Сравнение непосредственных результатов лечения полузакрытых технологий

Ряд исследований показал, что стратегия лечения релапаротомии «по плану» увеличивает риск развития полиорганной недостаточности из-за усиления генерализованного воспалительного ответа на многочисленные хирургические манипуляции, что приводит к увеличению смертности, сроков пребывание в ОРИТ и в больнице [71,72,73].Длительность продленной ИВЛ была так же значительно больше у больных, лечившихся плановыми релапаротомиями Уровень достоверности доказательств 2а [71].

Число минимально инвазивных чрескожных вмешательств было значительно ниже, чем у больных, лечившихся релапаротомиями «по требованию».Другими недостатками релапаротомии «по плану» являются доказанное повышение вирулентности микробов при развитии третичного перитонита и значительное снижение их чувствительности к антибиотикам. Это снижает эффективность проводимых манипуляций, а разрушающее воздействие частых процедур промывания полости брюшины ведет к тому, что мезотелиальной слой утрачивает врожденную устойчивость к инфекции [74,75].

Смертность при "плановой релапаротомии" по сравнению "релапаротомии по требованию", была более высокой (76,5% против 28%; р = 0,0001) Уровень достоверности доказательств 3а [71]. При реализации стратегии релапаротомии «по требованию» имело место существенное сокращение числа повторных оперативных санационных вмешательств, а также финансовых затрат на лечение в этой группе больных. Несмотря на отсутствие данных рандомизированных исследований, в целом поддержка стратегии релапаротомий «по требованию» растет даже у пациентов с тяжелым перитонитом, но обе стратегии до сих пор используются бок о бок в клинической практике [76].

Завершение этапных санаций брюшной полости

Основными показаниями к завершению проведения санаций является отсутствие гнойного отделяемого в брюшной полости, массивных наложений фибрина и некротических тканей, полная ликвидация первичного источника перитонита, уменьшение отека стенки кишки и брюшины, появление перистальтики кишечника, уменьшение уровня микробиоза брюшной полости ниже 10 микробных тел в 1 мл экссудата, нормализация показателей клинико-биохимических анализов, отсутствие ограниченных межпетлевых гнойников и сращений, нормализация температуры тела, лейкоцитарной формулы крови, регрессия признаков эндотоксикоза [63-65,70-73].

 

· При завершении режима этапного лечения и заключительной хирургической обработке раны рекомендуется послойное восстановление целостности брюшной стенки.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1с[80-84].

Комментарии: чередование 8-образных и узловых швов апоневроза в сочетании с редкими кожными швами по Донатти является оптимальным для закрытия лапаротомной раны.

 

· Применение дополнительных швов для закрытия лапаротомной раны не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а)[70,72,76].

Комментарии: применение узловых или 8-образных швов через все слои брюшной стенки с протекторами из силиконовых трубок или салфеток с целью уменьшения натяжения и сближения краев раны усугубляет ишемию тканей и приводит к их некробиотическим изменениям [70,72,76].

 

Лапароскопические санации

Резервом улучшения хирургического лечения послеоперационного перитонита, является использование малоинвазивных технологий.

· Пациентам с прогрессирующим воспалением в брюшной полости для осуществления программированных санаций (при наличии соответствующих материально-технических условий и подготовленного персонала) рекомендуется использовать метод видеолапароскопической санации брюшной полости в ранние сроки послеоперационного периода.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [18-23].

Комментарии: видеолапароскопическая санация позволяет при наличии подготовленных и опытных хирургов в большинстве случаев избежать необходимости выполнения травматичных релапаротомий и улучшить результаты лечения.

 

· Во время проведения санационной видеолапароскопии рекомендуется проводить разделение рыхлых внутрибрюшинных сращений, эвакуацию перитонеального экссудата с санацией брюшной полости растворами антисептиков, промывание и освобождение дренажей из инфильтратов с возможной их заменой на новые.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [18-23]

 

· Непосредственно до проведения санационных мероприятий рекомендуется производить забор перитонеального экссудата для бактериологического исследования и визуально оценивать динамику воспалительного процесса в брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [18-23]

 

· При наличии неблагоприятной картины течения послеоперационного периода, не позже чем через 24 часа рекомендуется проводить повторную санационную видеолапароскопию.

· Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [18-23]

 

· Санационные вмешательства рекомендуется прекращать при достижении благоприятных визуальных и бактериологических критериев течения воспалительного процесса в брюшной полости, описанных выше.

· Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [18-23].

Не рекомендуется применение лапароскопических методик при высокой бактериальной контаминации перитонеального экссудата, сопровождающейся множественными массивными фибринозными наложениями на брюшине, выраженной паралитической непроходимости с отеком стенок кишечника, желеобразным экссудатом в межпетлевых пространствах. Вместе с тем, следует отметить, что виды противопоказаний, изменяются по мере накопления опыта врачей, отработки методик и технических приемов проведения эндоскопических операций, улучшения качества эндовидеохирургического инструментария. По данным ряда хирургов, частота лапароскопических санации при послеоперационном перитоните в их клиниках составляет 40-42% наблюдений. Эффективность лапароскопичекого лечения послеоперационного перитонита достигает уровня 90% и ведет к снижению числа послеоперационных осложнений и летальности [77-79]. Таким образом, применение лапароскопической санации при послеоперационном перитоните, при наличии имеющихся показаний, в большинстве случаев бывает достаточно адекватным, способствует более легкому течению послеоперационного периода за счет уменьшения болевого синдрома, ранней активизации больных и раннего восстановления функции кишечника. Это рекомендует ее использование в клинической практике при наличии подготовленного персонала и материально-технических условий [75-79].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а)[75-79].