Медикаментозная терапия i-и стадии ПТСР

 

В некоторых случаях проявления посттравматического стрессового расстройства средней степени тяжести и, особенно в тяжелых случаях необходимо применение медикаментозных психотропных препаратов. Основные задачи медикаментозного лечения:

— уменьшение психологического и физического напряжения;

— облегчение засыпания;

— углубление сна;

— редукция панических реакций;

— профилактика и лечение вегето-сосудистых нарушений;

— лечение депрессии.

В случаях тяжелого острого начала проявления ПТСР рекомендовано стационарное лечение в специализированных отделениях (которые, увы, пока практически отсутствуют) или в отделении неврозов. В стационарных условиях проще создать для пациента условия безопасности. Да и психотропную терапию лучше проводить в отделении.

Для уменьшения физического и психологического напряжения используются транквилизаторы, в том числе бензодиазепинового ряда. В оптимальной дозе и кратким курсом, помня о возможности привыкания к этим препаратам при долгом использовании. Лично я предпочитаю использовать “феназепам” в обычной терапевтической дозировке, курсом не более 21 дня. Транквилизаторы также обладают и анксиолитическим действием (купируют чувство страха) и “выравнивают” вегето-сосудистые реакции.

Хорошо зарекомендовал себя анксиолитический препарат “атаракс”, он не относится к бензодиазепиновому ряду и поэтому практически не вызывает привыкания, а также не вызывает заторможенности и других побочных эффектов свойственным психотропным препаратам. Атаракс используется в обычной терапевтической дозировке согласно инструкции. Купирует чувство тревоги и в меньшей мере чувство страха в случаях легкой и средней степени тяжести. При тяжелом течении посттравматического синдрома, менее эффективен, и используется в комплексе с другими препаратами.

Для улучшения засыпания можно использовать препараты нитрозепама, которые также углубляют сон. Иногда, в случаях когда пациент боится уснуть, эффективен препарат бензодиазепинового ряда “дормикум” (мидозолам), который отличается быстрым наступлением действия (через 15-20 минут), а также коротким периодом действия (период полувыведения препарата 2 — 4 часа).

В дополнение к препаратам улучшающих сон, можно использовать различные травяные сборы, мед в теплой воде, а также теплые ванны с хвойным экстрактом.

Если у пациента наблюдаются симптомы возбуждения, активного негативизма и т.д. можно применять “мягки

е” нейролептики, например сонапакс. Более сильные нейролептические препараты используются при тяжелых формах проявления посттравматического стрессового расстройства и только в стационаре.

Лечение депрессивного компонента ПТСР. Существует множество работ, посвященных эффективности различных антидепрессантов, в лечении депрессивной реакции посттравматического синдрома. Самое большое количество посвящено такому препарату как амитриптиллин (Frank Lab, 1988; Kosten et al, 1991; Davidson, 1990; Reist, 1989). В двух работах было показано некоторое улучшение и ослабление симптомов ПТСР. Исследование ветеранов Второй Мировой войны и Вьетнамской войны американскими учеными показали ослабление симптомов ПТСР под воздействием амитриптиллина, особенно симптомов навязчивости воспоминаний. Обладая достаточным антидепрессивным действием, амитриптиллин имеет ряд побочных эффектов, которые затрудняют его использование. Во-первых, необходимо подбирать терапевтическую дозу и она может быть достаточно большой для пациента; во-вторых, побочные эффекты, заторможенность, сухость во рту и т.д.; в третьих, терапевтический эффект наступает через относительно длительный период времени, иногда через 3-4 недели; в-четвертых, для закрепления терапевтического эффекта необходимо какое-то время принимать препарат, иногда достаточно долго. Антидепрессант следующего поколения “леривон” более удобный: легче подобрать терапевтическую дозировку, меньше побочных эффектов, быстрее наступает терапевтический эффект.

И последующие поколения антидепрессантов. “Коаксил” (тианептин) обладает анксиолитическим действием, без седативного эффекта. Предпочтительно использовать при тревожно-депрессивных состояниях, особенно если есть какие-либо проявления соматического характера (преимущественно желудочно-кишечного тракта), а также в случаях, если депрессия сопровождается злоупотреблением алкоголя. “Коаксил” занимает промежуточное положение между седативными и стимулирующими антидепрессантами. Форма выпуска — 30 таблеток, покрытых оболочкой и содержащих 12,5 мг тианептина.

Дозировка — взрослым 1 таблетка 3 раза в день, пожилым 1 таблетка 2 раза в день.

Противопоказания: дети до 15 лет, сочетание с ИМАО, беременность и грудное вскармливание. Длительность лечения “коаксилом” в тяжелых случаях депрессии не менее 6 месяцев.

Если можно так выразиться, новое поколение антидепрессантов: группа обратного захвата норадреналина (СИОЗН) — мапротилин, миансерин и д.р.; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — флуокситин, пароксетин, сетралин, флувоксамин; обратимые ингибиторы МАО-А (ОИМАО-А) — брофаромин, алиндол, перлиндол, моклобемид. Эти группы антидепрессантов, в отличие от трициклических, вроде того же амитриптиллина, которые получены эмпирическим путем, разрабатывались специально, с учетом патогенеза расстройств при депрессии. При этом главными задачами являлись две: эффективность и безопасность.

В практической работе чаще всего используются две последние группы: селективные ингибиторы захвата серотонина и обратимые ингибиторы МАО-А. К первой группе относятся препараты прозак (флуокситин), золофт и паксил (пароксетин); ко второй - препарат аурорикс (моклобемид).

При лечении 1 стадии посттравматического стрессового расстройства полезнее использовать препараты группы ингибиторов обратного захвата серотонина: прозак, золофт, паксил.

Если вспомнить патогенез ПТСР, то одним из ведущих факторов является нарушение обмена нейромедиаторов, и в первую очередь серотонина. При проявлении симптомов депрессии, количество серотонина в синапсах ЦНС явно не хватает для нормального функционирования организма. Фармакологическое действие данных препаратов основывается на торможении системы захвата серотонина и его последующей утилизации специальными ферментами, тем самым повышается количество серотонина в синапсах и восстанавливается функция участков ЦНС, регулирующих настроение человека.

Препараты флуокснтина и пароксетина легко всасываются, практически не обладают побочным действием, улучшают потенцию (что для мужчин немаловажно). По некоторым данным литературы прозак не стоит назначать пациентам с суицидальными мыслями и намерениями, зато паксил является в этом плане препаратом # 1.

Собственное наблюдение (не исследование). Представитель фармацевтической фирмы "SMТН KLINE ВЕЕТСНАМ” в Новосибирске любезно предоставила мне на апробацию некоторое количество препарата “паксил”. Было пролечено 8 ветеранов боевых действий в Чечне. Все имели картину эхомнестичесюй стадии посттравматического стрессового расстройства с выраженным депрессивным синдромом средней степени тяжести-апатия, снижение настроения, нежелание общаться, снижение аппетита и т.д. Дозировка 20 мг в сутки, однократно. Всем проводились и вышеперечисленные процедуры, а именно релаксация и дестабилизация психотравмирующих воспоминаний. У 7 ветеранов на 10 сутки отмечалось стойкое улучшение общего состояния и настроения, оценка как субъективная, так и объективная. У восьмого улучшение наступило на 15 сутки. Длительность терапии паксилом — 21 день. Каких-либо побочных явлений не наблюдалось. Необходимо заметить, что ветераны достаточно негативно относятся к приему любых препаратов и особенно психотропных. Катамнез через 6 месяцев — у всех 8 ветеранов общее самочувствие удовлетворительное, фон настроения относительно ровный.

По моему мнению, антидепрессивный эффект быстрее всего наступает при применении именно паксила, что немаловажно для амбулаторной терапии пациентов с посттравматическим синдромом, особенно ветеранов войн.

Препарат группы обратных ингибиторов МАО-А — “аурорикс” более всего полезен при длительном течении депрессивного синдрома с нарушением социальных связей, так как кроме выраженного антидепрессивного, эффекта обладает еще и стимулирующим действием. Так же как и прочие современные антидепрессанты, аурорикс практически не имеет побочных эффектов, не снижает концентрацию внимания, так что можно управлять транспортом, повышает у мужчин потенцию. Дозировка 30 — 60 мг в сутки и длительность лечения не менее 3 месяцев.

Всем новейшие антидепрессанты хороши, кроме цен на них, к сожалению, для большинства наших граждан эти препараты пока просто недоступны.

Бетта-блокаторы (анаприлин) показаны при выраженных панических реакциях, особенно если посттравматический синдром развивается у пациентов с пролапсом митрального клапана.

Если у пациента наблюдаются выраженные вегето-сосудистые кризы, любой формы, хороший терапевтический эффект дает сочетание феназепама и амитриптиллина в терапевтических дозах.

В общем, медикаментозное лечение пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством ни чем не отличается от общепринятого в психоневрологической практике.

Необходимо только помнить две вещи:

— медикаментами лечится не сам посттравматический синдром, а только его следствие;

— если дестабилизация психотравмирующих воспоминаний проводится на фоне лечения любыми психотропными препаратами, то после отмены этих препаратов необходимо повторить эту процедуру.

 

РЕЗЮМЕ

 

Лечение 1 стадии посттравматического стрессового расстройства можно условно разбить на несколько шагов:

1. Раппорт;

2. Создание ресурса безопасности для пациента;

3. Дестабилизация психотравмирующих воспоминаний;

4. Помощь в создании новых жизненных стратегий для облегчения социальной адаптации.

В процесс терапии вовлекается вся семья, с целью создания более комфортной для пациента модели функционирования семьи.

И при необходимости используется весь арсенал медикаментозных препаратов, но при условии релевантного выбора лекарственных средств и в дозировке адекватной состоянию пациента. Основным видом посттравматической терапии является психотерапия. Психотерапия, в принципе, может быть на основе любого имеющегося направления, в которой проработана модель посттравматического синдрома и выработаны эффективные подходы для помощи пациентам.

 

ГЛАВА 12

ЛЕЧЕНИЕ “ГОРЯ”

 

“Горе” в практике психотерапевта встречается, наверное, чаще всего. Можно условно разделить переживание горя на “нормальное” и “патологическое”. В принципе реакция горя это нормальная реакция человека на любую потерю. Человек проходит четыре вышеописанные стадии выхода из “горя”. Обычно используется замечательное русское слово — пережить, в нем заключено ограничение фрейма времени и суггестия — снова начать жить.

Рассмотрим некоторые детали ритуала похорон умершего человека (чаще всего встречающаяся причина горя). Такая деталь как оплакивание — в деревнях еще сохраняется помощь “плакальщиц” — женщин, которые пронзительными голосами плачут вместе с близкими покойного. Таким образом, нагнетая эмоциональную обстановку, помогая лучше отреагировать близким их утрату. Вспомним эриксонианскую технику усиления симптома. Кроме этого тривиальное “На кого ты нас оставил”, звучащее хором, на бессознательном уровне мажет являться информацией, что рядом люди, понимающие и разделяющие боль, и способные помочь. В крупных городах этот обычай почти исчез. Наоборот все чаше практикуется накачивание страдающего человека транквилизаторами до полубессознательного состояния, препятствуя нормальному отреагированию. Ритуал похорон сопровождается для страдающих людей негативными трансовыми процессами, которые могут привести к диссоциативным явлениям и вытекающим из этого проблем.

В среднем “нормальное” течение реакции горя не должно превышать 6 месяцев, протекать без выраженных симптомов навязчивости и снижение настроения не должно достигать уровня депрессии. А так же должны отсутствовать любые проявления психосоматических нарушений.

Критерии принятия и выхода из реакции “горя” — воспоминания, вызывающие страдания: болезнь, смерть, похороны, уходят на второй план, а на первом плане— воспоминания об умершем, когда он был здоров, весел, смеялся и т.д. Такие воспоминания вызывают “светлую грусть”.

В случаях, когда “горе” у человека переживается с какими-нибудь осложнениями, следует определить на каком этапе мог он “застрять”, а также какой вариант восстановления психологического контроля используется. Тяжелее “горе” переживается людьми пожилого возраста.

Человек заторможен, тело напряжено, лицо амимичное, взгляд “остановившийся и пустой”, кожные покровы бледные. Речь обычно тихая, малословная, несколько оживляется при упоминании умершего человека. Печаль подчеркивается одеждой, иногда неухоженным внешним видом. Достаточно часто, особенно в пожилом возрасте, может сопровождаться двигательным беспокойством — невозможностью оставаться одному дома, потребность идти хоть куда. Снижается аппетит. Нарушается сон. Сновидения связаны с предметом горя. Достаточно часто наблюдается феномен “flash back” — когда в привычной обстановке, например дома, клиент слышит шаги, покашливание, реже голос, умершего человека.

Иногда наблюдается, так называемый, эффект присутствия — когда клиент ощущает, обычно в темноте, присутствие в комнате, в постели человеку, по которому горюет. Еще реже клиент видит, как умерший ходит по квартире или совершает, какие-нибудь привычные действия. Такой феномен обычно сильно пугает клиента, усиливает чувство тревоги. Клиент начинает искать этому объяснение и часто находит в культуральных традициях своего окружения. Обычно, в городе это некая смесь православных взглядов и всякой чертовщины. Например, душа умершего не может успокоиться, из-за того, что вдова когда-то что-то не сделала или сделала не так как надо было бы. Такое причиноследственное объяснение вызывает или усугубляет, такой механизм психологического восстановления чувства контроля, как самообвинение или вина. Параллельно с навязчивыми репереживаниями смерти, похорон начинается процесс придумывания различных вариантов травматического события по принципу: “А вот если бы?”. С последующей констатацией факта, что это сделано и усилением депрессивной реакции. Такая стратегия мышления является замкнутой, пример:

К — Vконст. — Vпамять — Авнутр. диалог - К. По такой замкнутой стратегии, как в синхрофазотроне разгоняется частица, разгоняется и усиливается чувство безнадежности и тоски.

Терапия “горя” начинается, как и всегда, с построения раппорта. Через присоединение к чувствам, переживаемым клиентом, примерно так: “Нормальный человек, после того, что случилось с Вами и должен переживать, то, что Вы переживаете”. По эриксонианскому принципу: любая реакция клиента — нормальная реакция (так и должно быть, это правильно).

Внимательно выслушивая клиента, следует обратить внимание на “ключевые” слова, которые используются в описании произошедшего и описания состояния. “Ключевые” слова сигнализируют о том, на каком этапе выхода из “горя” находится клиент и какая психологическая проблема является ведущей.

Следующий шаг, если присутствует какой-либо вариант флэшбэка, проводится какой-нибудь вариант рефреминга смысла.

Было бы странно, если бы этого не было. Ведь столько раз за свою жизнь Вы видели (слышали, чувствовали) этого человека. И все это сохраняется в Вашей памяти. И этот человек стал частицей Вас. И Ваша естественная печаль оживляет привычные чувства в Вашей памяти. И когда Вы вновь увидите (услышите, почувствуете) этого человека просто поблагодарите Его за все то, что Он сделал для Вас. И поблагодарите свою память, которая это все помнит и никогда не забудет”. Осторожно только с обобщающими словами: никогда, никто, всегда и т.д.

Далее можно провести процесс прощания: “И попрощайтесь с этим человеком. Спросите, как ему там? И можете осветить своим внутренним светом путь этому человеку туда, где ему будет спокойно. И чем дальше будет этот человек, тем ему спокойнее. Тем самым он будет ближе к Богу, а значит к Вам...”

Иногда достаточно одного раза, но чаще приходится повторять на последующих нескольких сеансах в различных вариантах. Обычно феномен флэшбэка, после правильно проведенного рефреминга, исчезает совсем, или отношение клиента становится к нему более нейтральным.

Желательно заставить клиента сделать ремонт в доме (кстати, это народный совет) или хотя бы переставить мебель. Иногда сменить квартиру.

Сходить в церковь и поставить свечу, заказать отпевание и т.д. Необходимо заставить клиента, что-нибудь делать, но только не оставлять времени для печали. Любое задание должно быть терапевтом логично обосновано, согласуясь с системой представлений и убеждений клиента.

Иногда психотерапия “горя” предполагает повторение ряда “ритуалов”, связанных с похоронами. Психолог из г. Березники Пермской области предлагает следующий вариант психотерапевтических ритуалов переживания утраты. Вначале проводится ритуал “прерывания зависимости”, другое название “разрыв склейки”. Затем осуществляется работа с линией времени, при которой строятся “линии будущего”. Уходящая вверх и вперед линия для клиента, и вперед и вниз (другой мир) для умершего. Затем проводится ритуалы “встречи с умершим” для “прощения”, “прощания” и “окончательных проводов”. Применяется метод “пустого стула” известного по гештальт-терапии. Терапевт помогает высказать клиенту все, что он чувствует по поводу утраты. И после завершения процесса “прощания”, умерший ставится на свою линию времени и провожается: “и по мере того, как он встает на эту линию, и начинает отдаляться, Вы понимаете, что, чем дальше он уходит, тем ближе становится. И у Вас обоих остается прекрасная возможность видеть жизнь друг друга, несмотря на расстояние, потому, что есть нечто большее, что Вас объединяет — Ваша любовь и светлая память” (Узлов Н. Д., 2000).

Во время войны чаще всего в воспоминаниях клиента остается изуродованное тело друга или близкого родственника. Обычно человек просит: “Помоги забыть”. На что необходимо сразу же сделать рефрейминг: “Память — прекрасное свойство человеческой души. Только помнить можно по-разному. Ты хочешь вспоминать о близком тебе человеке так, чтобы ему от этого было хорошо там, а тебе — здесь? Сейчас мы это сделаем реально, а работать будешь ты”.

“Сначала близкого человека надо похоронить, потому что, очевидно, на уровне бессознательного этого еще сделано не было. Клиент сам выбирает место для могилы (лес, поле, берег моря). Пейзаж должен быть очень спокойным. Клиент окружает могилу по своему усмотрению: деревья, птицы, цветы, время года. Похоронили. Затем предлагается увидеть ушедшего таким, каким он был при жизни, в привычной для него обстановке, за привычным делом (мытье посуды, рубка дров). В этот момент обычно идет бурная эмоциональная реакция. Ничего, пусть будет, до буйства никогда не доходило. Конечно, психолог контролирует, следит за происходящим, возможно, мягко поглаживает по спине. Когда основные эмоции изольются, клиенту говорится, что сейчас у него есть возможность сказать близкому человеку, вслух или про себя, все, что он чувствует к нему и в связи с его уходом. Часто при этом завязывается диалог, ушедший начинает отвечать, причем ни разу не было случая, чтобы он оттуда, где он сейчас есть, сказал что-нибудь не то. Психолог дает диалогу спокойно течь, потихоньку направляя его и подводя к моменту ответственности живого перед ушедшим, которую первый готов на себя взять: “Что ты можешь сделать в этой жизни, чтобы там ему было от этого хорошо и спокойно?” Если, например, у матери погиб взрослый сын, она берет на себя ответственность перед ним воспитывать его детей так, как если бы это делал он. Чаще всего ушедший как-то дает понять, вербально или невербально, что ему это нравится. После возложения живым на себя ответственности (хорошая страховка от суицида) ушедшему ссылаются ресурсы. И обязательно надо превращать слова в конкретные значимые образы. Например:

— Что бы ты сейчас хотел ему туда послать вместе со своей любовью?

— Вечность...

— Вечность... В виде чего?.. — В виде Млечного пути...

После этого нужно помочь проводить ушедшего. Обычно близкий человек спокойно ходит сам, но иногда надо мягко помочь клиенту его отпустить, использую пресубпозицию, подразумевающую этот уход: “Посвети ему вслед... Освети его путь... Свети ему, пока он еще нам отсюда виден... Когда он уходит ты, наверное, начинаешь понимать или уже понял, что чем дальше он уходит, тем ближе он становится, как Бог, который, казалось бы, так далеко, и в то же время нет никого, Кто был бы к тебе ближе...” (Н. Владиславова, “Русское левое НЛП в Чечне”).

В случаях когда клиент “застрял” на стадии неприятия случившегося, полезно использовать провокационные техники с целью вызвать гнев и затем это чувство направить в русло какой-либо деятельности.

Использование парадоксальной стратегии: “Лекарство: депрессия” (Хейли, 1973; Вацлавик, 1978). Основной смысл такой терапевтической стратегии заключается в изменении первичного стереотипа реагирования. “Терапевт велит пациенту установить график погружения в депрессию, что призвано донести до него целенаправленную природу этого заболевания” (М. Япко). Клиент должен сам вызывать и усиливать симптомы “горя” в определенное время или в определенном месте, например, на кладбище. Самостоятельный вызов болезненных чувств, открывает клиенту, что ему вовсе не обязательно быть беспомощной жертвой “горя” и он в некоторой степени может управлять своими чувствами, и переживания становятся менее гнетущими. Далее можно использовать вариант, называемый “Нелегкая попытка” (Хейли, 1984). Клиент должен вызвать у себя симптомы “горя” в неподходящее время и в неподходящем месте. Например, испытывать чувство “горя” и депрессии ровно в 14-25 и при этом находиться обязательно на кухне и мыть при этом посуду. Такая стратегия ведет к сопротивлению клиента и преодоление пассивности, а затем и болезненных переживаний.

Иногда хорошо работает техника “Непонятное задание”. Вроде того, что давал Эриксон, советуя клиенту подняться на вершину горы “Скво”. Человек, выполняя подобное задание, бессознательно пытается увязать свою проблему с тем, что делает. И вполне может сам найти необходимое решение. Однажды ко мне за консультацией обратилась пожилая дама, находящаяся в состоянии выраженной депрессии, из-за того, что ее взрослые сыновья женились и ушли из дома, живут отдельно, а мать в свою жизнь не пускают. Я попросил клиентку за вечер перечитать пьесу В. Шекспира “Король Лир”, и не ложиться спать пока не перечтет до конца. Через год клиентка пришла по другой проблеме, но сказала примерно следующее: “Доктор, я так тогда и не поняла, причем здесь “Король Лир”, но я поняла, что мои сыновья выросли и имеют право жить так, как они хотят, и даже совершать ошибки, на которых они могут чему-нибудь научиться. И всю депрессию тогда, как рукой сняло”.

Достаточно часто у людей, находящихся в состоянии “горя”, развивается заученная беспомощность. Родные и близкие, переполненные любовью и заботой к клиенту, своим поведением закрепляют эту реакцию. В этих случаях, необходимо объяснять родственникам о том, что человека, переживающего горе необходимо загружать делами, теребить любыми способами, не обращая внимания на вначале негативную реакцию со стороны клиента. Желательно все-таки обговаривать действия с родственниками, вовлекая их тем самым в процесс терапии. На более поздних этапах родственникам дается задание рассмешить клиента не менее трех раз в течении недели.

При “заученной беспомощности” можно использовать терапевтическую стратегию “Пассивное ожидание”. Клиенту поручается “пассивно ждать”, когда другие люди сделают для него определенные дела. Например, клиентке, отличающейся значительной пассивностью, терапевт посоветовал ждать, чтобы кто-нибудь открыл ей двери — даже у нее в квартире, несмотря на то, что она жила одна. Она должна была ожидать, что кто-нибудь это сделает в течении двух минут, и лишь потом ей разрешалось открывать дверь самой. Через некоторое время выстаивание перед закрытой дверью ее начало сильно раздражать. Таким образом, сопротивление и раздражение стало ассоциироваться с пассивным ожиданием.

Если у клиента возникла проблема выбора между двумя, равными на первый взгляд, вариантами действий, то можно использовать стратегию “Худший выбор”. Когда терапевт активно подталкивает клиента к одному из возможных вариантов, отнюдь не к лучшему. Например, овдовевшая женщина не может одна находиться в собственной квартире, но и перейти жить к взрослой дочери не хочет. Терапевт на каждом сеансе стал уговаривать вдову жить одной, самостоятельно лучше, таким образом, она ни кому не мешает и т.д. Через две недели вдова переселилась к дочери, при этом, попеняв терапевту, что он ничего не понимает.

Широко используются различные метафоры. От простых, вроде: “У меня был клиент, переживающим похожее состояние...” и далее описывать стратегию выхода из горя и давать описание как человек в последствии будет вспоминать умершего. Все это подробно, с использованием описания физиологии критериев выхода из реакции “горя”.

В случаях “заученной беспомощности” можно использовать примерно такую: “В свое время проводился эксперимент, о котором мне хочется Вам рассказать, это будет весьма поучительно... я задумываюсь над тем, в какой степени изменится Ваш образ восприятия жизни, когда Вы это все обдумаете... В эксперименте участвовало две группы собак... Животных из первой группы связали и подвесили в воздухе, лишив их тем самым возможности двигаться... остальные были свободны и могли убежать... связанные собаки подверглись болевому воздействию электрического тока — они не могли избежать очередного удара, потому что были связаны. Остальные же животные после удара электричества могли убежать... это естественная реакция на боль. Когда же первую группу собак развязали и вновь подвергли действию тока, они и не пытались убегать, хотя у них и появилась такая возможность. Первый опыт внушил им, что они ничего не могут сделать. Хотя в действительности все обстояло иначе, потому что “тогда” — это не “сейчас”... и то, что было истинным когда-то, вовсе не обязано подтверждаться в данный момент, но Вы даже, и не узнаете об этом, пока не попробуете. Понимаете ли Вы, что на самом деле путы исчезли и Вы способны на гораздо большее, чем думали раньше. И однажды, может быть сегодня вечеров, или завтра вечером, а может это произойдет в среду, Вы поймете, что Ваша жизнь находится в Ваших руках, и Вы можете гораздо эффективнее справляться с тем, что она преподносит”.

Лучше всего эту и другие метафоры применять в состоянии транса. У некоторых клиентов возникает реакция со слезами и усилением боли, в случаях формального наведения транса. Может быть потому, что монотонный ритм голоса терапевта напоминает речь родных и близких, которые в таком же ключе пытались успокоить клиента. В таких случаях лучше использовать приемы наведения транса через замешательство. Например, используя различные варианты “раскруток”. Техники “раскруток” хорошо применять и при наличии различных причино-следственных отношениях (А потому, что Б) или комплексной эквивалентности (А=Б), которые приводят к проблемному реагированию.

“Раскрутка” проблемных причино-следственных отношений с использованием логических квадратов Декарта (картезианские квадраты). Цель данной техники — связать сознательное восприятие проблемы с бессознательными механизмами, с выходом на другой логический уровень. Согласно модели Декарта, сознание упрощает, действуя по принципу или — или. Если объяснять по-простому, то берем проблему и используем ее против нее самой. Трудности человека базируются на кинестетических ощущениях,:вязанных с ключевыми словами и поэтому создается немного другое чувство, если проблема формулируется теми же самыми словами, но по другому.

“Раскрутка” проводится следующим образом:

1-й шаг. Если А, то Б. Например: “Каждый ли раз, когда Вы смотрите на фотографию покойного, то испытываете приступ депрессии?”. Ключевые слова, которые сообщил клиент, — “фотография покойного” и “приступ депрессии”.

2-й шаг. Если не А, то Б. Пример: “И если не смотрите на фотографию покойного, то испытываете приступ депрессии”.

3-й шаг. Если не А, то и не Б. Пример: “И если не смотрите на фотографию покойного, то и не испытываете приступ депрессии”.

4-й шаг. Если А, то не Б. Пример: “И если смотрите на фотографию покойного, то не испытываете приступ депрессии”.

Все это произносится достаточно быстро с серьезным видом, суггестируя ключевые слова и совсем неважно, если получится бессмыслица (впрочем, так при любой.раскрутке”). Возникающую реакцию замешательства можно углубить и перевести в ране.

Раскрутка размера обобщения — “индуктивно-дедуктивная”.

Индуктивные паттерны языка выстраивают понятия от единицы ко многому (от части к целому). Дедуктивные паттерны — наоборот, от многого к единице (от целого к части).

Основной смысл — от большого размера обобщения к малому, и вновь от большого к малому и т.д. Сознание человека не может высчитать все множество изменений.

Индуктивные слова: “Больше, чем...”, “Общее”, “Всеми способами”, “Множество путей”, “Все”, “Всегда”, “Никто”, “Никогда” и т.д.

Дедуктивные слова: “Менее чем”, “Один способ”, “Нельзя, не...”, “Не могу не...”, “Единственный” и т.д.

Пример такой раскрутки — слова клиента: “Каждый вечер мне плохо”.

“Каждый вечер Вам плохо; и множество вечеров Вам плохо; и единственный вечер когда Вам действительно плохо; и множество других вечеров; и менее чем один вечер; и все остальные вечера; и тот самый вечер, когда плохо; и более чем один вечер, когда плохо; и вечер, когда всеми способами плохо; и менее чем один вечер”.

Отсутствие какого-то смысла, также приводит к замешательству и спонтанно возникающему трансу.

Проводя терапию “горя” следует внимательно исследовать ценностные уровни клиента, именно там, из-за нарушения иерархии ценностей, чаще всего и находится причина “застревания” человека. Как организована проблема клиента, как сочетаются “А” и “Б”. Можно использовать “раскрутку ценностей”.

Схема “раскрутки ценностей”:

1-й шаг. Вопросами выяснить к чему (или от чего) движется человек.

2-й шаг. Выяснить, почему это важно для человека, что ценно в этом выборе.

3-й шаг. Выяснить, что мешает, что останавливает человека.

4-й шаг. Выйти на более высокий уровень, спрашивая о том, что еще более важно, что действительно важно?

5-й шаг. Выяснить, что хочет избежать еще больше?

6-й шаг. “Поиграть” ценностными словами в контексте проблемы.

7-й шаг. “Как долго теперь А, но не Б”.

Пример: Проблема клиента: “Год назад хулиганы убили сына, устал от мучений, бессонницы, от слез”.

1-й шаг — “Что же Вы на самом деле хотите?” — спрашивает терапевт.

“Хочу, наконец, душевного покоя. Устал прятать свои слезы от жены” — ответ клиента.

2-й шаг — “Почему это для Вас так важно?”

“Я здоровый мужик, раскис, забросил свою работу, которую люблю. Сколько же можно мучиться?”

3-й шаг — “Что же мешает Вам?”

“Как Вы не понимаете? Как вспомню сына, лежащего в гробу, или увижу похожего на убийцу парня, так сразу становится плохо”.

4-й шаг — “А что действительно для Вас сейчас важнее всего?”

“Да, просто начать как-то жить, жену поддерживать, ведь ей тоже тяжело”.

5-й шаг — “A что хочется избежать больше всего?” “Уйти в депрессию совсем, перестать на все реагировать”.

Имеем ценностные слова: “Душевный покой, прятать слезы, здоровый мужик, любимая работа”.

На более высоком уровне: “Жить, поддерживать жену”. Это к чему стремится 1 клиент.

От чего двигается: “Сын в гробу, похожие на убийцу парни, плохо”. На более высоком уровне: “Депрессия, перестать реагировать”.

6-й шаг — “Значит, Вы хотите иметь душевный покой, видя парней на улице. И поддерживать свою жену, не желая уйти в депрессию. И вспоминая своего сына, лежащего в гробу, знать, что Вы здоровый мужик. И начать жить, пряча свои слезы, не желая перестать на все реагировать”.

7-й шаг — “Как скоро Вы начнете жить и поддерживать жену, вспоминая своего сына и встречая парней похожих на убийц?”

“Раскрутка” с использованием координат времени.

Координаты времени для каждого человека организованы конгруэнтно. Правда существует незначительная часть людей, у которых система временных координат находится в хаотическом состоянии, но ими в основном занимаются психиатры. Если начать специально менять слова, связанные со временем, то может произойти изменения значений. Полезно научить учиться говорить с клиентом о проблемах в прошедшем времени, а о ресурсах в настоящем и будущем. Использовать для проблемы диссоциированные языковые паттерны, а для ресурсных состояний ассоциированные.

Пример: "Вспомните проблему, которая у Вас сейчас есть и спросите себя, как было бы, если бы Вы уже сейчас провели эти изменения в будущем, как будто бы Вы смотрели на себя из будущего, как было бы иметь эту проблему измененной. Если бы Вы могли сделать это изменение для себя, так чтобы Вы могли остановиться, сделав это изменение и посмотреть на себя сейчас. Вам бы понравилось? Если бы Вы сделали это изменение и посмотрели на себя, который уже сделал изменения, остановитесь и посмотрите на себя. Каков Вы сейчас? Вы видите, что совсем не сложно сделать эти изменения. Вы помните времена, когда это было проблемой, как если бы почувствовали себя в будущем, смотрящим сейчас в настоящее на ту проблему, которая у Вас была".

Еще один нюанс – вначале полезно использовать визуальные предикаты, а затем переходить на кинестетические.

Естественно все раскрутки это не методы лечения, а удобные техники для работы не только с "горем", а любой другой. И существует огромная разница, когда читаешь содержание любой "раскрутки" на бумаге, или слушаешь, когда кто-то говорит серьезным тоном и использует ваши собственные ключевые слова.

Техника "Преодоление горе" предложен С. и К. Андреас. Этот прием можно использовать в самых различных ситуациях: гибель друга, смерть любимого человека, угон машины и т.д. Все эти случаи объединяет потеря надежды.

Те чувства, которые клиент получал в прошлом: нежность, заботу, опору, понимание и т.д., исчезают в будущем. И нет никакой надежды на их появление в будущем, так как источника этих чувств более нет. Как тут не "свалиться" в депрессию? Но если подумать, то если источника этих чувств более нет, это совсем не значит, что клиент в будущем не может получить подобные чувства, но из других источников. Если у клиента есть ожидание, что он может это все найти, то такое ожидание вполне может стать самоисполняющимся пророчеством.

Шаги процесса:

1. Необходимо найти в памяти клиента какого-то человека, который вспоминается позитивно, несмотря на то, что прошло уже множество лет с последней встречи. Подробно выяснить субмодальную структуру этой репрезентации. Это будет эталон.

2. Выяснить субмодальную структуру репрезентации предмета горя.

3. Репрезентировать предмет горя в субмодальностях эталона.

4. Сделать экологическую проверку и присоединить полученный результат к будущему.

5. Выявить у клиента линию времени.

6. Подробно выяснить те черты и качества или свойства присущие предмету горя.

7. Выбрать символическое представление этих качеств.

8. Репрезентацию предмета горя в субмодальностях эталона предста<