Клиника ПТСР на стадии личностных изменений

 

Разделение клиники посттравматического стрессового расстройства на 1 и 2 стадии, или на стадию навязчивых эхомнезий и стадию личностных изменений, обусловлено интересами, в первую очередь, терапии. Изменилась клиническая картина, соответственно изменились и цели и подходы к терапии посттравматического стрессового расстройства. Происходит фиксация отдельных патохарактериологических черт, вплоть до структурирования психопатии (Вяткина, 1991).

Этап патохарактериологических изменений в среднем начинается через 2 года после психической травмы. И характеризуется относительной потерей связи наблюдаемой клинической картины с первичными психотравмирующими переживаниями и на первый план выходят различные виды психосоциальной дезадаптации. Различные авторы по- разному называют происшедшие изменения личности. Снедков Е. В. предлагает термин — “дефензивно-эпилептоидное изменение личности” в отношении людей подвергшихся боевой психической травме. Гурин Е. В. предлагает 4 варианта патохарактериологических изменений:

- аффективно-неустойчивый вариант (около 36 %), как исход астенодепрессивного или истерического варианта первой стадии. Основные характеристики: раздражительность, гневливость, возбудимость, неустойчивость настроения, конфликтность, различные аддикции;

— дистимический вариант (около 27 — 28 %), исход астенодепрессивного варианта. Основные характеристики: суточные колебания настроения, некоторые признаки эндогснезации депрессии, замкнутость и отгороженность; — соматоформный вариант (около 19 %), исход обссесивнофобического и истерического вариантов первой стадии. Основные характеристики: множественные жалобы на здоровье и ипохондрическое поведение;

— тревожно-фобический вариант (около 16 — 17 %), исход обссевно-фобического варианта. Основные характеристики: тревога, напряжение, навязчивые страхи.

Патохарактериологические изменения, в традиционной психиатрии — приобретенная психопатия, стойкое нарушение эмоционально-волевых, когнитивных, реактивных и других функций личности. Типичны для ПТСР изменения, произошедшие в человеке.

Наблюдается сочетание с одной стороны гиперчувствительности, а с другой беспомощности; тревожности и ригидности. Взаимно дополняя друг друга, эти характеристики усиливаются и укрепляются, делая поведение менее адекватным и экономным (Семке В. Я., 1997). Человек с ПТСР лишается одного из базовых убеждений — мир безопасен, вместо него формируется другое базовое убеждение — мир опасен и непредсказуем. Человек лишается возможности по-настоящему эффективно планировать свою жизнь и жизненную активность. Для того чтобы чего-нибудь достичь, человек должен достаточно четко представлять конечную цель и выстроить этапы его достижения. З. Фрейд называл это: “Мышление, как экспериментальное действие”. Травматизированный человек лишается этой возможности, всякий раз, когда он обращается внутрь себя, то “наталкивается на эмоции травмы, которые являются своеобразным ориентиром для действий” (Ван дер Колк, 1984). Соответственно их внутренний мир становится для них опасной зоной и они тратят свои силы на то, чтобы не планировать. Мало того всякий раз, когда травмированный человек обращается внутрь себя для выбора необходимой реакции, то наталкивается на болезненные эмоции психической травмы. Результатом этого процесса становится реакция избегания любых чувств, не только негативных, но и позитивных. Американские авторы называют это реакцией чувственного онемения. Самый обычный бытовой стресс заставляет человека с ПТСР вновь пережить комплекс ощущений собственной неминуемой гибели. Раздражение и гнев, чувства, которые помогли человеку выжить в опасной ситуации, становятся привычной реакцией, у некоторых людей может даже и единственно возможной, на любые раздражители внешней среды, как на негативные так и позитивные. Любая критика, направленная в их адрес, воспринимается ими как нападение и ответная реакция сопровождается соответственно гневом и агрессией. Это обычно и является причиной социальной дезадаптации. Вечные проблемы с начальством (с любым) создают проблемы с трудоустройством. Замечание прохожего или милиционера вполне достаточно, чтобы вызвать приступ гнева и стать причиной драки, и последующего уголовного осуждения. Чувство гнева и само может оживлять в памяти травматический опыт.

Доказано, что такое вещество как лактат, который участвует в биохимической реакции возбуждения, может вызвать обострение течения ПТСР вплоть до появления панических приступов. Тот же самый эффект может вызвать и препарат “иохимбин”, используемый для лечения мужской половой слабости, способный спровоцировать появление приступов паники и даже возвращения обсессивных репереживаний. Хроническое раздражение и эмоциональное онемение нарушают интерперсональные способы идентификации внутренних чувств и желаний (Peunebaker, 1993). Люди, травмированные в детстве, часто страдают алекситимией (вербальная слепота) — невозможностью переводить кинестетические ощущения в базовые чувства, так как гнев, любовь, счастье, тревогу. Индивидуумы с нормальным цветовым зрением, свою способность воспринимать цвета считают само собой разумеющейся, в то время как страдающие цветослепотой и понятия не имеют чем они обделены. Цветослепота часто остается нераспознанной, потому что сложно заметить отсутствие феномена, который человек никогда не испытывал. Путаница здесь усугубляется тем фактом, что люди с цветослепотой знают, что существуют такие слова, как красный, желтый, зеленый, и употребляют их в своей речи, никогда не увидев и не почувствовав. Таким же образом, всем известны слова любовь, ненависть, уважение и зависть. И часто эти слова используются в речи, но есть значительная разница между использованием их людьми, теми — которые никогда не ощущал их и теми — кто переживал эти чувства на самом деле. У людей с алекситимией затруднен перевод кинестетических ощущений в слова и символы, и в итоге переживание эмоций кажутся просто соматическими проблемами. Какие люди “переживают дистресс на языке внутренних органов” (Saxe, 1994). хАлекситемия у лиц с ПТСР является одной из адаптивных реакций на тревогу” (Чичадеева Л. Л., Стародубцева О. Л., Баталина Т. А., Пермь, 2000). Там же:

Она бывает защитной — нарушение аутокоммуникации, вызванной страхом перед содержанием эмоций. При этом вегетативный компонент травмирующих эмоций идентифицируется как соматический синдром “боль”.

Ситуативная — выступает в качестве временного затруднения вербализации эмоций в условиях фрустрирующей ситуации.

Нарушение регуляции эмоций, хроническое раздражение и гнев являются причинами агрессивности, направленной не только на окружающих, но и самого человека, т.е. аутоагрессивности. Суицидальные мысли и суициды, частые спутники людей с посттравматическим стрессовым расстройством.

Кстати, интересные выводы сделали психологи из Перми, изучавшие агрессивность у ветеранов Афганистана. Они пришли к выводу, что природная, инстинктивная агрессия у комбатантов по своему уровню практически такая же, как и у не воевавших людей. Но регулируемость агрессивности у комбатантов почти на 50 % хуже (Яковлева Е. В., Борисова С. Н., 1997).

У людей, прошедших войну, особенно молодых, усваивается низкая цена человеческой жизни. Недавно по телевизору показывали интервью с одним из снайперов МВД на границе с Чечней и на вопрос журналистки: “Как Вы можете выстрелить в человека?” Последовал спокойный ответ: “В человека? В падаль, в паразита, которого надо стереть с лица Земли”. Такое убеждение удобно на войне, а в мирных условиях? А как будут действовать в обыденной жизни ребята, которые отрезают у противника уши? Чтобы понять влияние боевой психической травмы на ребят в 18 — 21 год, обратимся к задачам этого возраста в норме. Э. Эриксон (1963) называет этот период развития человека— кризисом идентичности. В этом возрасте человек делает первоначальный выбор карьеры, учится близости с другими людьми. У него заканчивается в этом возрасте формирование индивидуальной системы ценностей. Интегрирование ценностей в систему, определяет появление первой осмысленной цели в жизни. Большинство молодых людей в этом возрасте выраженные идеалисты. Первое, что делает армия, подавляет автономию личности. Дисциплина и беспрекословное подчинение авторитету необходимо для нормального функционирования войск. Прибавьте к этому еще тате уродливое явление, как “дедовщина”, которое отнюдь не помогает формированию чувства близости с другими людьми. Выбор карьеры — разрушение жизни врага и его имущества. Любая локальная война нарушает ориентиры, кто враг, а кто нет; где вооруженный противник, а где гражданское население.

Обратите внимание с кем воевали последнее время наши вооруженные силы, с людьми восточными, у которых цена человеческой жизни достаточно низкая и жестокость своя — изощренная, не свойственная нашей культуре.

Еще одним изменением в психологии у ветеранов является некоторая идеализация противника и восприятие его (противника) способов действия. Так незачем удивляться жестокости некоторых ветеранов, как это делают многие журналисты, это, к сожалению, стало для многих достаточно “естественным” способом разрешения как межличностных, так и интраличностных конфликтов (повышенная в данной среде суицидность).

Период подавления травматических репереживаний, когда человек пытается любым способом забыть и не думать о прошлом, диссоциироваться от него, приводит к появлению всего симптомокомплекса психологических изменений в этой стадии ПТСР, в том числе, к ухудшению памяти, которое со временем становится все заметнее. Собственное наблюдение — из 43 ветеранов Чечни (1-2 года после возвращения домой с мест боевых действий) 20 человек (47%) отмечали ухудшение памяти, а из 48 ветеранов Афганистана (прошло 10 — 15 лет после участия в боевых действиях) отмечали ухудшение состояние 35 (73 %) человек.

Эта же причина вызывает нарушение концентрации внимания, которая также несколько усиливается с течением времени. Из вышеназванных групп, 62% чеченских ветеранов и 88,5 % афганских ветеранов отмечали проблемы с концентрацией внимания.

“Человек — целое составленное из множества различных частей или измерений. То, как, где и в какой мере все эти элементы связаны между собой, предопределяет общую конфигурацию человеческой индивидуальности. “Нормальный” разум воспринимает себя с часть опыта, которая способна соединиться с другой частью, коей является внешний мир… Когда сознание одного измерения самого себя отщеплено от остальных аспектов собственной индивидуальности, появляющаяся в результате диссоциация вместе с сопутствующей амнезией представляют главные элементы нарушений” (Япко. 1988). Там же: “Если человек концентрируется на этой дисфункциональной части самого себя, наделяя негативным определением, он тем самым позволяет ей стать независимой, обрести собственную неповторимость, и в результате выделиться из остального текущего опыта. тем он может подавлять эту негативную часть, отрицать ее, проецировать ее на других...”

Кроме базового убеждения о безопасности мира, нарушается еще одно глубинное убеждение — привязанность. На войне нельзя ни к кому привязываться, чтобы не испытывать затем боль утраты. Привязанность, подчеркивал Bowlby (1969), является одним из первых и важнейших биологических функций, необходимых для восспроизводства и выживания организма. Без чувства привязанности невозможны другие, необходимые для жизни среди людей, базовые человеческие чувства как любовь, служба. Человеком овладевает чувство одиночества, отчуждение от других. Из 43 ветеранов Чечни, чувство отчуждения отмечали 33 человека (76%), а все 100% ветеранов Афганистана отметили его наличие.

Наличие таких факторов, как нарушение регуляции эмоций и чувство отчуждения, приводят к проблемам в семейной жизни. Напряженная обстановка в доме, конфликтность, отсутствие стабильности, моральное и физическое насилие - вот короткий перечень жалоб от жен ветеранов. Это относится не только к женам, но и к детям. Например, ветеран Афганистана за любую провинность заставлял десятилетнего сына отжиматься от пола по 100 раз, если тот не мог столько раз отжаться тогда бил. Если жена вмешивалась, то доставалось и ей. И все это делал искренне, из желания вырастить из сына мужчину, который и смог впоследствии выжить на войне. По данным литературы и собственным наблюдением все жены имели различные проявления невротических расстройств, в той или иной степени выраженности. По данным Смирнова (1997), дети ветеранов войны сеют сами симптомы посттравматического стрессового расстройства. По моим наблюдениям, из 43 ветеранов Чечни у 27 (62 %) присутствовали семейные проблемы, у ветеранов Афганистана уже у 88,5 %. Выделяется трехстадийный цикл жестокости и насилия в семье (Уокер, 1979, 1984), это касается не только ветеранов войн. Первая стадия — пoстроение напряжения, какое-то время в семье нарастает враждебность. У “агрессора” увеличивается фрустрация и возбуждение. Во второй стадии — происходит взрыв жестокости. Вначале жертва атакуется вербально, затем физически. На третьей стадии, агрессор” начинает каяться, становится добрым и любящим. В семье воцаряется мир и согласие, а затем цикл повторяется. Однажды я спросил женщину регулярно избиваемую мужем, “Почему она терпит побои?”. Она искренне верила, что муж у нее не зверь, а... и дала описание “агрессора” на третьей стадии цикла жестокости. Жертвы и их дети, которые являются свидетелями родительской жестокости, учатся тому, что тот кто любит тебя, будет обязательно бить, “семена жестокости прорастают в следующее поколение” (Р. Фленери, 1991).

Необходимо добавить, что у многих со временем возникают трудности в сексуальных отношениях, которые еще более ухудшают семейный климат.

С течением “посттравматического” времени на первый план выступают “вторичные” факторы травматизации (МакФарлайн с соавт., 1996). Само травматическое событие рано или поздно в сознании человека начинает играть все меньшую роль в качестве причины его посттравматических проблем. В гораздо большей степени эмоциональный статус при этом определяют разнообразные негативные последствия проявления в поведении такой симптоматики, как избегание и физиологическая гиперреактивность (Лазебная Е. О., Зеленова М. Е., 2000).

На этапе личностных изменений происходит окончательная хронизация соматических проявлений посттравматического стрессового расстройства. Считается, что переходят в хронические психосоматические заболевания изменения в тех органах и системах, которые наиболее сильно реагировали в момент воздействия психотравмы. Это в первую очередь сердечно-сосудистая, затем легочная, желудочно-кишечная и мочеполовая системы. При различных врачебных осмотрах эти системы должны обязательно исследоваться и очень тщательно. У части пациентов развивается ипохондрический синдром, со всеми надлежащими симптомами: навязчивыми мыслями о собственном здоровье и частое обращение к врачам самых различных специальностей. Пример, ветеран Афганистана, командовал вертолетом, был сбит. Чудом остался в живых, но получил травму спины. В результате длительного лечения работоспособность была практически восстановлена, но периодически беспокоили боли. Через 8 лет пришла мысль, что позвоночник продолжает разрушаться. Начал интенсивно обследоваться у различного рода специалистов. Обследования и наблюдение традиционной медицины не обнаружило ничего особенного, лишь остаточные явления травмы позвоночника в состоянии компенсации. А вот очередной экстрасенс наплел ему нечто зловеще. У ветерана появился страх, тревога, вегета-сосудистые расстройства, которые подтверждали для него, что он неизлечимо болен. И из боевого летчика-героя получился человек, постоянно прислушивающийся к своим внутренним ощущениям.

Еще одна особенность, которая появляется после перенесения психической травмы, это стремление к риску. Ветераны войн стремятся вновь на войну, и им там действительно гораздо легче, т.к. изменения, произошедшие в центральной нервной системе, подготовили их именно к условиям боевых действий. Посмотрите на наемников, воевавших в Карабахе, Абхазии, Приднестровье, Югославии и т.д. Кто они? Ветераны. Их объяснения очень просты: “Там проще”. И их организму, перестроившемуся для борьбы, там действительно легче и проще. Люди, пережившие не боевую психическую травму, так же начинают предпочитать риск. Избиваемые люди, начинают провоцировать драки или наносят себе повреждения, например периодически резать себе вены. С психологической точки - это метод самолечения, таким образом, люди пытаются вернуть контроль, разрушенный психической травмой. Убеждение, что лучший способ овладеть ужасным событием — это пережить его вновь (Фленерн, 1991).

Этот факт имеет нейробиохимическую подоплеку. Люди с посттравматическими стрессовыми расстройствами в обычной жизни испытывают дефицит многих нейромедиаторов, в том числе и адреналина, и периодически им необходим адреналовый допинг для “нормального” функционирования. Этому и служат не только различные действия, связанные с риском, но и периодические приступы гнева, раздражительности. Конфликт с окружающими ведь тоже можно рассматривать как своеобразную “разрядку” адреналовой системы человека.

Все изменения во второй стадии посттравматического стрессового расстройства можно найти в западной литературе под термином — сложное ПТСР.

(По Ван дер Колку, 1997).

1. Изменения в регуляции эмоций:

а) изменения в регуляции эмоций;

б) гнев, изменение регуляции гнева;

в) самоповреждения;

г) суицидальная настроенность;

д) трудности регуляции сексуальных отношений;

е) чрезмерная вовлеченность в риск.

2. Изменения во внимании и концентрации:

а) амнезия;

б) преходящие диссоциативные или деперсонизирующие эпизоды.

3. Соматизация:

а) изменения в пищеварительной системе;

б) хроническая боль;

в) кардиолегочные симптомы;

г) нарушения общения;

д) сексуальные проблемы.

4. Изменения самовосприятия:

а) неспособность планировать;

б) чувство постоянной опасности;

в) виновность;

г) стыд;

д) убеждение — никто не может понять;

е) преуменьшение собственных проблем.

5. Изменения в восприятии преступника:

а) усвоение искаженных убеждений;

б) идеализация преступника;

в) занятие позиции преступника (синдром заложника).

6. Изменения в отношении с другими:

а) невозможность доверять;

б) обратное преследование;

в) желание мучить других.

7. Изменение в системе мышления:

а) отчаяние и безнадежность;

6) потеря ранее усвоенных убеждений.

Данная таблица используется, как критерии для постановки диагноза сложное посттравматическое расстройство. На мой взгляд таблица требует некоторой переработки и дополнений. Но для практической работы, для дифференциальной диагностики от других нозологий, вполне годится.

Еще чрезвычайно важные проблемы дополняющие и отягощающие течение и исход посттравматического стрессового расстройства — это злоупотребление различными психоактивными веществами, такими как алкоголь, наркотики, никотин, лекарственные препараты, впоследствии трансформнрующиеся в различные виды аддиктивного поведения, в первую очередь — химических аддикций. “Аддиктивное поведение по определению Короленко и Сигала (1991) характеризуется стремлением к уходу от реальности посредством изменения своего психического состояния” (Ц. П. Короленко, 1999). Там же: “В жизни каждого человека бывают моменты, связанные с необходимостью изменения своего психического состояния, не устраивающего его в данный момент. Иногда необходимо избавиться от угнетенности, “сбросить” с себя психическую усталость, отвлечься от неприятных размышлений, заставив себя по-иному посмотреть на событие, создать у себя необходимую мотивацию, почувствовать смысл какого-то явления. Для реализации этой цели человек “вырабатывает” индивидуальные подходы, становящиеся привычками, стереотипами. Иными словами, элементы аддиктивного поведения свойственные любому человеку, уходящему от реальности путем изменения своего психического состояния. Проблема аддикции начинается тогда, когда стремление ухода от реальности, связанное с изменением психического состояния, начинает доминировать в сознании, становясь центральной идеей, вторгающейся в жизнь, приводя к отрыву от реальности. Происходит процесс, во время которого человек не только не решает важных для себя проблем, но и останавливается в своем духовном развитии”. И все предпосылки для развития аддиктивного поведения у людей с посттравматическим стрессовым расстройством в наличии и биологические, и психологические и социальные.

Биологические предпосылки — способы реагирования на определенное химическое вещество, тот же алкоголь или опий. “Замечено, что лица, изначально реагирующие на алкоголь, как на вещество, резко изменяющее психическое состояние, более предрасположены к развитию алкогольной аддикции” (Ц. П. Короленко, 1999).

Алкоголь с давних времен использовали как универсальное средство при различных экстремальных обстоятельствах. Такие свойства, как снятие страха, расслабление, ослабление боли, успокоение, облегчение сна, улучшение настроения в сравнительно небольших дозах, а в больших дозах способ отключиться от действительности. Реально использование алкоголя и в качестве временного допинга. Все это поставило алкоголь в ранг официального государственного разрешенного психоактивного вещества, к тому же дешевого, что немаловажно для нашей страны. Наверное, глупо думать об отдаленных последствиях в ситуациях, в которых решается единственная задача для человека— выжить. Наши отцы и деды выжили и прошли с победой пол Европы и пол Азии вместе с 100 г фронтовых или, как еще называют — 100 г наркомовских. Афганистан, Чечня и другие места, где пришлось воевать нашим согражданам, не стали для алкоголя исключением. Можно даже предположить, что армейская субкультура - одна из наиболее алкоголизированных в нашем обществе и алкоголизация (и эпизодическое употребление наркотических веществ) рассматривается как естественная форма поведения. Кто-то сказал, что армия — зеркало нашего общества, в котором отражаются все проблемы. А одной из давних наших проблем является злоупотребление алкоголем. По данным Снедкова Е. В. (1997), в условиях боевых действий начинали употреблять алкоголь даже те, кто до службы этого не делал. Мотивация алкоголизации в основном атарактическая уменьшение чувства страха). В условиях воздействия факторов боевой психической травмы происходит изменение иерархии ценностей и алкоголь занимает весьма высокое место, это относится и к употреблению наркотиков. После возвращения домой, характерным явилась массированная алкоголизация, с частыми эпизодами тяжелого опьянения, бурной эйфорией, а также нередко встречаемыми эпизодами патологического опьянения. Такой период длится от нескольких дней до месяца. Обычно, до некоторого улучшения состояния или до появления симптомов первой стадии посттравматического стрессового расстройства. В дальнейшем степень развития алкогольной зависимости отражает степень тяжести ПТСР. В этом плане, комбатантов можно разделить на несколько групп (по материалам П. И. Сидорова и соавт., 1993).

Первая группа — ветераны с короткой и легко протекающей первой стадией (ориентировочно около месяца) и достаточно поверхностными характерологическими изменениями во второй стадии. Алкоголизация в этой группе редко достигает клинического уровня, по темпу можно отнести к слабо прогредиентному и прогредиентному типу (по классификации Э. Е. Бехтеля). Мотивация обычно социальная — общение, традиции. Несмотря на вышесказанное, данная группа остается группой высокого риска развития алкоголизма. При ухудшении нервно-психического состояния по любым причинам, ветераны из этой группы могут очень быстро “получить” алкогольную зависимость.

Вторая группа — комбатанты с выраженной первой стадией и значительными изменениями личности во второй стадии. У них быстро развивается психологическая зависимость к алкоголю. Частые эпизоды алкоголизации и тяжелые степени опьянения быстро формируют псевдозапойную форму алкогольной зависимости с высокой толерантностью. Алкоголь, на начальных этапах, используется в качестве психофармакологического корректора для нормализации психоэмоционального состояния, а в последствии как единственный способ реагирования на любой стресс. Алкоголь рассматривается как естественная часть обычного образа жизни, поэтому за помощью обращаются во второй или уже третьей стадии развития алкоголизма (по классификации Портнова, Пятницкой).

Третья группа — ветераны с алкогольной наследственность, злоупотреблявшие алкоголем еще до службы в армии и имеющие выраженные психохарактериологические изменения, нарушающие социальную адаптацию. Алкогольная зависимость развивается чрезвычайно быстро, толерантность высокая, употребление алкоголя постоянное или перемежающаяся, быстро развиваются признаки второй стадии алкоголизма. И общая картина второй стадии ПТСР изменяется от появления признаков алкогольной деградации, становится значительно проще и примитивнее.

Необходимо выделить и еще одну группу — комбатантов с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы. Ведущими в клиническом отношении являются симптомы резидуально-органических поражений головного мозга: асгения, оптико-вестибулярные нарушения, ликвородинамических сдвигов и т.д. Формирование алкогольной зависимости в этой группе зависит от динамики соматоневрологического состояния. Алкоголь может выступать как дополнительная эрогенная вредность, утяжеляя и переводя в прогредиентное течение комплекс симптомов посттравматической энцефалопатии. Алкогольная зависимость у этой группы формируется быстро, чаще, чем в других группах наблюдаются алкогольные психозы, в клинической картине, особенно при делириозных формах, прослеживается военная тематика. Часто присоединяются эпилептиформные расстройства. Характерны эксплозивный, дисфорический, истерический варианты простого алкогольного опьянения или псевдоэпилептоидный и псевдопараноидный варианты атипичного опьянения. В этой группе чаще, чем в других наблюдаются осложненные и патологические формы алкогольного опьянения. Типичны также амнсстические варианты. Из группы афганских ветеранов в 48 человек, 12 ветеранов (23,08 %) отмстили реакцию на сравнительно небольшие дозы алкоголя (70 — 120 мл 40% алкоголя) — резкое возбуждение, часто агрессивное поведение, длящееся несколько минут, которые амнезируются. Агрессия направлена на находящихся рядом людей, том числе родных и близких, и никак не мотивирована. Выход из такого состояния сопровождается чувством растерянности и последующем чувстве вины.

Пример из собственной практики, ветеран Афганистана участвовал в боевых действиях 14 лет назад, в анамнезе черепно-мозговая травма средней степени, диагноз верифицирован. В настоящее время женат, имеет ребенка. Алкоголизирустся редко 1 — 2 раза в несколько месяцев, мотивация в основном традиция и общение. Отмечает 6 эпизодов следующего содержания: после приема 50 — 70 мл 40-градусной водки, “терял” сознание, а когда приходил в себя, то обнаруживал на лестничной клетке свою супругу, испуганную и в разорванной одежде. Со слов жены, ее муж вдруг становился “бешенный”, набрасывался на нее и молча рвал на ней одежду. Такое состояние продолжалось несколько минут. Комбатант, зная такую свою особенность, стал выпивать сразу залпом 200 мл водки и быстро пьянеть, в таких случаях опьянение было обычным.

Злоупотребление наркотическими препаратами начинается, как правило, в зоне боевых действий. По собственному наблюдению, из 17 комбатантов употребляющих наркотические препараты все начали их применять именно там. Способствовало этому культура тех стран (Восток), где воевали наши солдаты, там исторически использовались наркотики. А так же их легкая доступность, со слов одного ветерана: “Иногда водку сложнее было найти”. Один из ветеранов Чечни, имеющий зависимость от препаратов опия, рассказывал, как офицеры выдавали солдатам коробки с промедолом или омнопоном, говоря при этом: “Берите, колитесь, только водку не пейте...”. И информации о подобных фактах становится все больше. Если это правда, то это преступление. Мотивация употребления и каннабиолов и препаратов опия, также как и алкоголя - атарактичсская. Марихуана, гашиш чаще использовались традиционным способом— курением. Редко предпочтение отдавалось только одному препарату, чаше использовалось то, что оказывалось доступнее всего. Не отказывались и от алкоголя. Употребление марихуаны считалось достаточно естественной формой бытия. Опий употреблялся также в различных вариантах — в виде отвара внутрь, внутривенно, реже курением. По героину у меня данных нет. Часто начинали именно с марихуаны, затем переходя на препараты опия. По возвращению домой, марихуана редко использовалась как психокоррекционное средство, как алкоголь или опий. Обычно наркотизация марихуаной вначале носит эпизодический характер, в компании, мотивация — эйфория и общение. И только через несколько лет употребления зависимость становится хронической, со всеми признаками наркомании. А вот употребление опия быстро принимает зависимый характер, 1 — 2 стадия наркомании, кроме психической зависимости быстро развивается и физическая. По возвращении домой опийная наркомания является дестабилизирующим фактором, нарушающим социальную адаптацию. Собственное наблюдение: ветеран Чечни, через 2 года после демобилизации, употреблял опий до 5— 7 мл внутривенно ежедневно, чтобы достать наркотик, стал им торговать, был арестован. Находясь в СИЗО, был награжден орденом России за подвиги во время боевых действий.

 

Табакокурение

 

Табакокурение, хотя и не относится к особо опасным зависимостям, но его интенсивность является достаточно информативным индикатором психологического состояния человека. Многие из тех, кто не курил до службы в армии, начинают именно там. Психофармакологическое действие табака используется в стрессовых ситуациях в качестве релаксирующего. Кроме этого важны и ритуалы, связанные с курением. Сам процесс курения, глубокий вдох в момент затяжки, медленный выдох с наблюдением за дымом — это трансовое состояние, позитивное по своему содержанию. При дефиците позитивных трансовых состояний, человек любым путем старается найти любой способ, чтобы его восполнить. Впоследствии, этот эффект закрепляется, и в первой стадии ПТСР, когда человеку очень трудно из-за частого и глубокого негативного транса, интенсивность курения доходит до 2-3 и более пачек сигарет в сутки. При улучшении состояния, количество выкуриваемых сигарет значительно снижается, и снова увеличивается при обострении.

 

ГЛАВА 6

ДИАГНОСТИКА ПТСР

 

Главным методом диагностики является клиническая беседа, причем подлежит анализу не только ответы на вопросы, но и невербальные сигналы — внешний вид, поза, поведение, тональность голоса. Особую информативность несут изменения невербальных сигналов в какие-то моменты беседы.

Для дифференциальной диагностики всего комплекса расстройств, и посттравматических стрессовых расстройств в том числе, по критериям DSM-З-R, существует метод структурированного клинического интервью — СКИД (SCID - Structured Clinical Interview for DSM-3-R). СКИД включает в себя ряд диагностических модулей — блоков вопросов, помогающим поставить диагноз по критериям. Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым необходимым для каждого отдельного случая модулем, который выбирается на основании данных общего (обзорного) опроса на первом этапе исследования, или перейти к беседе по другому блоку вопросов, если полученные данные ставят под сомнение первоначальный диагноз. Окончательный диагноз определяется по данным суммарной итоговой шкалы, в которую заносятся результаты, полученные при применении каждого модуля. При необходимости для окончательного диагноза привлекаются независимые эксперты. Это метод применяется как в клинической практике, так и в разнообразных исследовательских проектах. Существует различные модификации этого метода, в том числе и неклинические. Одна такая модификация — вариант интервью для диагностики симптомов ПТСР у вьетнамских ветеранов — SCID-NP-V.

Вообще, в практике исследования ПТСР, имеющего военную этнологию, существуют множество различных опросников и психологических шкал, а также методы объективного физиологического критерия выраженности проявлений расстройства.

Наиболее часто для диагностики проявлений посттравматического стрессового расстройства в результате участия в боевых действиях используются:

1. Мисснсипская шкала (Mississippi Scale for Combat Related PTSD). Эта шкала позволяет определить наличие посттравматических расстройств в 93 % случаев и в 89 % случаев — их отсутствие.

2. Специально разработанная на базе MMPI субшкала ПТСР-синдрома. Она позволяет определить наличие ПТСР в 82 % случаев в смешанной выборке ветеранов с посттравматическим синдромом и тех, кто страдает другими нарушениями.

3. Шкала оценки тяжести воздействия травмирующего события (Impact of Еvent Scale — IOES) Горовитца, позволяющая определить наличие у человека посттравматического синдрома по выраженности одной из двух тенденций: стремление к навязчивым переживанием по поводу травмы или к избеганию всего связанного с ней. Первая тенденция проявляется в постоянном мысленном возвращению к переживаниям о произошедшем событии, часто непроизвольно, независимо от желания и воли человека. Вторая тенденция проявляется в стремлении уменьшить влияние этих переживаний на эмоциональное состояние вплоть до полного отрицания этого влияния, что выражается в желании забыть само событие и всего, что с ним связано. Шкала содержит 15 (в первоначальном варианте 20) различных утверждений, позволяющих определить степень выраженности вышеназванных тенденций в течении последних семи дней. Оценка производится самим испытуемым и варьируется от “совсем нет”, “очень редко”, “иногда”, “часто”. Примеры таких утверждений: “Я думал об этом, даже когда и не собирался этого делать”, “Я пытался вычеркнуть это из моей памяти”, “Мне снятся сны об этом”, “Я стараюсь не говорить об этом”, “Я стараюсь не думать об этом” и т.д.

4. Тест психиатрической оценки (Psychiatric Evaluation Form PEF) Эндикотта и Шпицсра. Этот тест включает в себя 19 индивидуальных характеристик функционирования психической деятельности и определяет уровень общей патологии. Содержит 3 шкалы. 1-я шкала — “депрессия — тревожность” — в большей степени соотносится с проявления синдрома ПТСР, такими как суицидальные мысли или самобичевание, социальная изоляция, рутинность в обыденной жизни, депрессивное состояние, заторможенность эмоциональных реакций, тревожность. 2-я шкала — характеризует проявления асоциального поведения, агрессивность, подозрительность, мнительность. 3-ая шкала диагностирует ухудшение памяти, нарушение речи. Оценка вышеназванных проявлений дается клиницистами на основании структурированного клинического интервью и варьируется от “1” (не проявляется) до “6” (сильно беспокоит).

5. Опросник Дерогатиса (Symptom Checklist — 90- SCL-90). Представляет из себя перечисление 90 возможных симптомов психических нарушений. Пациенту предлагаются оценить в баллах от “О” (совсем не беспокоит) до “4” (сильно беспокоит) проявление каждого симптома в течении последних семи дней. В результате определяется коэффициент уровня общего дистресса (Global Severity Index — GSI), а также показатели уровня тревожности, депрессии, враждебности и др. (всего 9 шкал). Исследователи Кадушин, Баулангер и Смит дополнили опросник 12 пунктами, содержащими симптомами, характерными только для посттравматического стрессового расстройства (вариант SCL-120).

6. Цинцинатская шкала (Cincinnat