Краткая информация                                                                               7

ОГЛАВЛЕНИЕ

Термины и определения                                                                           5

Краткая информация                                                                               7

Классификация                                                                                          10

Диагностика                                                                                                13

Лечение                                                                                                        17

Хирургическое лечение                                                                            18

Выбор завершения операции                                                                  30

Компартмент-синдром                                                                              39

Интенсивная терапия                                                                               41

Антимикробная терапия внутрибрюшной инфекции                        49

Послеоперационные осложнения и летальность                                56

Реабилитация                                                                                             60

Критерии качества медицинской помощи                                            62

Список литературы                                                                                   64

Приложения                                                                                                76

Ключевые слова

• абдоминальный сепсис
• антибиотикотерапия
• интенсивная терапия
• открытый живот
• перитонит
• хирургическое лечение

Список сокращений:

 

АКС – абдоминальный компартмент-синдром

АТБ – антибактериальная терапия

ВБГ – внутрибрюшная гипертензия

ВБрИ – внутрибрюшная инфекция

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КТ – компьютерная томография

МРТ –магнитно-резонансная томография

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

РЦТ – ранняя целенаправленная терапия

ТЭЛА –тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦВД – центральное венозное давление

APACHE II – Acute Physiology and Chronic Health Evaluation –диагностические критерии острых и хронических физиологических нарушений

MODS – Multiple Organ Disfunction Score – шкала полиорганной дисфункции

MPI – Mannheim Peritonitis Index,Мангеймский индекс перитонита (МИП)

ОА – «Оpen abdomеn» открытый живот

SAPS Simplfied Acute Physiological Score – упрощенная шкала острых физиологических состояний

SOFA – Sepsis-related Organ Failure Assessments – Сепсис-обусловленная степень полиорганной недостаточности

SSC – Surviving Sepsis Campaign – «Движение за выживание при сепсисе»

Термины и определения

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Синдром – совокупность симптомов с общей этиологией и патогенезом.

Тезис – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том. что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, которая может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

 

Краткая информация

1.1 Определение

Перитонит – воспаление брюшины в результате интраабдоминального инфицирования.

Первичный перитонит – развивается в результате гематогенного или лимфогенного инфицирования брюшной полости при отсутствии внутрибрюшного источника или транссудации специфической моноинфекции из других органов.

Вторичный перитонит – наиболее частая и тяжелая форма абдоминальной инфекции, развивающейся в результате гнойно-некротических заболеваний и повреждений полых и паренхиматозных органов живота и (или) осложнений в послеоперационном периоде (например, несостоятельность анастомоза).

Третичный перитонит характеризуется персистирующим течением инфекционного процесса и развивается позже 48 ч. после успешного и адекватного хирургического лечения источника вторичного перитонита в результате контаминации брюшной полости полирезистентной нозокомиальной микробной флорой на фоне кишечной недостаточности (кишечно-брюшинная и кишечно-портальная транслокация инфекта).

Абдоминальный сепсис –это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую) в сочетании с остро возникшими признаками органной дисфункции по шкале qSOFA, оцениваемой в 2 или более баллов и/или доказательствами микробной диссеминации.

Синдром полиорганной недостаточности – дисфункция по двум и более системам органов.

Септический шок – является клиническим вариантом течения сепсиса с развитием артериальной гипотензии, не устраняемой посредством инфузии, гиперлактатемией (лактат плазмы крови более 2 ммоль/л) и требующей использования катехоламинов для поддержания среднего артериального давления выше 65 мм рт. ст.

Релапаротомии «по требованию» (по показаниям) – повторное оперативное вмешательство при послеоперационных осложнениях.

Релапаротомии «по плану» (программируемая релапаротомия) назначается на первой операции и выполняется через 24-48 часов.

Технология открытого живота (лапаростомия) – края передней брюшной стенки преднамеренно не сшиваются. Внутренние органы закрываются биологически инертными, не травматичными конструкциями.

1.2 Этиология и патогенез

Перитонит может быть следствием попадания в брюшную по­лость любых микроорганизмов, однако для каждого из них существует количественная характеристика и условия, при которых перитонит воз­никает. Это утверждение основывается на существовании бактерицид­ных и иммунных свойств брюшины. В настоящее время перитонит, как правило, вызывается смешанной флорой. Этиологические особенности существующих форм перитонита во многом связаны с различиями источников бактериальной контаминации и этапами течения перитонита. Что касается непосредственных причин перитонита, то их частота и структура на протяжении длительного времени остаётся достаточно стабильной. Среди хирургической патологии наиболее часто к возникновению перитонита приводит перфорация полого органа. В эту группу входят пациенты с травмой органов брюшной полости, перфоративной гастро-дуоденальной язвой, перфорациями червеобразного отростка, кишечника и несостоятельностью желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов. Мужчины болеют чаще (60-70 %). Возраст пациентов колеблется от нескольких месяцев до 80-90 лет и старше. Удельный вес больных в пожилом и старческом возрасте составляет порядка 30%.

При гнойном перитоните грамотрицательные и анаэробные бактерии, включая флору кишечника, поступают в брюшную полость. Эндотоксины, произведенные грамотрицательными бактериями, приводят к выбросу цитокинов, которые вызывают клеточные и гуморальные каскады, заканчивающиеся клеточным повреждением, а у ряда больных инфекционным шоком и синдромом полиорганной недостаточности. В частности, абдоминальный сепсис инициируется компонентом наружной мембраны грамотрицательных микроорганизмов (например, липополисахаридом, липидом А, эндотоксином) или грамположительных организмов (например, липотейхоевой кислотой, пептидогликаном), а также токсинами из анаэробных бактерий. Это приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов, таких, как фактор некроза опухоли (TNF-α) и интерлейкинов 1 и 6 (IL-1, IL-6). Они способствуют образованию токсичных медиаторов, что приводит к сложному, многофакторному синдрому, который бывает различной степени тяжести и ведет к функциональным нарушениям одного или более жизненно важных органов и систем. [4].

 

1.3 Эпидемиология

До настоящего времени гнойный перитонит остается одной из главных причин смерти больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. По данным В.С.Савельева с соавт. [6,66,147] около 15-20% больных острой хирургической патологией органов брюшной полости поступают в хирургические отделения с признаками местного или разлитого перитонита. Чаще всего разлитой гнойный перитонит развивается вследствие запоздалого обращения пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Что касается непосредственных причин перитонита, то их частота и структура на протяжении длительного времени остаётся достаточно стабильными. Согласно имеющихся многочисленных данных, среди хирургической патологии наиболее часто к развитию перитонита приводит перфорация полого органа: желудка и двенадцатиперстной кишки около 30%, деструктивный аппендицит – более 20%, поражения толстой кишки – 20-25%, тонкой кишки – порядка 15% [63,64, 75]. Мужчины с перитонитом поступают чаще (около 60-65%). Возраст пациентов колеблется от 15 до 88 лет. Удельный вес больных старше 60 лет составляет порядка 30-40%. % [138,139]. Пациенты старше 65 лет имеют тройной увеличенный риск развития распространенного перитонита и сепсиса от гангренозного перфоративного аппендицита, прободения дивертикулов толстой кишки, чем более молодые пациенты[123-125].В целом, имеющиеся результаты проведенных исследований предполагают, что связанные с организмом факторы, влияют на исход заболевания более значительно, чем тип и источник инфекции [75,139].Несмотря на то, что уже в течение более 100 лет проблеме перитонита уделяется самое большое внимание со стороны хирургов всего мира, летальность при разлитом гнойном перитоните остается практически неизменной и колеблется от 4,5% до 58% и выше. При тяжелых формах перитонита смертность может увеличиться больше, чем 30-50 %. Параллельное развитие сепсиса, септического шока, полиорганной недостаточности увеличивает летальность до уровня  70 % и более[11,66,71,138-142].

1.4. Кодирование по МКБ 10

K65.0 Острый перитонит (при необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B97))

K65.8 – Другие виды перитонита;

K65.9 – Перитонит (адгезивный) (с выпотом) (фибринозный);

K66 – Другие поражения брюшины;

K66.8 – Другие уточненные поражения брюшины;

K66.9 – Поражение брюшины неуточненное;

K67 – Поражения брюшины при инфекционных болезнях, классифицированных в других рубриках;

K67.0 – Хламидийный перитонит (A74.8*);

K67.1 – Гонококковый перитонит (A54.8+);

K67.2 – Сифилитический перитонит (A52.7+);

K67.3 – Туберкулезный перитонит (A18.3+);

K67.8 – Другие поражения брюшины при инфекционных болезнях, классифицированных в других рубриках.

1.5 Классификация

В настоящее время в мире насчитывается около 30 классификаций перитонита. В России – это классификации, разработанные во второй половине ХХ века: В. И. Стручкова и соавт. (1967), А. М. Карякина (1968), К.С. Симоняна (1971), В.Д. Федорова (1974), Б.Д. Савчука (1979), В.К. Гостищева (1992), Е.Г. Григорьева (1996), согласованная в Ростове н/Д в 2000 г. классификация В.Д. Федорова, В.С. Савельева с соавт. (2000). В зарубежной литературе до последнего времени наиболее распространенной была классификация D. Whittmann (1990) [5]. На сегодняшний день у нас в стране, общепризнанной является классификация перитонитов, предложенная В.С. Савельевым с соавт. и утвержденная на Х1 съезде хирургов России в 2011 [6]:

1.Основной диагноз;

2.Характер развития:

2.1. Первичный;

2.1.1. Спонтанный перитонит у детей;

2.1.2. Спонтанный перитонит у взрослых;

2.1.3. Перитонит, связанный с определенными заболеваниями (туберкулез, сифилис, гонорея);

2.2. Вторичный;

2.3. Третичный;

3.Распространенность:

3.1. Местный (занимающий одну-две анатомические области);

3.1.1. Отграниченный (инфильтрации, абсцесс);

3.1.2. Не отграниченный;

3.2. Распространенный;

3.2.1. Диффузный (от трех до пяти анатомических областей или в пределах одного этажа брюшной полости);

3.2.2. Разлитой (более пяти анатомических областей или два этажа брюшной полости)

4.Экссудат и его примеси:

4.1. Характер экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический (и их сочетания)

4.2. Примеси: кишечное содержимое, желчь, моча, кровь;

5.Тяжесть состояния в зависимости от выраженности системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции (при возможности определяется в баллах на основании шкал APACHE II, SAPS, MODS, SOFA):

Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Клинические проявления распространённого перитонита многообразны и складываются в большинстве случаев из симптомов основного заболевания и «наслоения» на них признаков воспаления брюшины, абдоминального сепсиса или септического шока. Наиболее часто больные жалуются наболь в животе, которая может быть острой или тупой. Первоначально, боль может быть слабой не локализованной, но затем она прогрессирует и усиливается при любом движении (например, кашель, сгибание бедра) и локальной пальпации. При сборе анамнеза выясняется давность заболевания, изменение характера и локализации боли, динамику токсических проявлений, признаки осложнений. Анамнез так же включает в себя предыдущие эпизоды болезней (например, дивертикулит, язвенную болезнь желудка и 12перстной кишки). Анорексия и тошнота – частые симптомы и могут предшествовать возникновению боли в животе. Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер. Рвота так же может произойти из-за основной висцеральной патологии органа (то есть, обструкции различных отделов желудочно-кишечного тракта) или быть вторичной, обусловленной перитонеальным воспалением, как следствием пареза кишечника; присоеди­няется примесь желчи, а далее – со­держимого тонкой кишки. Температура тела обычно субфебрильная, реже она достигает вы­соких цифр. Имеет место значительная разница между подмышечной и ректальной температурой (с-м Маделунга).Нарушения стула не очень характерны, но по мере прогрессирования перитонита и пареза кишечника может быть задержка стула и отхождение газов[63,64,66,139].

2.2 Физикальное обследование

По­ложение больного при распространенных формах перитонита обычно вынужден­ное – на спине или на боку, с приведёнными к животу ногами (симптом Розанова). Если же больной сидел, то при попытке лечь происходит усиление болей в животе или появление болей в надплечьях (симптом Элекера -раздражения диафрагмального нерва) заставляют его вернуться в положение сидя. Это так называемый симптом"ваньки-встаньки".Больной малоподвижен; окраска кожных покровов бледная, отмечается акроцианоз. Пульс в подавляющем большинстве случаев учащён, малого наполнения, мягкий. Артериальное давление на ранних стадиях развития перитонита остаётся обычно на нормальных цифрах. Сниже­ние его отмечается при запущенных формах заболевания. Проявление токсической энцефалопатии проявляется как заторможенностью, так и возбуждением или делирием. Бледность, особенно мраморность кожи, отражает глубокое нарушение микроциркуляции. Язык – обложен белым налетом, сухой. Живот вздут, отмечается разлитая болезненность во всех отделах. Аускультация выявляет резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных шумов. Иногда слышен «шум падающей капли». При перкуссии живота у больного перитонитом могут быть выявлены важные для диагностики признаки, прежде всего отсутствие печёночной тупости и появление высо­кого тимпанита над печенью (симптом Спижарного). Перкуторный звук неравномерный. Можно обнаружить симптомы "гробовой тишины", Латейссена (вместо кишечных слышны дыхательные и сосудистые шумы), Склярова ("шум плеска"). Признаки раздражения брюшины являются наиболее специфич­ными симптомами перитонита. Живот, как правило, равномерно «мячеобразно» вздут (симптом Мондора), в дыхании не участвует (симптом Винтера). При пальпации выявляют болезненность во всех отделах живота, которая может быть более выраженной в проекции патологического процесса. Имеет место напряжение мышц передней брюшной стенки. Основными перитонеальными симптомами являются:

1) симптом Щеткина-Блюмберга –при резком от­ведения руки от передней брюшной стенки у больного возникает острая боль. При доскооб­разном напряжении мышц передней брюшной стенки он не всегда отчетливо выражен;

2) симптом Менделя – выявление при перкуссии болезненности пе­редней брюш­ной стенки;

3) симптом Воскресенского – при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) больной испытывает боль;

4) симптом Бернштейна – в результате раздражения воспалительным процессом брюшины над мышцей, подни­мающей яичко, оно подтягивается к наружному отверстию пахо­вого канала.

Ректальное и влагалищное исследования позволяют выявить выраженную болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа или крик Дугласа), что объясняется раздражением тазовой брюшины перитонеальным экссудатом. При значительном скоплении экссудата в дугласовом пространстве определяется также выбухание передней стенки прямой кишки.

 

· Рекомендуется максимально ранняя диагностика и быстрое лечение перитонита.

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1b) [ 15].

Комментарии: Обнаружение перитонита – прежде всего клинический диагноз. Однако, в связи с наличием весьма разнообразной симптоматики, в зависимости от причины перитонита, особенно у больных, находящихся в критическом состоянии, могут быть трудности своевременного установления диагноза заболевания из-за наличия обширных ран, острой дыхательной недостаточности, гемодинамической нестабильности или наличия сопутствующих патологий. В связи с этим, рекомендуется, помимо учета имеющейся клинической симптоматики, прибегать к дополнительным лабораторно-инструментальнымметодам диагностики.

2.3 Лабораторная диагностика

При воспалительном процессе в брюшной полости в зависимости от степени тяжести процесса имеют место изменения практически всех лабораторных показателей.

 

· Рекомендуется проводить лабораторные исследования: общего анализа крови и мочи, содержания белков крови, в том числе и альбуминов, С-реактивного белка, сахара крови, печеночных проб: билирубина, фибриногена, лактатдегидрогеназы, а также, амилазы, липазы, прокальцитонина, ин­терлейкины – 1,6,8,10 и TNFпоказателей гемостаза: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3a) [12-14].

Комментарии: у большинства пациентов отмечается лейкоцитоз (более 11 000*6), с увеличением незрелых форм. При тяжелых формах перитонита и абдоминального сепсиса у ряда больных не наблюдается лейкоцитоз или лейкопения. Уровень содержания прокальцитонина является достоверной величиной для диагностики перитонита и абдоминального сепсиса, а именно: при гнойном перитоните его показатели составляют от 0,2 до 1,3 нг/мл, сепсисе – от 1,3 до 5,9 нг/мл, тяжелом сепсисе – более 5,9 нг/мл. Отмечено также достоверные изменения содержания уровней интерлейкинов –1,6,8 иTNF.Таким образом, для уточнения и подтверждения гнойного воспаления брюшины рекомендуется, помимо определения общепринятых клинических и биохимических показателей жидких сред организма, использовать такие маркеры, как прокальци­тонин, С-реактивныйпротеин, ин­терлейкины –1,6,8,10 и TNF.

 

 

2.4 Инструментальная диагностика

 

· Всем пациентам, находящимся в ОРИТ с нестабильной гемодинамикой, которые не могут в данный момент перенести лапаротомию и чье критическое состояние препятствует тому, чтобы они могли покинуть ОРИТ для диагностических процедур рекомендуется выполнение УЗИ

У ровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b)[14,15].

Комментарии: УЗИ брюшной полости, имеет преимущество в том, что оно может быть полезным в оценке имеющейся патологии в брюшной полости, локализованной в правом верхнем квадранте (например, околопочечный абсцесс, холецистит, панкреатит), в правом нижнем квадранте и органов малого таза (например, аппендицит, тубоовариальный абсцесс, абсцесс Дугласа). Выполнение УЗ исследования иногда ограничено из-за наличия у пациента выраженного болевого синдрома, дискомфорта, а также вздутия живота. УЗИ может обнаружить увеличенное количество перитонеальной жидкости, но только, при условии, что ее более 100 мл. Диагностическая точность УЗИ при перитоните составляет более 85 % [15].

 

Обзорные рентгенограммы брюшной полости (например, лежа на спине, в вертикальном и боковом положении лежа) часто являются первыми исследованиями, выполняющимися у больных с перитонитом. Свободный воздух в брюшной полости определяется в большинстве случаев желудочной и дуоденальной перфорацией, но встречается намного реже при перфорациях тонкой и толстой кишки и еще реже при перфоративном аппендиците. Следует учитывать, что наличие малого количество свободного воздуха может быть не видно на обзорных рентгенограммах.

· У стабильных пациентов КТ (при наличии соответствующего материально-технического обеспечения) рекомендуется для диагностики большинства внутрибрюшных воспалительных процессов [14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b) [17].

Комментарии: КТ может обнаружить даже небольшое количество жидкости в зоне воспаления, а также другую патологию желудочно-кишечного тракта с очень высоким уровнем чувствительности [16].С точки зрения безопасности, излучение, связанное с компьютерной томографией (КТ), выполняемое у детей и подростков должно быть учтено при его проведении С диагностической точки зрения КТ имеет значительно более высокую точность и чувствительность (практически 100%), чем УЗИ. Магнитно-резонансная томография ( МРТ) – технология, которая используются в основном для диагностики интраабдоминальных абсцессов.

 

Когда КТ и УЗИ брюшной полости не дают необходимой информации – диагностический перитонеальный лаваж может быть полезным для выявления перитонита [18]. Полученное содержимое брюшной полости должно быть забрано для диагностических исследований, прежде всего для выявления аэробных и анаэробных бактериальных культур с использованием срочных цитологических и бактериологических технологий.

 

· У пациентов с абдоминальным сепсисом неизвестного происхождения рекомендуется выполнять диагностическую лапароскопию.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [18,19].

Комментарии: диагностическая лапароскопия широко используется для определения причины острых болей в животе. Она также может сопровождаться лапароскопическим лечением при обнаружении хирургической патологии (аппендэктомия, холецистэктомия, зашивание прободных язв и др.) [20,21].Точность диагностической лапароскопии очень высока (86-100%) [22,23]. Диагностическая лапароскопия очень важна особенно у пациентов с патологией органов малого таза и при подозрении на аппендицит.

Лечение

Консервативное лечение

Учитывая тяжелое состояние больного с перитонитом, перед операцией необходимо производить кратковременную, но интенсивную подготовку, включающую в себяинфузионно-трансфузионную терапию и периоперационную антибиотикотерапию. Показаниями к ней является–тяжесть физического состояния, превышающая значение 12 баллов по шкале APACHE II и SOFA. Абдоминальный сепсис диагностируется в случае наличия инфекции и органных нарушений. Последние верифицируются на начальных этапах госпитализации с помощью шкалы quickSOFA (qSOFA), включающую в себя нарушение ментального статуса (оценка по шкале Глазго менее 13 баллов), частоту дыхательных движений более 22 в минуту и уменьшение систолического давления до и ниже 100 мм рт. ст.Органная дисфункция, диагностируется при оценке по шкале qSOFA>2 баллов [95]. Сроки подготовки к операции не должны превышать 2-6часов с учётом индивидуальных различий в зависимости от возраста больного, массы тела, наличия сопутствующих заболеваний. Общая схема предоперационной подготовки наряду с общепринятыми гигиеническими мероприятиями включает катетеризацию центральной вены, мочевого пузыря, желудка; внутривенное введение кристаллоидных растворов в объёме до 1000-1500 мл; переливание 400-500 мл коллоидных растворов для восполнения объёма циркулирующей жидкости; коррекцию гемодинамики и транспорта кислорода; внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия. Полной коррекции нарушений гомеостаза до операции добиться практически невозможно, достаточно достичь стабилизации систолического АД выше 90 мм. рт. ст., ЦВД должно быть положительным, а диурез должен превышать 30мл/час для взрослого больного (или 0,5 мл/кг/час)

 

Хирургическое лечение

Основными этапами оперативного вмешательства являются: устранение источника перитонита; интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости; дренирование кишечника, который при распространенных формах перитонита находится в состоянии пареза, применение всех средств ликвидации синдрома динамической кишечной недостаточности; выбор варианта завершения первичной операции и определение дальнейшей тактики ведения больного.

Доступом выбора при распространенном перитоните является срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Все другие доступы (параректальный, трансректальный, поперечный, подреберные и др.), связаны с необходимостью рассечения больших массивов фасциально- мышечных структур передней брюшной стенки, что может влечь за собой опасность развития ее послеоперационной флегмоны.

Острый аппендицит

· Больным с острым аппендицитом рекомендовано выполнение аппендэктомии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1с)

Комментарии: аппендэктомия остается методом выбора для лечения острого аппендицита. Больные с перфоративным аппендицитом должны быть подвергнуты экстренному оперативному вмешательству [15].

 

· Для лечения острого аппендицита рекомендована как традиционная аппендэктомия (из открытого доступа), так и лапароскопическая аппендэктомия

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b) [15].

Комментарии: лапароскопической подход показан при гемодинамической стабильности у тучных пациентов, больным пожилого возраста и больным, диагноз у которых остается не ясным, особенно у женщин фертильного возраста. Выбор метода аппендэктомии должен основываться на опыте хирурга и материально-техническом обеспечении больницы.

 

· Больных с периаппендикулярными абсцессами рекомендуется лечить с использованием чрескожного дренажа под лучевым наведением (УЗИ, КТ, МРТ)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b) [15,24,25].

 

Острый холецистит

· Рекомендуется ранняя диагностика перфорации желчного пузыря и выполнение экстренного хирургического вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1с) [75].

Комментарии: ранняя диагностика перфорации желчного пузыря и выполнение экстренного хирургического вмешательства может существенно уменьшить частоту осложненного течения и уровень летальности при деструктивном холецистите Запоздалое хирургическое вмешательство связано с увеличением числа осложнений (в частности – перитонита), ведущих к повышению показателей летальности, длительности пребывания в ОРИТ и значительно удлиняющие средние сроки пребывания больных в стационаре, что ведет к дополнительным финансовым затратам больницы.

 

· При различных формах перитонита, источником которого является острый холецистит, рекомендуется выполнение лапароскопической холецистэктомии

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [26-28].

 

Гнойный холангит

 

· Рекомендуется раннее лечение гнойного холангита, включающее в себя адекватную антибактериальную, инфузионную терапию и желчную декомпрессию.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а). [15,75].

Комментарии: Тяжелые формы гнойного холангита, как правило, осложняются развитием абдоминального сепсиса, что является опасным для жизни состоянием, которое должно лечиться своевременно.

 

Есть 3 общепринятых методики, используемые для декомпрессии желчных путей: эндоскопический, чрескожный чреспеченочный и открытый дренаж.

 

· Рекомендуется дренирование желчного дерева эндоскопическим методом.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [30].

Комментарии: эндоскопический дренаж желчного дерева более безопасен и эффективен, чем открытый дренаж.

 

· Открытый дренаж рекомендуется выполнять только тогда, когда другие виды восстановления оттока гнойной желчи не удались или имеются противопоказания к выполнению малоинвазивных способов декомпрессии.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2с) [29,30].

 

Проникающие раны кишки

Повреждения полых органов брюшной полости связаны с высокой частотой возникновения их осложненного течения и летальности. В связи с этим, быстрая установка правильного диагноза и экстренное хирургическое вмешательство способны улучшить прогноз у пострадавших Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1с) [38].

Проникающая рана полого органа должна быть срочно ликвидирована путем наложения ручного или аппаратного шва.

 

· При явной угрозе несостоятельности швов анастомоза, общей тяжести больного, не позволяющей выполнить операцию в полном объеме, рекомендуется произвести резекцию кишки с ушиванием наглухо приводящих и отводящих ее отрезков, в то время как радикальные коррекции (такие как выполнение анастомоза, реконструкция и колостомия) должны быть отсрочены [39-41].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2с) [41].

Комментарии: эти шаги позволяют осуществлять лучший контроль состояния кишечных швов, избежать несостоятельности межкишечного анастомоза, в то же время они позволяют сократить время операции, не увеличивая тяжесть состояния пострадавшего.При проникающих ранах толстой кишки местоположение их повреждения не влияет на частоту возникновения осложнений и летальность [42]. Выполнение отсроченного анастомоза (использование технологий «damage c o ntrol») для пациентов с обширными ранами толстой кишки, когда имеются показания к ее хирургической резекции – является эффективной хирургической тактикой, которая не увеличивает частоту выполнения колостомии, возникновения осложнений и летальности [43]. Колостомия является более адекватным объемом вмешательства для пострадавших, у которых имеют место тяжелые формы перитонита с формированием интраабдоминальных абсцессов, выраженный отек стенки кишки, метаболический ацидоз [44].

 

Перфорации тонкой кишки

Перфорации тонкой кишки – относительно редкая причина перитонита, ведущая к большому числу осложнений и летальности [45,46].

 

· При перфорации тонкой кишки рекомендуется экстренное хирургическое вмешательство.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [45].

 

· В случае перфоративного отверстия небольшого диаметра рекомендуется его первичное зашивание.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b) [45,46].

 

· Резекцию кишки с анастомозом рекомендуется выполнять при наличии ограниченной зоны поражения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b) [45,46].

 

· Хирургам, имеющим опыт лапароскопических вмешательств, рекомендуется использовать их при лечении перфораций тонкой кишки.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2с) [47].

Комментарии: частота несостоятельности швов не зависит от их способа выполнения – ручного или аппаратного. На это оказывает существенное влияние: общее состояние больного, вирулентность бактериальной флоры, длительность перитонита, наличие предшествующего хирургического вмешательства. В таких ситуациях, объем операции может включать в себя: простое зашивание перфорации, резекцию кишки с илеотрансверзостомией или илеостомию.

 

· При завершении операции после рез