотикопрофилактику.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [136].

Комментарии: оптимальным временем введения первой дозы антибиотика является преднаркозное его введение и не рекомендуется начинать периоперационную  антибиотикопрофилактику  после ушивания раны [136].

 

· Начальную АБТ для внутрибрюшной инфекции (ВБрИ) рекомендуется начинать эмпирически, как только был установлен диагноз перитонита, а также как можно раньше рекомендовано получить исходный контроль над источником ВБрИ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1в) [124, 131].

Комментарии: при перитоните и абдоминальном сепсисе оптимальным является внутривенное введение препаратов.

 

Выбор АБТ ВБрИ зависит от многих факторов, наиболее важными из них являются:

1. Источник перитонита;

2. Локальные данные по антибиотикорезистентности микроорганизмов;

3. Сопутствующая патология у пациента

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1с) [129,131].

Предпочтение в антибактериальных препаратах основывается на наиболее вероятной этиологии инфекционного процесса. При этом учитывается принцип разумной достаточности, то есть рекомендуются антибиотики с более узким спектром антимикробной активности [133,135]. При ВБрИ микробный пейзаж зависит от вида перитонита.

 

· Для лечения первичного перитонита рекомендуется использовать защищенные пенициллины, цефалоспорины третьего и четвертого поколения, фторхинолоны, ванкомицин.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [127, 133,135].

Комментарии: первичные перитониты – инфекции, чаще вызванные одним видом бактериального агента, развивающиеся у пациентов, например с циррозом печени (Е. coli, Enterobacterspp., Citrobacterfreundn, Klebsiellaspp., S. vindans, S. pneumoniae, Streptococcus группы В, в редких, тяжелых случаях – S. aureus) или у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе (коагулазонегативные стафилококки, при наиболее тяжелых формах – S. aureus (MRS А), в случае внутрибольничного инфицирования – Enterococcusspp., Р. aeruginosa, редко – Candidaspp., у женщин, вследствие транслокации бактерий из влагалища в брюшную полость через фаллопиевы трубы (Neisseriameningitidis, Streptococcuspneumoniae, Neisseriagonorrhoeae, Staphylococcusspp., Enterobacteriaceaespp., Streptococcusspp). Анаэробы выделяют редко вследствие высокого содержания кислорода в перитонеальной жидкости. Несмотря на то, что стафилококки редко относятся к возбудителям перитонита на фоне перитонеального диализа, в стационарах с высокой частотой распространения метициллинрезистентных штаммов рекомендуется включение ванкомицина в схемы эмпирической терапии.

 

· Для лечения вторичного перитонита рекомендуются защищенные пенициллины, защищенные цефалоспорины, цефалоспорины третьего или четвертого поколений в сочетании с метронидазолом, фторхинолоны. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков возможно назначение аминогликозидов в сочетании с метронидазолом. При риске наличия бактерий, вырабатывающих бета-лактамазы расширенного спектра действия лучше стартовать с карбапенемов без антисинегнойной активности – эртапенем. При высоком риске инфицирования синегнойной палочкой, ацинетобатером необходимо назначения карбапенемов с антисинегнойной активностью (меропенем, имипенем, дорипенем) или полимиксин. При риске наличия метициллинрезистентных штаммов стафилококков рекомендовано включать в терапию гликопептиды или оксазолидиноны, или тигециклин.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [127, 133,135].

Комментарии: возбудителями при вторичном перитоните чаще являются Е. Coli, реже Klebsiellaspp, Р. aeruginosa, Enterobacterspp., Citrobacterspp., Serratiamarcescens и Morganellamorganii. Практически всегда у больных с вторичным перитонитом обнаруживают смешанную (аэробно-анаэробную) флору, причем анаэробы представлены главным образом группой Bacteroidesspp., в меньшей степени Clostridiumspp., Fusobacteriumspp., Peptostreptococcusspp.

 

· Для лечения третичного перитонита рекомендуются карбапенемы, защищенные цефалоспорины, фторхинолоны, цефалоспорины третьего и четвертого поколений, возможно сочетание с метронидазолом. При высокой частоте метилрезистетного стафилококка необходимо добавлять линезолид или ванкомицин

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а)[133,135,137].

Комментарии: причиной третичной формы перитонита является инфицирование брюшины мультирезистентными штаммами коагулазонегативных стафилококков, иными разновидностями стафилококка [123-125,132], энтерококков, энтеробактерии, псевдомонадами или грибами Candida spp., что характерно для нозокомиальной инфекции. Эффективное проведение АБТ при третичном перитоните – весьма сложная проблема. Более того, пока не получено убедительных данных о влиянии системной АБТ на результаты лечения этой формы перитонита.

 

 

· Рутинное назначение противогрибковых препаратов не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а)[99, 137].

Комментарии: показанием к применению противогрибковых препаратов является выделение грибов из стерильных в норме локусов, например, из перитонеального транссудата или крови. Выделение Candidaspp. из содержимого брюшной полости и особенно из дренажей при перитоните не является безусловным показанием для назначения противогрибковой терапии. В то же время, при отсутствии клинического эффекта, при назначении адекватного режима АБТ (при условии надежного контроля очага инфекции), а также в случае повторных перфораций кишки и лапаротомий, наличия факторов риска развития системных микозов (длительное (более 5 дней) пребывание в ОРИТ, применение антибиотиков широкого спектра действия,длительное (более 5 дней) использование центрального венозного катетера, применение стероидов или иммуносупрессоров, распространенная (более 2 локусов) поверхностная колонизация Candida, инфицированный панкреонекроз, полное парентеральное питание и т.д.) целесообразно рассмотреть вопрос об эмпирическом присоединении противогрибковых средств [99, 137].

 

У иммуноскомпрометированных пациентов возрастает вероятность грибковой этиологии перитонита.

 

· При выделении Candida albicans препаратом выбора является флуконазол.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [99, 137].

 

Комментарии: другие виды Candida (C. crusei, C. glabrata) могут быть менее чувствительны или резистентны к азолам (флуконазолу), поэтому в этом случае целесообразно использовать амфотерицин В, вориконазол или каспофунгин [123].

 

· При внебольничных перитонитах рекомендуется применять карбапенемы I класса (эртапенем). При наличии благоприятной локальной ситуации с антибиотикорезистентностью в качестве альтернативных препаратов могут быть рекомендованы ингибиторозащищенные бета-лактамы или комбинации фторхинолонов с метронидазолом или монотерапия моксифлоксацином.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а)[124,125,133].

Комментарии: Характеристика микробного пейзажа перитонита находится в прямой зависимости от того, является ли инфекция внебольничной или имеет нозокомиальное происхождение. При внебольничной природе перитонита спектр возбудителей является достаточно предсказуемым и ограничен представителями семейства Enterobacteriaceae в ассоциации с анаэробами (главным образом Escherichia coli и группа Bacteroides fragilis).

 

· При нозокомиальной природе перитонита и абдоминальном сепсисев качестве препаратов выбора рекомендуется рассматривать меропенем, имипенем, дорипенем, а также ингибиторозащищенные антисинегнойные бета-лактамы (цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а)[128,132]

Комментарии: при нозокомиальной природе перитонита и абдоминальном сепсисе, несмотря на сохранение ведущей роли вышеуказанных возбудителей, их спектр менее предсказуем и расширен за счет грамотрицательных не ферментирующих бактерий (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) и других видов микроорганизмов.

 

· Комбинированная терапия рекомендуется только в ситуации мультирезистентности или панрезистентности, нейтропении, при сочетании дыхательной недостаточности и шока

Уровень убедительности рекомендаций 1 В [127,132].

Комментарии: убедительных данных в пользу рутинного назначения двух и более препаратов для комбинированной АБТ не получено [127,132].

 

· После получения результатов антибиотикочувствительности возбудителя рекомендуется начинать АБТ с препаратов широкого спектра действия с последующей деэскалацией.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1с) [128, 132].

Комментраии: это позволяет сразу и эффективно лечить серьезную ВБрИ, избежать чрезмерного использования антибиотиков, снизить потенциальное вероятность возникновения антибиотикорезистентности и финансовые затраты на лечение [128,132].

 

· Для обеспечения своевременного и эффективного назначения АБТ у тяжелобольных пациентов, рекомендуется принимать во внимание кроме патофизиологических особенностей основного заболевания иммунный статус пациента, фармакокинетические свойства применяемых антибиотиков.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1с) [128,132].

 

В особую группу следует выделять перитониты и случаи абдоминального сепсиса, развившиеся у пациентов с сопутствующими заболеваниями и факторами риска наличия резистентной флоры: длительное пребывание в стационаре перед оперативным вмешательством, предшествующая антибактериальная терапия (более двух суток), иммунодефицитные состояния (онкологические заболевания, трансплантация, лечение глюкокортикоидами или цитостатиками, инфекция ВИЧ), панкреонекроз, перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости, невозможность адекватной санации и контроля над очагом инфекции, сахарный диабет)[135].

У данной категории пациентов эмпирическая АБТ должна перекрывать весь возможный спектр внебольничных и госпитальных патогенов с учетом особенностей распространения антибиотикорезистентности в конкретном стационаре. Рекомендуется принять все возможные меры к получению интраоперационного материала для микробиологических исследований, выделения возбудителей и оценки их антибиотикочувствительности. В максимально возможной степени спектр потенциальных возбудителей при перитоните у пациентов с указанными факторам риска перекрывают следующие препараты или их комбинации: карбапенемы (меропенем и имипенем, дорипенем), ингибиторозащищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам) [129,132].

 

· После первоначального назначения лекарственных препаратов рекомендуется проводить ежедневную переоценку режима АБТ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а)[75,124,125].

Комментарии: патофизиологические изменения в состоянии больного могут существенно повлиять на использование препаратов у пациентов, находящихся в критических состояниях при тяжелых формах перитонита и абдоминального сепсиса.

 

· Продолжительность АБТ определяется ее эффективностью, которую рекомендуется оценивать через 24-48-72 ч после ее начала.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [132,133].

Комментарии: к критериям эффективности АБТ перитонита и абдоминального сепсиса относятся: положительная динамика симптомов абдоминальной инфекции; снижение лихорадки (максимальная температура не выше 38,9°С); уменьшение интоксикации; уменьшение выраженности системной воспалительной реакции [132,133].

 

· Если нет признаков стойкого лейкоцитоза и гипертермии АБТ рекомендуется сократить у больных, демонстрирующих положительный ответ на лечение.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1с) [127-129].

 

· При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную АБТ в течение 5-7 дней рекомендовано проведение дополнительного обследования для выявления осложнений или очага инфекции другой локализации

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а)[13,129,130].

 

За последние годы некоторые авторы исследовали содержание прокальцитонина в крови, чтобы регулировать продолжительность АБТ. В группе больных, где это использовалось, продолжительность АБТ была значительно короче, чем в контрольной группе без негативного воздействия на клинические исходы [134]. Таким образом, первоначальную оценку эффективности антибактериальной терапии следует проводить через 48 – 72 часа после ее начала на основании динамики воспалительной реакции и интоксикации. Если в указанные сроки не отмечен положительный эффект, то режим антибактериальной терапии следует скорректировать.

3.4 Послеоперационные осложнения и летальность

Согласно принятой в нашей стране классификации перитонита[6] выделяют следующие послеоперационные осложнения:

1. Интраабдоминальные: оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов, стресс-повреждения желудочно-кишечного тракта;

2. Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки: нагноение операционной раны, флегмона брюшной стенки, флегмона забрюшинной клетчатки, эвентpация и дp.;

3. Экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, пневмония, плеврит, медиастинит и др.

Наиболее тяжело протекающими послеоперационными внутрибрюшными осложнения являются:

a) перитонит, который чаще всего обусловлен распространенностью заболевания, неадекватным объемом первого вмешательства или неэффективностью послеоперационной терапии;

b) несостоятельность швов и анастомозов, кишечные свищи, АКС, ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникновение острых язв желудочно-кишечного тракта с развитием перфорации и кровотечения из них.

Частота ранних внутрибрюшных осложнений во многом связана с этиологией перитонита и экссудата и составляет 35 – 56 %, а внутрибрюшные абсцессы – 10-34 % от их числа.[7,11,15].

 

· Для правильной оценки течения послеоперационного периода рекомендуется использовать т.н. «правило третьего дня». Если на 3-4 сутки после операции состояние больного не улучшается, нарастает тахикардия, парез кишечника, то это является основанием для активного поиска послеоперационных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а)[66,70,76].

Комментарии: при подозрении на развитие послеоперационного перитонита следует использовать ультрасонографию и лапароскопию. Возможность устранения причины послеоперационной ранней спаечной кишечной непроходимости при по­мощи малоинвазивной техники оцени­вается в 42% [77].

 

Несостоятельность швов межкишечных анастомозов после резекции отделов толстой кишки связана с рядом факторов, среди которых первостепенное значение имеют значительная бактериальная обсемененность операционного поля, несовершенство техники формирования соустья, массивная интраоперационная кровопотеря, иммунодефицит, шок, неблагоприятные анатомо-физиологические особенности толстой кишки (тонкий мышечный слой, наличие жировых подвесков, гаустрация, присутствие патогенных микроорганизмов в кишечном содержимом). При этом, у большинства больных выявлялись гипопротеинемия и гипоальбуминемия, возникающие, как следствие катаболизма, дегидратации и нарушения кислотно-основного состояния[15,46,83]. Это, несомненно, ухудшает возможности иммунного ответа и репарации тканей. Имеются указания на зависимость частоты возникновения гнойных осложнений от уровня исходного гемоглобина (при уровне Нb менее 100 г/л осложнения составили 57 %, а при Нb более 100 г/л – только 33 % наблюдений) [63].

Наиболее частой причиной развития послеоперационного перитонита является несостоятельность кишечных швов и анастомозов – до 40 %.Непосредственной причиной является нарушение физической и биологической герметичности соустья, что объясняется изначальным несовершенством шва («ранняя» несостоятельность в 1-3 сутки послеоперационного периода), либо постепенной ишемической или бактериальной деструкцией тканей зоны кишечных швов («поздняя» несостоятельность на 4-7 сутки). Частота естественного благоприятного исхода этого осложнения без оперативного лечения (формирование наружного свища или «прикрытой перфорации»), не превышает 15 %.

· Для лечения несостоятельности кишечных швов и анастомозов рекомендуется использовать: разобщение анастомозов, формирование стом для «выключения» несостоятельных кишечных швов, ререзекция анастомоза – как исключение, при условии быстрой диагностики несостоятельности и благоприятном состоянии больного.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а)[13,72, 76].

 

· При флегмоне передней брюшной стенки рекомендуется выполнять некрэктомию, отграничение зоны инфекции, дренирование, установка различных протекторов для временного закрытия операционной раны живота.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а)[72,138,147].

Комментарии: При хирургической обработке лапаротомной раны по возможности следует избегать расширенной некрэктомии в пределах фасциально-апоневротических слоев, т.к. формируется большой трудно ушиваемый дефект передней брюшной стенки. Дренирование раны рекомендуется при наличии большой полости или затеков, распространяющихся за ее пределы. В этих случаях рекомендуется установка непрерывного дренажа с перфорациями по всей длине раны или имеющихся затеков, выводимый наружу через контраппертуры. В остальных случаях после ушивания апоневроза, рану закрывают редкими швами по Донатти, обязательно включая в шов дно раны – апоневроз.

 

Эвентрация служит одним из первых симптомов, развивающихся послеоперационных гнойно-деструктивных процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве, которые, в свою очередь, вызывают высокое ВБД и, как следствие этого – эвентрацию. В некоторых случаях причиной этого осложнения является послеоперационная пневмония или тяжелый трахеобронхит. Эвентрация возникает как следствие резкого повышения ВБД и нагрузки на рану при кашле[89].

Средние показатели послеоперационной летальности сохраняются на уровне 20-30%, а при наиболее тяжелых формах перитонита и абдоминального сепсиса достигают от 40 до 70% [11,66,71,138-142]. Они впрямую зависят от этиологических причин, вида перитонита (первичный, вторичный и третичный), а также от имеющихся факторов риска наступления смертельного исхода.

В одномерном анализе, следующие факторы влияют как на смертность, так и на частоту послеоперационных осложнений: возраст, наличие сопутствующих заболеваний, источник перитонита, вид выполненной операции и опыт хирурга. Согласно однофакторному статистическому анализу, критическое клиническое состояние (тяжелый сепсис и инфекционный шок) при госпитализации больного в стационар является самым значительным фактором риска для наступления смертельного исхода. Показатель послеоперационной летальности составлял 36.6% (41/112) среди больных этой группы по сравнению с таковым в 5,1% (30/590) у клинически стабильных пациентов (p<0,0001). У больных с распространенным перитонитом летальность составляла 18% (55/304), в то время как у пациентов с ограниченными формами или абсцессами этот показатель был4 % (16/398) (p<0,001) [15]. В многофакторном анализе на возникновение смертельного исхода влияют: состояние больного с величиной баллов по APACHE II (р <0,001), возраст (р <0,001),заболевания печени (р <0,03), злокачественные заболевания (р <0,04) и почечная недостаточность (р <0,05)[143]. Проведенные исследования показали высокую чувствительность в оценке прогноза исхода заболевания шкалы MPI. В обследованной группе больных при значениях шкалы MPI менее 20 баллов летальность составила 2,9%. В группе пациентов со значения шкалы MPI от 20 до 30 баллов умерло 22,4% больных, при значениях шкалы MPI более 30 умерло 89,5% пациентов. Прогностический эффект шкалы MPI в обследованной группе больных составил 94,8%, что относится преимущественно к группам тяжести состояния, соответствующим значениям индекса MPI до 20 и выше 29 баллов[144,146].Ряд исследований показывают, что возраст и низкий предоперационный уровень систолического артериального давления являются независимыми факторами риска смертности у пациентов с перитонитом. К ним так же относят предоперационный уровень сывороточного креатинина, прокальцитонина, лактата [145].

 

Реабилитация

 

Эффективное купирование боли. Послеоперационная боль – важнейший фактор, влияющий на длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре.

· При проведении послеоперационной аналгезии рекомендуется мультимодальный подход с комплексным использованием регионарной аналгезии, нейрональных блоков, комбинации ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных препаратов, что позволяет уменьшить использование опиоидов и, как следствие, снизить их побочные эффекты.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а)[72,138].

 

· Рекомендуется ранняя пероральная гидратация: потребление более 300 мл жидкости после прекращения внутривенной инфузии.

Уровень убедительности рекомендаций В( уровень достоверности доказательств 3а)[95,96].

 

· При наличии тошноты и рвоты рекомендуется фармакологическая терапия (дроперидол, антисеротонинергические препараты и аналгезия с уменьшенным использованием опиоидов).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а)[95,96].

 

Ускоренная мобилизация – ранняя способность передвигаться. Постельный режим усугубляет потерю мышечной массы и слабость, ухудшает лёгочные функции, предрасполагает к венозному застою и тромбоэмболии, а также способствует послеоперационному образованию спаек. Должны быть приложены все усилия для ранней послеоперационной активации, которая возможна при адекватной аналгезии.