Терапия ПТСР на стадии эхомнезий

Основные задачи, стоящие перед терапевтом — это восстановление чувства безопасности у пациента и дестабилизация психотравматических воспоминаний.

Критерии успешности терапии — нормализация сна, выравнивание настроения, успешная социальная адаптация. Большую ошибку делают те терапевты, которые сразу пытаются работать с психотравматическими воспоминаниями, без улучшения состояния не будет должного раппорта и больше вероятность, что пациент более не придет на терапию. Чаще всего нужен некий подготовительный этап, на котором бы и состояние улучшилось и терапевт “не лез в душу”. Важно также и ожидание пациента от первой встречи с терапевтом, какую конкретную помощь и какой конкретно эффект ожидает получить человек. Чаще всего ожидают практического выздоровления за один сеанс, и объяснять пациенту, что на терапию понадобится какое-то время, надо очень аккуратно. Выслушивая жалобы, обязательно поинтересоваться, а что пациент конкретно хочет иметь взамен симптомов, беспокоивших его. Про присоединение во всех возможных вариантах я уже упоминал. Надо быть очень внимательным и заметить первые признаки утомления пациента от общения с терапевтом. Лучше при первых признаках утомления: взгляды на часы, на дверь, ерзанье, нарастание напряжения, возрастающее сопротивление и т.д., начать проводить какую-либо расслабляющую процедуру. Лучше всего если это будет процедура, не требующая непосредственного участия терапевта. Это не касается тех случаев, когда сознательно терапевт использует метод “заскучивания”. Вариантов терапии без терапевта несколько — общий расслабляющий массаж, баня, аудио-видеостимуляция (АВС). Основная задача любым способом уменьшить физическое напряжение, а вместе с ним уменьшится и психическое напряжение, и общее состояние немного улучшится, пускай даже и на короткое время.

Процедуру общего массажа лучше опишет специалист по массажу, но еще раз повторю желательно, чтобы процедура была мягкая, субъективно максимально приятная, просто расслабляющая и не очень длительная по времени.

Баня, русская или сауна, с веничком как положено. Б. Колодзин в своей книге “Как жить после травмы” рекомендует индейскую баню с применением ароматов лекарственных трав. Индейская баня — кожаный вигвам, в котором на очаге раскаливают несколько камней, которые и разогревают воздух. Но наша русская баня ничуть не хуже. Единственно, некоторые пациенты с посттравматическим стрессовым расстройством, одним из симптомов имеют выраженную вегето-сосудистую нестабильность, которая проявляется в различных вегетативных кризах, и они плохо переносят духоту, жару, повышенную влажность. И еще одно относительное противопоказание — лица с остаточными явлениями черепно-мозговой травмы и контузии средней стадией степени и выше. В этих случаях надо смотреть на общее состояние в данный момент. Баню нужно рекомендовать и впоследствии, тем более большинство тех же ветеранов интуитивно или опытным путем самостоятельно приходят к пониманию всей пользы от банной процедуры.

Аудиально-визуальная стимуляция относительно новый вид лечения, основанный на использовании феноменов бинауральной аудиостимуляции и фотостимуляции. Чтобы понять принцип работы АВС приборов надо вспомнить некоторые моменты из электроэнцефалографии. Электрическая активность головного мозга, регистрируемая на поверхности кожных покровов головы разделяется на несколько частотных и амплитудных категорий, которые соотносятся с состояниями возбуждения, сна и бодрствования. Так, у встревоженного, сосредоточенного человека обычно определяется рисунок ЭЭГ, называемый бета-ритмом. Амплитуда его относительно мала (менее 10 uV) и частота находится в пределах 14-30 Hz. Переходя в более спокойное состояние, появляются всплески альфа-ритма (8 — 13 Hz) достигающие амплитуды 150 и более uV. В состоянии полусна, легкой дремоты появляются тета-волны, они меньше по амплитуде (5 — 20 uV) и частоте (4 — 7 Hz). Некоторые исследователи считают тета-состояние первой фазой сна, но как только сон становится глубже рисунок тета-волн начинает меняться от альфа-ритма до самого редкого дельта-ритма (0,5-3 Hz, 200 uV). Все эти ритмы никогда не появляются одновременно, но иногда на один ритм могут накладываться всплески другого. Еще древние ученые открыли феномен действия мерцающего света. Птолемей в 200 г. н.э. изучал воздействие мерцания света, возникающего при прохождении солнечного луча через спицы вращающегося колеса. Он отметил у смотрящего, появляющуюся эйфорию.

Интерес к воздействию ритмического звука возник еще раньше, например шаманы для погружения в транс били в бубен с частотой близкой к тета-ритму.

В 60-х годах нашего столетия Джо Камня открыл обратную зависимость альфа- ритма, что и положило начало серьезного изучения биообратной связи. В это же время обнаружили сильный, похожий на психоделический, эффект воздействия на человека сочетание звука и света в определенном ритме.

Первый прибор АВС был применен Р.Таусендом в 1973 г.

В нашем отделении использовался прибор АВС “Вояджер” (“Voyager ХL”), один из самых простых и доступных (что немаловажно) по цене вариант. Программа используемая в нашем отделении, Relax В-2, продолжительностью 30 минут. Эта программа (автор Рэйма Дитсон-Соммер) использует низкие тета и дельта-частоты для введения в глубокую релаксацию и общего успокоения. Саму процедуру не описываю, она достаточно проста и подробно описана в прилагаемой инструкции к прибору. Только добавлю, что вначале необходимо замотивировать пациента, а затем подробно, но доступным языком, рассказать о действии прибора. Обычно, пациенты относятся с интересом и не проявляют негативизма. Но, в редких случаях, когда пациент категорически против процедуры АВС, настаивать не стоит.

Противопоказания к проведению АВС: фотосенситивная форма эпилепсии, легочные и сердечно-сосудистые заболевания в степени декомпенсации, заболевание глаз с непереносимостью яркого света, психотическое состояние; и косвенные противопоказания — алкогольное, наркотическое опьянение.

Собственное исследование. Группа ветеранов чеченских событий, 20 человек на эхомнестической стадии посттравматического стрессового расстройства. В клинической картине преобладают навязчивые эхомнезии, нарушение засыпания, кошмарные сновидения, вегето-сосудистая нестабильность (гипергидроз, тахикардия и т.д.), напряжение скелетной мускулатуры. Все немного заторможены, пассивно или негативно настроены к терапии. Без верифицированных черепно-мозговых травм. Им были проведены стандартные процедуры АВС, программа релаксация В-2, в течении 30 минут. Количество сеансов от 3 до 5.

17 (85 %) человек после первого же сеанса отметили улучшение своего состояния и нормализацию сна. У остальных 3 (15 %) улучшение отмечалось после 3-го сеанса, на первых сеансах мешало присутствие в кабинете “чужого”, что и мешало расслабиться.

Субъективные описания: “Замечательно выспался..., будто в космосе побывал..., отдохнул..., настроение лучше стало...”

Во всех 20 случаях удалось установить раппорт, что выражалось в том, что сопротивление значительно уменьшилось и гораздо легче удалось провести десенсибилизацию психотравматических воспоминаний.

Контрольная группа — 10 ветеранов Чечни, также в 1 стадии посттравматического стрессового расстройства, с такой же клинической картиной.

8 (80%) из них только 2 раза были на приеме, а 2 не пришли на прием и второй раз.

Естественно статистика в данном случае весьма недостоверная из-за скудости, и может и из-за некоторой искусственности отбора (все-таки были и другие ветераны и к ним применялись другие подходы), но единственный критерий отбора в эти группы исследования — состояние средней тяжести, протекания ПТСР.

Вывод, который можно сделать: процедура АВС на первых порах может значительно быстрее облегчить состояние пациента, уменьшить сопротивление к терапии, за счет отсутствия в процессе терапии на первых порах всяких вопросов и прочего воздействия “чужого” человека.

Применение прибора АВС полезно и на всех других этапах лечения посттравматического расстройства, единственно хочу сказать, что АВС не панацея и в процессе лечения носит вспомогательный характер, хоть и достаточно эффективный. К сожалению все чаще встречаются люди, называющие себя психотерапевтами, которые стали обычными операторами при приборе АВС.

Следующей процедурой, которую необходимо проводить на начальном этапе посттравматической терапии, являются различные приемы мышечной релаксации. Лучше всего зарекомендовала себя система прогрессирующей мышечной релаксации по Джекобсу.

Смысл данной методики очень древний — для того, чтобы расслабиться необходимо, напрячься. Ниже привожу свой вариант мышечной релаксации.

1. Клиент усаживается в кресло. Руки на подлокотниках кресла, так чтобы кисти свободно свисали. Просим несколько раз свободно вздохнуть и спокойно выдохнуть. (3-5 раз).

2. Просим клиента со всей силой сжать правый кулак (5-10 секунд). На выдохе разжать кулак и расслабленная кисть должна свободно свисать в течении 30 секунд. Затем все повторить.

3. То же самое два раза сделать с левой кистью.

4. Напрячь мышцы надплечий и шеи. Для этого, на вдохе, просим клиента “втянуть” голову в плечи. Напряжение 5 секунд. На выдохе, расслабление 30 секунд. Повторить еще раз. Если напряжение шеи сохраняется, то накладываю свои руки на затылок клиента и прошу на выдохе надавить головой назад, чтобы напряглись мышцы задней поверхности шеи. Тут нужна некоторая сила для терапевта. Можно тоже самое сделать и для мышц передней поверхности шеи, только в этом случае необходимо упираться в лоб клиента. Так же 5 секунд напряжение, на вдохе и 30 секунд расслабление на выдохе. Повторяем два раза.

5. Напряжение мышц лица. Для этого просим сделать примасу: напрячь мышцы лба, щек, губ, зажмурить с силой глаза Повторяем также по два раза

6. Просим клиента, напрячь мышцы ног. Для этого необходимо попытаться встать, не наклоняя туловища вперед. Напряжение 5 секунд, расслабление 30 секунд.

7. Просим клиента закрыть глаза и вспомнить' ощущение расслабления во всех мышцах.

3 — 5 минут спокойно сидеть и ритмично дышать, представляя, как по телу растекается приятное тепло.

Для усиления эффекта, можно помогать клиенту при помощи якорения. “Ставя на якорь”, каждое успешное расслабление каждой группы мышц и затем на 7 шаге “включая” его.

Это можно делать при помощи интонации, или касаясь плеча, или колена клиента. Кстати, терапевт проделывает все шаги вместе с клиентом.

В случаях когда клиент не может расслабиться и при помощи метода поэтапной релаксации Джекобса, можно использовать древнейшую восточную технику, назову ее “Ха!”.

Просим клиента сосредоточиться на всех психотравматических воспоминаниях и болезненных ощущениях. Сделать глубокий вдох, напрячь все мышцы и мощно на выдохе со звуком “Ха”, с максимальном криком, “выплеснуть” все неприятное из себя. Повторить 2 — 3 раза. Лучше делать это упражнение стоя. Окружающих необходимо предупредить о шуме. Данная техника в большинстве случаев почти сразу улучшает состояние клиента. Вначале можно рассказать, что это древняя боевая техника, а это действительно так, можно рассказать метафору о фурункуле и гное, который необходимо выдавить.

Сразу после 3-5 повторов этой техники, просим клиента сесть в кресло закрыть глаза и ритмично дышать 3 — 5 минут.

Это упражнение необходимо выполнять максимально искренно, с максимально возможным напряжением всего тела. На выдохе, слегка наклонять туловище вперед для участия в выдохе мышц брюшного пресса, как при силовых дыхательных упражнениях.