Обработка большеберцовой кости.

Планируется срез большеберцовой кости, что обеспечивает правильный задний уклон и ротацию, а также перпендикулярность среза и механической оси. Большеберцовая кость оттягивается кпереди большеберцовым ретрактором. Коллатеральные связки защищаются крючками. Возможно применение экстрамедуллярного или интрамедуллярного направителя.

Экстрамедуллярный направитель регулируется по длине большеберцовой кости пациента. К экстрамедуллярному направителю в проксимальной части присоединяется проксимальный направитель. Дистальный конец экстрамедуллярного направителя располагается по центру голеностопного сустава и фиксируется к голени ремешком или пружиной. Истинный центр голеностопного сустава расположен на 5–10 мм медиальнее середины межлодыжечной линии. Проксимальная часть направителя располагается выше бугристости большеберцовой кости и отцентровывается медиалатерально по центру и краям тибиального плато. Дугообразный измеритель (лекало) устанавливается в прорезь, демонстрирующую глубину резекции. Экстрамедуллярный направитель в сагиттальной плоскости ориентируется параллельно механической оси голени. После установки положения экстрамедуллярный направитель фиксируется одной шпилькой (пином) с латеральной стороны. Затем регулируется медиалатеральное положение дистальной части направителя таким образом, чтобы он располагался вдоль переднего края большеберцовой кости и был немного ближе к медиальной лодыжке, чем к латеральной, что обеспечит положение плоскости резекции под углом 90º к механической оси (ориентир на II плюсневую кость или I межпальцевой промежуток на стопе). После контроля правильности установки экстрамедуллярный направитель фиксируется вторым пином и удаляется проксимальный большеберцовый направитель, а на его место устанавливается резекционная головка. Высота положения тибиального резектора задаётся клювовидным направителем резекции: 10 мм вставка направителя резекции большеберцовой кости вводится в прорезь резекционной головки, регулирует её положение таким образом, чтобы клювовидное плечо измерителя лежало на хряще более сохранного мыщелка. Такое расположение резекционной прорези позволит удалить ровно столько кости, сколько сможет заместить самый тонкий большеберцовый компонент с соблюдением анатомического соответствия. В качестве альтернативы в резекционную прорезь можно поместить 2 мм вставку. Плечо измерителя должно лежать на более поражённом мыщелке. Это позволит удалить 2 мм кости ниже кончика указателя.

Резекционная головка фиксируется к большеберцовой кости двумя саморезными пинами с прижимными головками с помощью шестигранной отвёртки после этого выполняется срез проксимальной части большеберцовой кости лезвием пилы.

Инструментарий для интрамедуллярной ориентировки резекторного блока крепится на фрезу соответствующего диаметра, введённую в костномозговой канал большеберцовой кости.  Резекторный блок ориентируется по тем же принципам, что и экстрамедуллярный направитель и фиксируется 2–4 шпильками (пинами). Конструкция резекторного блока позволяет оделировать костное ложе в зоне дефекта мыщелка большеберцовой кости для его замещения 5 или 10 мм модульным блоком (аугментом) или клиновидным блоком. 

Обработка бедренной кости.

В центре межмыщелкового углубления на дистальной поверхности бедра сверлом вскрывается костномозговой канал бедренной кости, при этом входное отверстие располагается примерно на 1 см кпереди от места прикрепления задней крестообразной связки и расширяется этим же сверлом до 12 мм для снижения давления на стенки костномозгового канала при последующем введении интрамедуллярных направителей.

Переднезадний интрамедуллярный бедренный направитель устанавливается до касания к задним отделам мыщелков бедренной кости плоскими ножками, а к дистальной поверхности – передней поверхностью арки направителя. Передний клювовидный измеритель бедренного направителя градуирован по размерам бедренного компонента эндопротеза Zimmer Nex Gen (A, B, C, D, E, F, G, H) и должен быть установлен в зоне наиболее выступающего отела передней поверхности надмыщелковой зоны бедренной кости (ближе к наружному надмыщелку). Если измеритель указывает положение между двумя размерами, следует выбирать больший из них или тот, к которому ближе отметка. Выбор меньшего размера допустим в тех случаях, когда коленный сустав слишком тугой при сгибании с большим размером. Этот же направитель позволяет установить угол внешней ротации бедренного компонента на 3° относительно задней части здорового мыщелка. Рассверливаются подходящие для соответствующей стороны (левая/правая) отверстия по одному с латеральной и медиальной сторон направителя. Эти отверстия будут использоваться для регулировки ротации интрамедуллярного направителя с помощью направляющих шпилек (пинов), установленных в отверстия.

С помощью интрамедуллярного бедренного направителя задаются угол вальгусного отклонения (от 0 до 11°) и глубина дистальной резекции бедренной кости. Для обычной резекции дистальной части бедренной кости к интрамедуллярному направителю должна быть присоединена стандартная резекционная платформа. При наличии выраженной сгибательной контрактуры или по другим причинам может потребоваться дополнительная резекция 3 мм дистальной части бедренной кости. В этом случае резекторная платформа удаляется.

Интрамедуллярный направитель вводится в костномозговой канал дистальной части бедренной кости с ориентировкой направляющих прорезей по заданным предыдущим направителем отверстиям с 3° наружной ротацией (в отверстия могут быть установлены шпильки Ø 3,1 мм). При совмещении и выравнивании интрамедуллярный направитель импактируется до упора в наиболее выступающий мыщелок. Таким образом, будет запланирована правильная резекция дистальной части бедренной кости. Возможно применение укороченного (10 см) интрамедуллярного направителя при наличии металлоконструкций в дистальном отделе костномозгового канала бедренной кости. Далее применяется техника обработки бедренной кости «5 в 1» или «4 в 1» в зависимости от предпочтений хирурга.

Две стандартные бедренные опоры крепятся к бедренному переднезаднему позиционеру нужного (определённого переднезадним направителем) размера, после чего позиционер вводится в интрамедуллярный направитель спереди до упора клювовидной арки в переднюю поверхность бедренной кости (ближе к наиболее выступающей вперёд зоне). Арка укажет место, где пройдёт передний срез бедренной кости. Две прорези в задней части переднезаднего позиционера соответствуют глубине резекции задних отделов мыщелков бедренной кости двух размеров, для которых подходит данный направитель. Для проверки уровня резекции дугообразный измеритель (лекало) вставляется в прорезь резекционного направителя.

Бедренные опоры фиксируются к мыщелкам бедренной кости саморезными фиксирующими шпильками без прижимных пружинных головок – по 2 с каждой стороны – с помощью шестигранной отвёртки, с использованием наиболее удалённых друг от друга отверстий. Затем до полного раскручивания ослабляются винты бедренных опор, удерживавшие переднезадний позиционер. С помощью скользящего ударного экстрактора удаляется интрамедуллярный направитель вместе с переднезадним позиционером.

Бедренный резекторный направитель соответствующего размера крепится винтами к двум бедренным опорам. Под защитой мягких тканей ретракторами с помощью осциллирующей пилы последовательно выполняются опилы бедренной кости:

· предний

· задний

· задний косой

· передний косой

· дистальный

После завершения срезов удаляются резекторный направитель и бедренные опоры. На подготовленные опилы устанавливается завершающий бедренный резекторный направитель, он ляжет на резекционную поверхность передней и дистальной частей бедренной кости, отцентровывается медиалатерально, определяя последующее положение бедренного компонента. Направитель фиксируется двумя саморезными шпильками с прижимными пружинистыми головками с помощью шестигранной отвёртки. С помощью возвратно-поступательной (реципрокной) пилы или остеотома выполняются срезы основания, затем − боковых сторон посадочной направляющей выемки для всех вариантов бедренного компонента (CR и LPS), затем − срезы по краям блоковой выемки для заднестабилизированного бедренного компонента (LPS) по направляющим линиям, отмеченным гравировкой, показывающим глубину резекции. Сверлом с ограничительной мантией на поверхности дистального опила формируются направляющие каналы (по одному в наружном и внутреннем мыщелках бедренной кости), заданные окончательным резекторным направителем. Каналы предназначены для ориентировки при установке бедренного примерочного и окончательного компонента эндопротеза.

После этого удаляется бедренный резекторный направитель, и с помощью ориентирующих вставочных блоков оценивается баланс сгибательного (под углом 90°) и разгибательного промежутков. Если суставной промежуток при разгибании уже, чем при сгибании, производится дополнительная резекция бедренной кости с помощью дополнительного бедренного резекторного блока, тем самым увеличивается разгибательный промежуток. Повторно оценивается баланс сгибательного и разгибательного промежутков с помощью ориентирующих вставочных блоков. Если стабильность коленного сустава при разгибании ниже, чем при сгибании, можно:

· уменьшить размер бедренного компонента за счёт уменьшения сагиттального размера дистального отдела бедренной кости без дополнительной дистальной резекции;

· выполнить дополнительное цементирование бедренного компонента при окончательной установке в дистальном направлении путём увеличения толщины костной мантии, максимально до 2 мм.

Крайне важно, чтобы сгибательный и разгибательный промежутки были равны и сбалансированы. На этом же этапе при установке ориентирующих вставочных блоков можно с помощью ориентирующих вставок-направителей оценить ориентировочную ось конечности, полученную после опиливания мыщелков. Завершающий этап обработки большеберцовой кости осуществляется с помощью примерочного большеберцового плато соответствующего размера (от 1 до 8), которое будет достаточно покрывать опил большеберцовой кости. Кодовую цветовую маркировку на выбранном примерочном большеберцовом плато нужно сравнивать с кодовыми цветовыми маркировками на переднем крае выбранного примерочного бедренного компонента. Для того чтобы компоненты в сочетании с суставными поверхностями подходили друг другу по кинематике, как минимум один цвет из маркировки на бедренном примерочном компоненте должен совпадать с цветом из маркировки на большеберцовом компоненте. Цвета с полосами не совпадают со стандартными цветами и не должны рассматриваться как одинаковые.

Модульная рукоятка присоединяется к примерочному плато, устанавливаемому на опил большеберцовой кости. При этом рукоятка ориентируется на середину бугристости большеберцовой кости или чуть медиальнее её. Направляющая рейка может использоваться для проверки вальгусного/варусного отклонения. Примерочное плато фиксируется на кости двумя удерживающими пинами с короткими головками.

Затем устанавливается подходящий пробный бедренный компонент и примерочная суставная поверхность, маркированная тем же цветом (жёлтый, зелёный, синий), что и примерочный бедренный компонент, и примерочное большеберцовое плато. При сгибании и разгибании оценивается правильность балансировки мягких тканей. Если балансировка удовлетворительна, удаляются примерочный бедренный компонент и примерочная суставная поверхность. На примерочное большеберцовое плато устанавливается направитель дрели для пористой или цементируемой ножки подходящего размера и рассверливается большеберцовым сверлом до совпадения круговой линии на сверле с верхушкой большеберцового направителя дрели. При использовании пористого ножкового большеберцового компонента высверливаются отверстия под задние ножки по специальному направителю. Направитель дрели удаляется, после чего большеберцовым рашпилем соответствующего размера, прикреплённым к скользящему импактору, обрабатывается большеберцовая кость на нужную глубину, которую указывает линия со стрелкой, выгравированная на стержне рукоятки импактора. Рашпиль удаляется при помощи выколачивания импактором.

Далее используется примерочный большеберцовый компонент подходящего размера, чтобы убедиться перед имплантацией в точном соответствии постоянных компонентов.

Обработка надколенника

При необходимости выполняется имплантация эндопротеза надколенника. Для этого суставная поверхность надколенника мобилизуется, удаляются остеофиты. Толщина надколенника измеряется штангенциркулем. Из толщины надколенника необходимо вычесть 22 толщину имплантата, чтобы определить толщину кости, которую необходимо оставить в ходе резекции.

Универсальный направитель опиливания надколенника устанавливается вровень со связкой надколенника. Надколенник сдавливается между зубчатыми губами направителя пилы и закрепляется в направителе с помощью винта направителя. Следует убедиться, что измеритель, отстоящий на 10 мм от губ направителя, не прокручивается над передней поверхности, следовательно, после резекции суставной поверхности останется не менее 10 мм запас кости. На полученную ровную поверхность опила надколенника устанавливается подобранный по размеру подходящий направитель пателлярной дрели, при этом рукоятка направителя должна располагаться медиально от надколенника и перпендикулярно его связке. Сверлом с ограничительной муфтой с помощью дрели высверливаются три отверстия под направляющие ножки надколеннка.

Примерочная сборка всех примерочных компонентов эндопротеза выполняется перед установкой окончательных компонентов с соблюдением совпадения цветовой маркировки. Устанавливается примерочная суставная поверхность нужной высоты, проверяются амплитуда движений и стабильность связок. По необходимости дополнительно мобилизуются мягкие ткани. Удалить примерочный бедренный компонент можно с помощью скользящего бедренного экстрактора.

Имплантация компонентов

После выбора имплантатов проверяется совпадение цветовой маркировки всех компонентов. Для установки суставной поверхности на большеберцовое плато используется специальный установщик. Крючок установщика вставляется в соответствующую прорезь на передней стороне 23 плато, а опорный рычаг упирается в переднюю поверхность тибиального плато. Суставная поверхность помещается на суставную поверхность плато, прижимаясь к его задневерхнему краю. При этом суставная поверхность удерживается сверху пальцами и при сдавливании браншей установщика вправляется на поверхность устанавливаемого плато.

Цементирование или «press-fit» установка эндопротеза начинается с имплантации большеберцового компонента, затем бедренного и надколенника. Излишки костного полиметилметакрилатного цемента аккуратно удаляются.

Протокол послеоперационного ведения:

· холод на область коленного сустава в течение ближайших суток после операции;

· удаление дренажа через 24−48 ч;

· обеспечение адекватной анальгезии: парентерально ненаркотические анальгетики или нестероидные противовоспалительные препараты в стандартной дозировке; установка катетера в эпидуральное пространство позволяет эффективно проводить обезболивание в течение первых 3 суток после операции за счёт введения местных анестетиков (ропивакаин, бупивакаин) либо опиоидных анальгетиков (морфин);

· профилактика инфекционных осложнений: антибиотикотерапия с учётом спектра и устойчивости внутрибольничных микроорганизмов (например, цефазолин в течение 3 дней и метронидазол в течение первых суток);

· профилактика тромбоза глубоких вен и тромбэмболии лёгочной артерии:

- фармакологическая: нефракционированный или низкомолекулярный гепарин в течение недели, затем за 2 дня до 24 его отмены переход на непрямые антикоагулянты (фенилин, варфарин) в течение 7 дней и далее по показаниям аспирин в течение 2 недель;

- нефармакологическая: статическая эластическая компрессия нижних конечностей (ношение эластических чулок или эластическое бинтование обеих нижних конечностей от плюснефаланговых суставов стопы до верхней трети бедра в течение 3−4 недель);

· расположение нижних конечностей на возвышении при нахождении в постели (примерно на 10 см выше уровня сердца, угол сгибания в тазобедренных суставах около 20−30

· перемежающая пневматическая компрессия голеней;

· лечебный дренирующий массаж;

· ранняя активная реабилитация пациента:

· на 2 сутки садиться в постели;

· со 2–3 суток ходьба с опорой на костыли, величина нагрузки на нижнюю конечность дозируется пациентом самостоятельно в зависимости от выраженности болевого синдрома (при подъёме по лестнице вначале на ступеньку ставится интактная конечность, затем поражённая и после этого костыли, при спуске по лестнице – вначале костыли, затем поражённая конечность и в конце − интактная);

· через 2–3 недели ходьба с дополнительной опорой на трость (в течение 4–6 недель);

· со 2-х суток занятия лечебной физкультурой (активные и пассивные движения). Если во время хирургического вмешательства была восстановлена полная амплитуда движений в коленном суставе, а спустя три недели после операции пациент не достиг сгибания в коленном суставе до прямого угла, рекомендуется выполнение закрытой ручной редрессации.