Заключительные замечания по поводу колики трехмесячных

Итак, я полагаю, что мы обнаружим колику трехмесяч­ных также и у детей, которых кормят не «по требованию», но я не настаиваю, что выдвинутая здесь гипотеза примени­ма к каждому случаю: несомненно, существуют и иные ус­ловия помимо сочетания детской гипертонии с тревожным попустительством со стороны матери, которые также могут вызвать колику трехмесячных.

Взаимодействие этих двух факторов и их роль в этиологии колики трехмесячных очевидны. Эта двухфак-торная этиология является специфической для стадии дет­ского развития, когда дифференциация между психикой и телом еще не завершена и когда легче наблюдать динамику психики матери, нежели ребенка. Я говорил выше о роли самого ребенка в этиологии колики трехмесячных — о его физической предрасположенности, однако я счи­таю эту проблему, по крайней мере отчасти, психологичес­кой, поскольку она заключается в состояниях напряже­ния, которые в этом возрасте являются предтечами и в определенном смысле эквивалентами аффектов. После­дние обнаруживают себя только после установления руди­ментарного Я.

Феномен, который мы называем коликой трехмесячных, принадлежит скорее к физиологической сфере, чем к пси­хологической. Однако из этих психофизиологических со­стояний и порожденных ими реакций позднее разовьются (или дифференцируются) чисто психологические структу­ры и функции.

В том числе и по этой причине я хотел столь под­робно разобраться с этим ранним расстройством отно­шений в диаде мать-дитя: особенность его в том, что оно представляет одну из наиболее архаических форм, пред­течу расстройств объектных отношений. Полезно про­следить, в какой мере соматическая и биологическая стороны играют в этот период главную роль в отношени­ях матери и ребенка, тогда как позднее, после зарожде­ния Я, в этой картине будут преобладать чисто поведен­ческие нарушения.

Следует также помнить, что на этих двух разных уров­нях развития (первый до зарождения Я, второй — после) действуют совершенно разные законы функционирования психики. Только что описанное расстройство, колика трех­месячных, имеет место в первый переходный период, ве­дущий от чисто соматического состояния при рождении к появлению психических функций, отмеченных признаком становления первого организатора психики, а именно ре­акцией улыбки. Только после появления первого органи­затора начинается второй переходный период, в течение которого соматическая функция отделяется от психи­ческой.

Поэтому на первой стадии мы сталкиваемся с недели­мым соединением двух форм функционирования и, можно сказать, своими глазами наблюдаем смешение сомати­ческой и психологической этиологии. Остается вопрос, воз­можно ли при расстройствах, происходящих на гораздо более поздней стадии или даже во взрослом возрасте, ча­стичное возвращение к столь архаическим состояниям. Регрессии могут способствовать фиксации, возникающие в данный период. Подобные фиксации дают нам право гово­рить о соматизации¹, то есть о вовлечении органики в схе­му невроза или психоза.

' Точнее, нам следовало бы сказать, что подобные фиксации способ­ствуют ресоматизации (ЗсЬиг, 1955, 1958).

 

205

Враждебность под маской внешней тревоги (младенческая экзема)

Наблюдения и клинические данные

У большинства матерей, дети которых страдали экзе­мой¹, мы наблюдали проявления внешней тревожности, преимущественно направленной на ребенка. Вскоре станови­лось очевидным, что эта внешняя тревожность связана с необычайно сильной бессознательно вытесненной враждеб­ностью.

Мы получили возможность обследовать 203 детей в приюте, 185 из них наблюдались с рождения в течение года или чуть дольше, остальные 18 наблюдались в том же заве­дении, но только в течение шести месяцев второй половины первого года жизни. Нас заинтересовала необычайная рас­пространенность детской экземы у воспитанников этого приюта.

Обычно в приюте, а также у детей, воспитывающихся в родной семье, процент младенцев, страдающих этим синдро­мом, колеблется от двух до трех процентов. Среди всех вышеупомянутых младенцев этот процент достиг примерно 15 ко второй половине первого года жизни, а затем (точнее, между 12-м и 15-м месяцами) экзема, как правило, исчезала.

Врач, работавший в этом приюте, использовал множе­ство средств, в том числе изменение диеты, витаминные добавки, местное лечение, мази, тальк — обычный и меди­цинский. Было проведено тщательное исследование с целью выявить возможное присутствие аллергенов в гигиенических средствах, в стиральных порошках и т. д. Ответ был отри­цательным, а экзема продолжала распространяться. В ко­нечном счете персонал смирился с этим обстоятельством, тем более что к началу второго года жизни дети в любом случае выздоравливали.

¹ На протяжении всей этой книги я буду говорить о младенческой экземе. Консультации с различными авторитетными специалистами в области дерматологии не обнаружили консенсуса в применении терми­нов «экзема», «атонический дерматит» и т. д. Поэтому я предпочел использовать старомодный термин «младенческая экзема», имея в виду кожное раздражение, начинающееся во второй половине первого года жизни и локализующееся преимущественно в паховой, подмышечной, локтевой и коленной областях, в складках кожи, за ухом, с тенденцией к гнойным выделениям и шелушению в наиболее тяжелых случаях. У на­блюдавшихся детей это заболевание имело строгие временные рамки и исчезало в первой половине второго года жизни.

 

Здесь мы решили провести подробное психиатрическое исследование данных, которые были получены при наблюде­нии 28 страдавших экземой детей, а также их матерей. В каче­стве контрольной группы мы использовали 165 детей, жив­ших в том же приюте, но избежавших этого заболевания, и их матерей. Десять случаев экземы пришлось исключить из нашей статистики, поскольку диагноз оставался недостаточно четким или пациенты покинули приют до завершения иссле­дования. Сопоставляя данные обеих групп, мы исходили из убеждения, что, поскольку случайные физические факторы этого заболевания исключены, а в данном заведении по-прежнему сохраняется высокий уровень распространения экземы, остается искать несоматический психологический фактор.

Для подобной гипотезы у нас были достаточные основа­ния, поскольку мы имели дело с исправительным заведением, в котором находились беременные девушки, преступившие закон. Эти девушки рожали детей в приюте и там же их воспитывали в течение первого года жизни младенцев (или до окончания срока заключения). Следовательно, эта группа матерей отличалась от среднестатистической для города, в котором располагался при­ют: ее скорее можно определить как чрезвычайно специфическую, куда входили девушки в возрасте от четырнадцати до двадцати трех лет, вступившие в конфликт с законом или, по меньшей мере, с нравами своей культурной среды.

Мы приступили к изучению большого объема данных, собранных в процессе наблюдения с момента рождения за ¹ младенцами, а также за их матерями.

В отношении каждого ребенка регистрировались следую­щие данные: вес и рост при рождении, размер головы, тип кормления (грудное или искусственное), возраст матери, момент отнятия от груди.

При рождении проверялись следующие рефлексы: реф­лекс Моро, сосательный, хватательный, рефлекс вытягива­ния пальцев (Spitz, 1950с) и кремастерический рефлекс.

Мы описывали поведение каждого ребенка с недельным интервалом, обращая особое внимание на наличие или от­сутствие раскачивания, игры с гениталиями и фекалиями. Мы отмечали частоту и распределение случаев, в которых при­сутствовало каждое из этих проявлений, а также его нача­ло, частоту и продолжительность.

Мы проверяли наличие реакции улыбки и тревоги вось­мимесячных и подсчитывали коэффициент развития каждо-

 

207

 

го ребенка в возрасте трех, шести, девяти и двенадцати месяцев.

Мы отмечали, имело ли место отлучение от матери и если да, то в каком возрасте и на какой срок. Наконец мы исследовали, развивалась ли у ребенка в результате разлуки депрессия и насколько сильная; если депрессия не наблюда­лась, мы опять-таки обращались к исследованию отношений матери и ребенка до разлуки.

В результате статистической обработки данного мате­риала были построены 87 графиков и таблиц. Мы перешли к вопросу о том, чем дети, заболевавшие во второй половине первого года жизни экземой, отличались от тех, кто, нахо­дясь в том же окружении, этому заболеванию не подвергся. Как ни удивительно, все отличия между 28 детьми с синд­ромом экземы и 165 детьми, не имевшими его, сводились к двум факторам: 1) врожденной предрасположенности и 2) психоло­гическому фактору, связанному с окружающей средой, которая в данном заведении ограничивалась отношениями матери и ребенка. Прочие внешнесредовые факторы для всех детей были идентичны.

Затем мы подробно рассмотрели данные, касающиеся
самих детей: сюда вошли сведения о средствах, применявшихся при родовспоможении, рефлексы при рождении, результаты регулярно проводившихся тестов, клинические данные, протоколы еженедельных наблюдений за поведени­ем и т. д. Мы обнаружили, что, за исключением сферы на­ учения и социальных связей (см. ниже), в среднем не наблю­далось значительного различия между заболевшими детьми
и детьми из контрольной группы. В целом по подавляющему
большинству пунктов различий не было выявлено вовсе,
средние показатели полностью совпадали, и тем самым их
можно считать иррелевантными для развития синдрома.
Однако при изучении рефлексов было выявлено одно, но
весьма существенное отличие: реакция в сфере глубоких
рефлексов (таких, как рефлексы сухожилий) в обеих группах в среднем имела одинаковое значение, но наблюдалось
статистически достоверное различие между контрольной
группой и группой больных экземой в сфере кожных рефлексов (таких, как рефлекс укоренения, кремастерический
рефлекс и т. д.).

В области кожных рефлексов у детей, у которых через шесть месяцев развивалась экзема, были выявлены в сред­нем гораздо более высокие показатели раздражимости кожи,

чем у детей, у которых экзема не возникала. Позаимствовав термин у Микаэла Балинта (1948), я бы сказал, что дети, у которых во второй половине первого года жизни разовьется экзема, рождаются с «повышенной рефлекторной возбуди­мостью». Поскольку рефлексы при рождении не являются выученным поведением, мы имеем дело с наследственной предрасположенностью.

Из этого можно было бы сделать вывод, что к моменту рождения кожа у этих детей более уязвима, нежели у дру­гих, однако, будь это предположение верным, экзема разви­валась бы уже в первые недели жизни, самое позднее — в течение двух месяцев. Однако дело обстоит иначе, посколь­ку обычно экзема начинается во второй половине первого года жизни. Следовательно, мы можем исключить уязвимость кожи и сказать, что экзема обусловлена скорее повышенной готовностью к такого рода реакции, или, пользуясь анали­тической терминологией, повышенным катексисом кожной рецепции. Можно задать вопрос, нельзя ли объяснить явле­ния, описанные Гринэйкр (1941) в статье «Предрасположен­ность к тревоге» как последствия «сухих родов», также с точки зрения повышенной раздражимости кожи новорож­денного.

Что касается второго фактора, то есть влияния среды, влияния объектных отношений, то мы обнаружили следую­щее: они определенным, хотя и достаточно тонким образом отклонялись от среднестатистических. В социофизиологи-ческой сфере функционирования младенца, а именно в про­явлениях тревоги восьмимесячных, было выявлено статисти­чески достоверное различие между обеими группами. У детей, страдавших экземой, тревога восьмимесячных проявлялась только у 15 процентов, в контрольной группе это явление наблюдалось в 85 процентах случаев.

Такая ситуация может показаться странной психоана­литику, который привык рассматривать тревожность в каче­стве потенциального патологического симптома. В таком случае наше открытие означало бы, что в группе детей с экземой патологические симптомы встречаются реже, неже­ли в контрольной группе. Однако, как я указывал в главе 7, тревога восьмимесячных не является патологическим симп­томом, напротив, это — симптом прогресса в развитии лич­ности, указывающий, что ребенок сделал еще один шаг в развитии объектных отношений, а именно достиг способно­сти различать своих и чужих. Здесь мы наталкиваемся на

 

209

 

 

поразительный пример одного из многочисленных различии между психологией ребенка и взрослого. Следовательно, не присутствие, а как раз отсутствие реакции тревоги у восьми­месячного ребенка указывает на патологию. Отсутствие этой реакции предупреждает нас, что аффективное развитие ре­бенка задерживается, и эта задержка, очевидно, связана с нарушением объектных отношений. Поэтому мы рассмотре­ли отношения между матерью и ребенком для всей нашей популяции.

Психиатрическое исследование матерей младенцев, стра­давших экземой, дало важную информацию. Большинство этих матерей внешне проявляли тревогу и заботу о детях. Однако вскоре выяснилось, что за таким поведением скры­валась сильнейшая бессознательно вытесненная враждебность. Как и следовало ожидать, девушки, попавшие в исправитель­ное учреждение, отнюдь не схожи с обычными матерями. Они находились в заключении согласно Закону о несовершенно летних преступниках, и их преступления варьировались от нарушении норм сексуальной морали до воровства и даже убийства, однако большинство из них попали в тюрьму как раз в связи с половой распущенностью. В нашу эпоху это уже не и_рассматривается как серьезное нарушение закона; более того, Е это уже признано более или менее обычным сексуальным поведением большинства незамужних женщин в нашей культуре, по крайней мере, если верить Кинси и др. (1953). Тем не менее они были арестованы именно за это нарушение, причем в провинции, которая до сих пор не смирилась с подобным падением нравов. Следовательно, этих девушек мы можем определить как имеющее определенные отклонения меньшин­ство с точки зрения их культурной среды.

Для людей, имевших дело с несовершеннолетними, осужденными за половую распущенность, не будет ново­стью мое утверждение, что среди них высокий процент со­ставляют лица с умственным развитием ниже нормы, если не слабоумные. У таких личностей интеграция Сверх-Я аб­солютно не завершена, эти девушки оказались не способны достичь даже удовлетворительной интеграции Я. В подоб­ной группе легко обнаружить множество инфантильных личностей, и с этой точки зрения наша группа вовсе не яв­лялась исключением. Однако интересно, что среди 203 об­следованных матерей подавляющее большинство инфантиль­ных личностей было сконцентрировано в группе матерей, чьи дети страдали экземой.

У этих матерей отмечались и другие особенности: они
не любили прикасаться к своим детям, как правило, ухитря­ясь уговорить кого-нибудь из своих подруг по исправитель­
ному учреждению перепеленать ребенка, выкупать его, дать
ему бутылочку. В то же время их тревожила хрупкость и
уязвимость ребенка. Характерно следующее высказывание
одной из них: «Ребенок такой нежный, малейшая неосторожность может причинить ему вред». Преувеличенная за­
бота служила сверхкомпенсацией бессознательной враждебности, поступки этих матерей противоречили их словам.
Наша интерпретация подкрепляется многочисленными случаями, когда эти самые матери подвергали своих детей со­вершенно ненужному риску и настоящей опасности. Часто
ребенок едва избегал подлинной угрозы жизни, когда, на­
пример, в его молочные хлопья попадала открытая булавка;
некоторые матери постоянно сильно перегревали палату под
тем предлогом, что иначе ребенок простудится. Одна девуш­ка так затянула детский нагрудник, что малыш посинел, и только мое своевременное вмешательство спасло его от удушения. Мы уже не удивлялись, когда слышали, что тот или иной ребенок в этой группе в очередной раз вывалился из кроватки и ушиб голову.

Таким образом, наше исследование детей с экземой выявило две аномалии. 1. Их матери были инфантильными личностями, скрывавшими враждебность под маской трево­ги за ребенка; они не любили прикасаться к своему малышу или о нем заботиться, систематически лишая ребенка кож­ного контакта. 2. У таких детей отмечалась врожденная предрасположенность к повышенной кожной реакции, при­водящая к повышенному катексису психических репрезен­таций кожной перцепции. Используя несколько вольно ана­литические термины, можно сказать, что речь идет о либидинизации кожных покровов. Отсюда и усиление той самой потребности, в удовлетворении которой отказывает ему мать. Тем самым потребности таких детей и установка матери образуют асимптоту.

Профиль развития, построенный на основе тестов Бюлер—Хетцер, выявил еще одну особенность детей с экземой. В отличие от детей, избежавших этого заболевания, они обнаруживают характерную отсталость в сфере научения и социальных отношений.

В этом тесте сектор обучения представлен способностью к подражанию и памятью. Задержка способности к подра-

 

211

жанию становится понятной, если учесть условия, в кото­рых воспитываются эти дети: тревожные матери, старающи­еся не прикасаться к детям в течение первых шести месяцев жизни, то есть в стадии первичного нарциссизма, усложня­ют для них процесс первичной идентификации.