Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов

Показаниями для применения МСКТ сердца являются:

- определение коронарного атеросклероза на основании выявления и количественной оценки коронарного кальциноза;

- неинвазивная коронарография;

- неинвазивная шунтография (артериальные и венозные шунты);

- оценка анатомии и функции камер сердца при врожденных и приобретенных болезнях сердца;

- КТ аорты, легочной артерии, периферических артерий и вен.

 

КОРАНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ (КАГ)

Основные задачи КАГ

• Уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования;

• Определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства — чрескожные коронарные вмешательства (ЧKB) или КШ.

Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по сравнению с необходимым и выражается в%: нормальная КА; сужение < 50%; сужение на 51-75%, 76-95%, 95-99% (субтотальное), 100% (окклюзия). Существенным считается сужение артерии >50%, а гемодинамически незначимым — сужение  < 50%.

КАГ позволяет определить:

• тип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения КА;

• наличие, локализацию, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла;

• признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление, кальциноз и т. д.);

• спазм КА;

• миокардиальный мостик;

• степень коллатерального кровотока;

• аномальную анатомию КА.

Показания к проведению плановой КАГ:

• объективные признаки ишемии миокарда;

• преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным СМ ЭКГ;

• положительная проба с ФН;

• приступы стенокардии напряжения и покоя на фоне антиангинальной терапии;

• ранняя постинфарктная стенокардия (4 недели от начала ИМ);

• критерии высокого риска ИБС по результатам неинвазивного обследования;

• наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма с высоким риском клинической смерти, указание на клиническую ВС;

• перед операциями на клапанном аппарате сердца после 40-летнего возраста;

• дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда, в т.ч. атипичный болевой синдром, ГКМП, дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) и др.;

• социальные показания при минимально выраженных и нечетких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больного связана с риском для жизни других людей (летчики, водители);

• после трансплантации сердца. 

Абсолютных противопоказаний для назначения КАГ в настоящее время не существует. Относительные противопоказания к КАГ:

• Острая почечная недостаточность;

• Хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина крови 160— 180 ммоль/л);

• Аллергические реакции на контрастное вещество и непереносимость йода;

• Активное желудочно-кишечное кровотечение, обострение язвенной болезни;

• Выраженные коагулопатии;

• Тяжелая анемия;

• Острое нарушение мозгового кровообращения;

• Выраженное нарушение психического состояния больного;

• Серьезные сопутствующие заболевания, значительно укорачивающие жизнь больного или резко увеличивающие риск последующих лечебных вмешательств;

• Отказ больного от возможного дальнейшего лечения после исследования (эндоваскулярного вмешательства, КШ);

• Выраженное поражение периферических артерий, ограничивающее артериальный доступ;

• Декомпенсированная СН или острый отек легких;

• Злокачественная АГ, плохо поддающаяся медикаментозному лечению;

• Интоксикация сердечными гликозидами;

• Выраженное нарушение электролитного обмена;

• Лихорадка неизвестной этиологии и острые инфекционные заболевания;

• Инфекционный эндокардит;

• Обострение тяжелого некардиологического хронического заболевания;

ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ (ВАРИАНТНАЯ) СТЕНОКАРДИЯ

У части больных ИБС наблюдаются боли типичной локализации, которые возникают в покое и обычно отсутствуют или возникают редко при ФН. Механизм этих приступов связан с эпизодами локального спазма КА при отсутствии явных атеросклеротических поражений. Этот болевой синдром называют вариантной стенокардией или стенокардией Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствии интенсивного вазоспазма.

У значительного числа больных вазоспастической стенокардией определяется стенозирующий коронарный атеросклероз. В таких случаях вазоспастическая стенокардия может сочетаться со стенокардией напряжения. Причинами вазоспазма могут быть курение, холод, нарушение состава электролитов (калий, магний), аутоиммунные заболевания.

Ангинозные приступы чаще возникают в покое и сопровождаются преходящим подъемом сегмента ST на ЭКГ.  Ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения ФН, которая обычно хорошо переносится. Это, так называемый, вариабельный порог возникновения стенокардии. Приступы развиваются после ФН, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время.

Ангинозные приступы можно предупредить и купировать АК и нитратами, эффект β-АБ менее выражен. У некоторых больных с ангиоспастической стенокардией β-АБ могут вызвать проишемическое действие. Спонтанный спазм КА при КАГ у больных с вазоспастической стенокардией наблюдают редко. В связи с этим для подтверждения наличия вазоспазма часто используют провокационные пробы. Гипервентиляция и холодовая проба характеризуются низкой чувствительностью в диагностике коронароспазма. Большей диагностической ценностью обладают пробы с ацетилхолином и эргометрином. Проведение провокационных проб не рекомендуется без КАГ.