Б- наложение непрерывного обвивного шва на рану сердца. Краяраны сердца сведены П-образными держалками.

· Прямой массаж сердца заключается в периодическом сжимании рукой хирурга желудочков сердца. При этом важно, чтобы пальцы хирурга сжимали желудочки сердца не вдоль межжелудочковой перегородки, а перпендикулярно к ней. Фибрилляцию желудочков снимают разрядом дефибриллятора с напряжением 2-3 кВ. При этом электроды дефибриллятора должны плотно прилегать к миокарду.

· После остановки кровотечения из раны сердца полость перикарда освобождают от крови и сгустков и промывают физиологическим раствором.

· Дренирование грудной полости дренажной трубкой, фиксация 2-3 швами.

· Тщательный гемостаз раны, проводится послойное ушивание тканей. Обработка послеоперационных швов спиртом, наложение асептической повязки.

Окончание операции.

· Снять одноразовые перчатки и положить в емкость для сбора биоматериала класса Б или класса В;

· Выйти в предоперационную и снять стерильный халат, маску, колпак и положить их в мешок для сбора использованного белья;

· Обработать руки гигиеническим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.3. 

· Пройти в санитарный пропускник;

· Снять операционный костюм;

· Принять душ;

· Надеть рабочий медицинский халат (костюм).

 

Ведение пациентов после операции.

· При отсутствии противопоказаний (непереносимость антибиотиков или наличие поливалентной аллергии) необходима антибиотикопрофилактика инфекционных послеоперационных осложнений.

· Мониторинг объема жидкости, который удален из грудной клетки.

· Назначение нестероидных противовоспалительных средств;

· Профилактика тромбоэмболических осложнений;

· Ежедневные перевязки.

 

IV.Алгоритм проводимых операций при травматическом повреждении пищевода.

Цель – устранение повреждения пищевода, предотвращение жизнеугрожающих осложнений.

Область применения

· Алгоритм применяется в хирургическом отделении;

· Правила распространяются на врачебный персонал хирургического отделения.

Перечень оборудования

· Оборудованный операционный зал;

· Хирургический набор инструментов для торакоабдоминальных операций;

· Хирургический комплект белья;

· Аппарат ИВЛ, кардиомонитор.

 

Операция

· Условия для проведения операции

· Оснащенная операционная

· Квалифицированный персонал;        

· Идентификация пациента (фамилия, имя и отчество, число, месяц, год рождения);

Сознательное информированное согласие пациента (в случае бессознательного состояния/несовершеннолетия пациента информированное согласие родных).

 

Показания к операции:

· закрытые и открытые повреждения пищевода в результате тупой травмы, нанесения резаных, колотых ран и огнестрельных ранений.

· большие продольные разрывы любой локализации вследствие действия струи газа, спонтанные, гидравличе­ские разрывы, разрывы при кардиодилатации и исполь­зовании зонд-баллонов.

· проникающие повреждения инородными телами, находившимися в пищеводе более 24 часов.

· проникающие инструментальные разрывы, сопро­вождающиеся образованием ложного хода более 2 см.

· проникающие повреждения абдоминального отрез­ка пищевода.

· повреждения любого характера в сочетании  с повреждением плевры.

· повреждения любого характера, осложнившиеся образованием абсцесса или флегмоны околопищеводной клетчатки шеи или клетчатки средостения.

 

 Противопоказания (относительные) к экстренной торакотомии:

· тяжелые нарушения свертываемости крови;

· декомпенсированная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем, почек, печени, когда общий наркоз и операционная травма чреваты серьезными осложнениями;

 

 Подготовка к операции.

· Общий анализ крови и мочи;

· Биохимический анализ крови, определение групповой и резус-принадлежности;

· Исследование свертываемости;

· Рентгенография грудной клетки, КТ, МРТ;

· Эндоскопическое исследование пищевода;

· Определение функции внешнего дыхания;

· ЭКГ;

· Обследования на гепатиты, ВИЧ, сифилис.

· Назогастральный зонд.

 

Техника операции.

· Обезболивание - общее обезболивание (интубация).

· Положение пациента: лежа на спине.

Предоперационная подготовка.

· Зайти в санитарный пропускник;

· Снять рабочий медицинский халат(костюм);

· Надеть операционный костюм, колпак, маску, бахилы;

· Пройти в предоперационную и обработать руки хирургическим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.4.

· Зайти в операционный зал;

· С помощью операционной медсестры одеть стерильную медицинскую одежду (халат, перчатки, при необходимости фартук).

 

 Ход операции:

· Проведение «Тайм-аута».

· Обработка операционного поля спиртом 70^о.

А. При перфорации на границе шейного и груд­ного отделов пищевода ушивание производится через шейный доступ - шейная медиастинотомия.

 

· Кожный разрез - по внутреннему краю левой кивательной мышцы от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща.

· Кивательная мышца отводится кзади, левая доля щитовидной железы, трахея, средин­ные мышцы шеи — кнутри.

· Пересекается ключично-подъязычная мышца, разделяется внутреностная фасция шеи, после чего открывается доступ к околопищеводной клетчатке и пищеводу.

· Затем проводят тампонаду средо­стения с таким расчетом, чтобы тампоны были установ­лены ниже уровня перфорации пищевода.

Б. При перфорации на уровне диафрагмы или сразу над ней ушивание выполняется чрезбрюшинным доступом и дополнительной круротомией - Чрезбрюшинная медиастинотомия  по Б. С. Розанову (1942, 1961).

· Верхнесрединная лапаротомия с пересечением левой венечной связки печени и мобилизацией левой доли печени.                                                     

· Обкладывается и перевязывается с обеих сторон от пищеводного отверстия диафрагмы нижняя диафрагмальная вена, а брюшная полость тщательно отгоражи­вается несколькими большими салфетками.

· Перед рассечением диафрагмы в средостение вво­дится 100 мл. 0,25% раствора новокаина.

· Только после этого между ранее наложенными и натянутыми лигатурами на нижнюю диафрагмальную вену в сагитальном направлении рассекается сухо­жильная часть диафрагмы на протяжении 6—8 см по направлению к мечевидному отростку.

· После этого средостение опорожняется, промывается антисептиком и протирается салфетками.

· В полость средостения вводится достаточно тол­стая и длинная полихлорвиниловая трубка, которая вы­водится через верхний угол операционной раны. Допол­нительно к отверстию в диафрагме подводится отгора­живающая марлевая салфетка, которая удаляется на 12—14 сутки.

· После этого формируется гастростома, причем гастростомическая трубка выводится через отдельный разрез в левом подреберье. Не следует забывать о дополнительной фиксации желудка вокруг гастростомической трубки к париетальной брюшине.

В. При перфорациях среднегрудного отдела пищевода применяется чресплевральный доступ, поскольку задняя внеплевральная медиастинотомия здесь будет недостаточна.

· Для осуществления бокового доступа пациента кладут на здоровую сторону, руку со стороны разреза поднимают вверх и немного вперед, под грудь помещают валик. Отступя пару сантиметров от окологрудинной линии, в проекции 7 межреберья начинают разрез, доводя его до лопаточной линии.

· Рассечение кожи и подкожного слоя, фасции грудной стенки, участков большой грудной мышцы, зоны крепления передней зубчатой мышцы с расслаиванием ее волокон, широчайшую мышцу спины отводят вверх.

· В нужном межреберном промежутке рассекаются мышцы по верхнему краю нижележащего ребра, для избежания травмирования межреберных артерий, затем рассекают наружный плевральный листок на участке между передней подмышечной и срединно-ключичной линиями, но возможно и дальше, кнаружи.

· После рассечения всех тканей, составляющих грудную стенку, на края раны накладываются салфетки и устанавливаются ранорасширители, затем медленно и аккуратно ребра разводятся в стороны с созданием необходимой величины отверстия в грудной стенке. При наличии плотных спаек в плевральной полости, они рассекаются ножницами. В редких случаях для расширения раны прибегают к дополнительному рассечению реберных хрящей.

· Когда возникают трудности в уста­новлении места перфорации, в пищевод через назогастральный зонд вводится кра­ситель (метиленовый синий, индигокармин).

· Вопрос об иссечении краев перфорационного отверстия должен решаться в каждом случае индивидуально и соответственно находимым на операционном столе изменениям в ране. В течение первых суток после перрфорации такая необходимость возникает редко. Иссечение краев раны нужно сделать при краевом некрозе, размятых краях раны, при пролежне пищевода инородным телом.

· Швы должны накладываться в продольном направлении, при котором создается меньшая нагрузка на шов.

·

 

Необходимо наложить двухрядный шов, особенно при перфорации здорового пищевода. Первый изузловых швов накладывается кетгутом узелками внутрь, а мышечная и адвентициальная оболочки пищевода сшиваются атравматическими иглами. При перфорации измененного пищевода применяется однорядный узловой кетгутовый шов.

 

 

Для дополнительного прикрепления линии швов или дефекта применяются медиастинальная плевра, лоскут диафрагмы (Б. В. Петров­ский), дно желудка (Thal, I964), медиальная порция кивательной мышцы (Е. Н. Попов, 1955).

 

Пластика плевральным лоскутом

 

 

Пластика с использованием дна желудка

 

· Далее проводятся дополнительные меры борьбы с медиастинитом. Они включают широкую меднастинотомию от купола плевры до диафрагмы и дренирование средостения двумя трубками, из которых нижняя вы­водится в IX межреберье, а верхняя — во II, фиксация дренажей 2-3 швами.

· Тщательный гемостаз раны, проводится послойное ушивание тканей. Обработка послеоперационных швов спиртом, наложение асептической повязки.

Окончание операции.

· Снять одноразовые перчатки и положить в емкость для сбора биоматериала класса Б или класса В;

· Выйти в предоперационную и снять стерильный халат, маску, колпак и положить их в мешок для сбора использованного белья;

· Обработать руки гигиеническим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.3. 

· Пройти в санитарный пропускник;

· Снять операционный костюм;

· Принять душ;

· Надеть рабочий медицинский халат (костюм).