II. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов

Осмотр области сердца лучше проводить одновременно с пальпацией, что, в частности, облегчает выявление пульсаций. Некоторые пульсации лучше воспринимаются визуально, другие преимущественно пальпаторно. При осмотре области сердца можно обнаружить- "сердечный горб", т.е. выпячивание этой области, зависящее от расширения и гипертрофии сердца, если они развиваются в детском возрасте, когда грудная клетка еще податлива.

Верхушечный толчок - определяется

 в пятом межреберье на 1-1,5 см кнутри от

 СКЛ и иногда виден глазом, но чаще

определяется пальпаторно. Его появление

вызвано сокращением левого желудочка и

поворотом сердца вокруг своей оси, что

приводит к толчкообразному движению 

сердца в сторону грудной клетки. (рис. 1)

Верхушечный толчок не определяется,

если находится за ребром, при

левостороннем гидро - и пневмоторакс,

при плевроперикардиальных спайках.

Смещение верхушечного толчка наблюдается:

1. Кнаружи - при гипертрофии левого желудочка либо при резком расширении правого желудочка, который оттесняет левый желудочек вправо.

2. Кнаружи и вниз при дилатации левого желудочка, особенно при аортальных пороках, гипертонической болезни, кардиомиопатиях.

3. Вправо может быть при левостороннем гидро- и пневмотораксе.

4. Вверх при высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность и т.д.)

Свойства верхушечного толчка:

1.Ширина верхушечного толчка – площадь производимого им сотрясения грудной клетки; в норме 1-2 см. Если площадь больше 2 см –разлитой, если меньше - ограниченый.

2. Высота верхушечного толчка –амплитуда колебаний грудной клетки в области верхушки сердца. Это свойство изменяется с одном направлении с шириной. Увеличивается при физической нагрузке, волнении, лихорадке и т.д.

3. Сила верхушечного толчка – измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Усиление наблюдается при гипертрофии левого желудочка.

4. Резистентность верхушечного толчка, определяемая при пальпации, позволяет получить представление о плотности самой сердечной мышцы. Плотность увеличивается при гипертрофии мышц.

 

Сердечный толчок определяется выраженной пульсацией слева от грудины на довольно широкой площади, распространяющаяся на подложечную область. Встречается при значительном расширении правых отделов сердца, когда большая поверхность правого желудочка прилежит непосредственно к самой грудной клетке..

При повышении давления в крупных сосудах (аорта или легочная артерия) соответствующие полулунные клапаны закрываются вначале диастолы более быстро. Это вызывает небольшой пальпируемый толчок у края грудины в первом-втором межреберьях, соответствено слева в связи с закрытием клапаном легочной артерии (пульсация легочной артерии) и справа в результате захлопывания клапанов аорты (пульсация аорты).

Дрожание стенки грудной клетки наограниченномучастке, соответствующем точкевыслушивания того или другого клапана, возникает при пороках сердца во время прохождения струи крови через значительное суженное отверстие.   Это дрожание называется «кошачим мурлыканьем», так как оно напоминает ощущение, возникающее при поглаживании мурлыкающей кошки.

Шум трения перикарда. Пальпация сердечной области дает возможность иногда воспринять т.н. шум трения перикарда, зависящий от трения патологически измененных, главным образом воспалительным процессом, висцерального и париетального листков перикарда друг о друга. Однако, шум трения перикарда лучше устанавливается при аускультации

Осмотр живота у кардиологических больных позволяет выявить ряд важных симптомов: увеличение живота, связанное со значительным увеличением печени - гепатомегалией, или асцитом, пульсацию в эпигастральной области.

Пульсация в эпигастральной области может быть обусловлена:

- гипертрофией и дилатацией правого желудочка;

- пульсацией брюшной аорты;

Надчревная пульсация, обусловленная гипертрофией правого желудочка, обычно определяется под мечевидным отростком и становится более отчетливой при глубоком вдохе, в то время как пульсация, вызванная брюшной аортой, локализуется несколько ниже и становится менее выраженной при глубоком дыхании.

I II. ПЕРКУССИЯ.

Основными целями перкуссии сердца являются:

1. Вывление дилатации желудочков и предсердий

2. Вывление расширений сосудистого пучка

Различают: относительную сердечную тупость – проекцию передней поверхности сердца на грудную клетку, соответствующую истинным его границам и абсолютную сердечную тупость – проекция передней поверхности сердца, не прикрытая легкими. (рис

В норме границы относительной сердечной тупости расположены:

правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;

левая - на 1,5 - 2 см кнутри от левой СКЛ в V межреберье и совпадает с верхущечным толчком;

верхняя - на 1 см кнаружи от левой грудинной линии (левая парастернальная линия) на уровне III ребра.

талия сердца - по парастернальной линии в III межреберье

Границы сосудистого пучка, в состав которого входит аорта, верхняя полая вена и легочная артерия, располагается во II межреберье по краям грудины (5-6см).

В норме границы абсолютной сердечной тупости расположены:

правая - проходит по левому краю грудины в IV межреберье;

левая - на 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца в V межреберье;

верхняя - на уровне IV ребра по левой парастернальной линии.