Медикаментозная терапия для купирования симптомов

 

Антиангинальные препараты препараты, предупреждающие приступы стенокардии за счет профилактики ишемии миокарда, значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость ими ФН. В настоящее время существуют три основные группы антиангинальных препаратов: β-АБ (изложены выше), нитраты и пролонгированные АК.

Антагонисты кальция

Антиангинальным действием обладают обе подгруппы АК дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.) и недигидропиридины (верапамил и дил-тиазем). Механизм действия этих двух групп АК существенно различается. В свойствах дигидропиридинов преобладает периферическая вазодилатация, в действиях недигидропиридинов - отрицательный хроно- и инотропный эффекты.

Недигидропиридиновые АК используют вместо β-АБ в тех случаях, когда последние противопоказаны (ХОБЛ, выраженный атеросклероз периферических артерий нижних конечностей).

Все АК назначаются только в виде препаратов второго поколения — лекарственных форм пролонгированного действия, принимаемых один раз в сутки.

При сочетании Ст Ст и АГ показано применение пролонгированных дигидропиридиновых АК.

В настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влияние АК на прогноз у больных неосложненной Ст Ст, хотя препараты этой группы, снижающие ЧСС, могут быть альтернативой β-АБ (в случае их плохой переносимости).

Дигидропиридиновые соединения

Кордипин-ретард (нифедипин умеренно пролонгированного действия) втабл. 20 мг. Назначется 2 р/день, максимальная суточна доза 80 мг/сут.

Кордипин (нифекард) XL (нифедипин выраженного пролонгированного действия) в табл. 40 мг, покрытые оболочкой с модифицированным освобождением. Назначется 1-2 р/день, максимальная суточна доза 80 мг/сут.

Амлодипин в таблетках по 2,5; 5 и 10 мг выпускают под названиями: Норваск, Нормодипин и т.д. Антиангинальный эффект около 24 ч. Препарат назначают один раз в день, начиная с 2,5 мг, постепенно увеличивая дозу до 10 мг/сут.

Другие дигидропиридиновые соединения II поколения: фелодипин 5-10 мг/сут 1 р/сут, исрадипин 2,5-10 мг 2 р/сут, лацидипин 2-4 мг/сут.

Недигидропиридиновые произ­водные

Верапамил выпускается в таблетках, драже и капсулах по 40 и 80 мг; в лекарственных формах пролонгирован­ного действия - в таблет­ках по 120 и 240 мг и в капсулах по 180 мг.

Дилтиазем выпускают в сле­дующих формах:

- в обычных таблетках по 30 и 60 мг (3 р/день), а также в таблетках пролонгированного дей­ствия по 90 мг и 120 мг (1-2 р/день);

-  в специальных капсулах замедленного высвобождения Дилтиазем SR по 60, 90 и 120 мг; Дилтиазем XR по 180 и 240 мг.

Обычные формы принимаются 3 р/день, пролонгированные и в формах с замедленным высвобождением 1-2 р/день. Максимальная доза 480 мг/сут.

 

Нитраты

Нитраты обладают выраженным антиангинальным действием, по крайней мере не уступающим β-АБ и АК, однако при их регулярном приеме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (развитие привыкания или толерантности).

Конечным продуктом превращения нитратов в организме является оксид азота (NO), который по современным представлениям, является эндотелиальным релаксирующим фактором. При ИБС всегда имеется нарушение функции эндотелия и уменьшение образования эндотелиального релаксирующего фактора. Поэтому лечение нитратами можно считать одной из форм заместительной терапии. Основным механизмом действия нитратов является венодилатация – в результате уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается преднагрузка и потребность миокарда в кислороде. Кроме дилатации вен нитраты вызывают умеренную дилатацию артериол в большом и малом кругах кровообращения, что приводит к снижению постнагрузки на оба желудочка и уменьшают степень вазоконстрикции и устраняют спазм коронарных артерий.

Наиболее частым побочным эффектом нитратов является головная боль, которая при постоянном приеме обычно уменьшается и исчезает. Противопоказания к приему: гипотония, выраженная глаукома, непереносимость препарата.

Нитраты в клинической практике назначают только прерывисто, чтобы обеспечить в течение суток период свободный от действия препарата. Этот период должен составлять не менее 6—8 ч, его, как правило, создают в ночное время, когда в эффекте нитратов нет необходимости. Прерывистый прием нитратов обеспечивают назначением лекарственных форм значительно пролонгированного действия 1 раз в сутки утром или лекарственных форм умеренно пролонгированного действия 2 раза в сутки, не назначая их на ночь.

При Ст Ст I ФК нитраты назначают прерывисто в лекарственных формах короткого действия, обеспечивающих короткий и выраженный эффект — таблетки, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Такие формы следует применять за 5-10 мин до предполагаемой ФН, вызывающей обычно приступ стенокардии.

При Ст Ст II ФК нитраты рекомендуют принимать перед предполагаемыми ФН. Наряду с формами короткого эффекта можно использовать формы умеренно пролонгированного действия.

При Ст Ст III ФК нитраты принимают постоянно в течение дня - асимметричный прием с безнитратным периодом в 5—6 ч. Для этого используют современные 5-мононитраты пролонгированного действия.

При Ст Ст IV ФК, когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время, нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами.

 

В настоящее время применяют три препарата этой группы — нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат. Принципиальных различий в их фармакологическом действии нет. Более важна классификация нитратов на лекарственные формы короткого действия (< 1 ч), умеренного пролонгированного действия (<6 ч) и значительного пролонгированного действия (6-16 ч, иногда до 24 ч).

 

Нитроглицерин

Нитроглицерин в сублингвальной форме явля­ется основным препаратом для купирова­ния приступов стенокардии. Выпускают его в РФ в дозировке по 0,5 мг. Если одна таблетка нитроглицерина приступ не купировала, то можно повторить прием трижды приблизительно с 5-минутными интервалами. Если в течение 15 мин после повторных приемов нитроглицерина приступ не снимается или нарастает, то имеется большая вероятность развития некроза миокарда и требуется срочная госпитализация больного.  

Для купирования приступов стенокардии применяют и аэрозольную форму нитроглицерина. Аэрозоль выпускается в баллончике, содержащем 0,4 мг препарата в одной дозе для ингаляции.

Изосорбида динитрат

Короткодействующий препарат – изокет-спрей (1 доза - 1,25 мг) под язык для купирования болевого синдрома.

Умеренной продолжительности действия – Нитросорбид по 10 мг 3 р/день; Изо-Мак по 20 мг; Изокет либо Кардикет по 20 мг, 2 р/день, 20-80 мг/сут.

Значительно пролонгированного действия - Изокет или Кар­дикет в таб. по  40, 60 и 120 мг и др., суточная доза 40-120 мг.

Изосорбида-5-мононитрат

Это фармакологически актив­ный метаболит изосорбида динитрата, ко­торый при приеме внутрь превращается в изосорбида-5-мононитрат (60%) и в изосорбид-2-мононитрат (25%). При приеме внутрь изосорбида-5-мононитрат обладает вы­сокой биодоступностью — около 100%, благодаря отсутствию феномена первого прохождения через печень.

Препараты умеренной продолжительности действия: Моночинкве, Изомонат, Мононит и др. в таблетках по 20 - 40 мг. Назначаются 2 р/день, до 120 мг/сут.

Препаратам пролонгированного дей­ствия: Моночинкве-ретард в капс. по 50 мг, Пектрол, Оликард-ретард по 40 мг и 60 мг и др.. Назначаются 1-2 р/день, до 240 мг/сут.

 

Нитратоподобным действием обладает молсидомин.

Ингибиторы If каналов — ингибиторы f каналов клеток синусового узла, селективно урежаюшие синусовый ритм. Их первый представитель ивабрадин (Кораксан) показал выраженный антиангинальньтй эффект, сопоставимый с эффектом β-АБ в дозах 10-15 мг/сут. Этот препарат рекомендуется больным с противопоказаниями к β-АБ или при невозможности принимать β-АБ из-за побочных эффектов.

Другие антиангинальные препараты. К ним относят различные препараты метаболического действия, среди которых наиболее известен триметазидин модифицированного высвобождения — единственный миокардиальный цитопротектор, имеющий доказательную базу для использования в качестве антиангинального средства. Триметазидин MB может быть назначен на любом этапе терапии Ст Ст для усиления антиангинальной эффективности β-АБ, АК и нитратов, а также в качестве альтернативы при их непереносимости или противопоказаниях к применению.