Исследование органов дыхания

· Опрос

· Осмотр

· Пальпация

· Перкуссия

· Аускультация

Общий осмотр начинают с лица затем осматриваем грудную клетку. При осмотре лица обращают внимание на характер дыхания

· Через нос

· Через рот

Смотрят есть ли раздувание крыльев носа, наличие выделений из носовых ходов и их характер. У новорожденных и детей первых месяцев жизни обращают внимание на наличие напряжения крыльев носа, выделение пены из рта. Оценивают цвет лица, наличие цианоза, если есть цианоз, то оценивают степень его выраженности, постоянный он или временный. Если временный то, когда появляется (при крике, сосании или физ. нагрузке) При Осмотре грудной клетки отмечается симметричность движения лопаток с обеих сторон грудной клетки. На набухание или втяжение межреберий. Западение одной половины грудной клетки. Обращают внимание на участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Так же важно охарактеризовать - голос ребенка, его крик, кашель, у старших детей рекомендуется попросить ребенка сделать форсированный вдох или выдох. И обратить внимание на участие грудной клетки в акте дыхания. В зависимости от преимущественного участия грудной клетки или живота определяют тип дыхания. Ориентировочно по величине экскурсии грудной клетки определяют глубину дыхания. Ритм дыхания оценивают по регулярности дыхательных актов. Подсчитывают число дыхательных движений и отношение пульса к дыханию. Как в покое, так и при нагрузке. Дыхание проверяем не заметно для пациента. ЧДД новорожденных проверяется (подносится фонендоскоп к носу) подсчет проводят в течении 1 минуты.

Пальпация - определяем состояние кожи в области грудной клетки. Производится обеими руками путем легкого поглаживания. Руки кладут либо на всю грудную клетку, либо на участок грудной клетки симметрично. Определяют эластичность грудной клетки путем сдавливания ее обеими руками с переда назад или с боков. Отставание одной половины грудной клетки при дыхании можно определить, держа концы указательных пальцев у углов лопаток. Ощупывание позволяет выяснить место и степень болезненности грудной клетки.  Определение голосового дрожания. Руки кладутся на грудь ребенка симметрично с обеих сторон и просят произнести слова (раз два три и т.д.) или во время плача у маленьких детей проверяют. Улавливается колебание грудной клетки, обусловленное ее вибрацией. 

Перкуссия – передняя поверхность грудной клетки детей раннего возраста удобнее перкутировать лежа.  Детей, не умеющих держать голову, можно перкутировать положив руки на животик или положить их на левую руку.

Ребенок лежит грудью на ладони левой руке врача, большой палец этой руки проводится в левую подмышечную впадину ребенка. Указательный располагается на правой ключице. А остальные на боковой поверхности грудной клетки справа. Тех, которые уже сидят, можно посадит на стол. Старших детей перкутируют в положении стоя или сидя (если не стоит) При перкуссии задней поверхности предлагают скрестить руки на груди и слегка нагнуться вперед. При перкуссии боковых поверхностей грудной клетки руки надо отвести слегка в сторону.

Перкуссию можно проводить стоя. У тяжело больных лёжа при симметричности половины телаУ старших детей применяется посредственная перкуссия у младших не посредственная.

Различают топографическую и сравнительную перкуссию

Точки перкуссии и аускультации

Звуки перкуссии

· Ясный легочный

· Тупой

· Тимпанический

Симптомы

· Симптом Кораньи - проводится непосредственная перкуссия по остистым отросткам начиная с 7-8 грудных позвонков снизу в вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на 2 грудном позвонке у маленьких детей на 4 грудном у старших от 3 лет. В этом случае симптом считается отрицательным. В случае наличия притупления ниже указанных позвонков симптом считается положительным. Положительный симптом говорит об увеличении бифуркационных и трахеальных лимфоузлов.

· Симптом чаши Философова – проводится громкая перкуссия в 1 и 2 межреберьях с обеих сторон. По направлению к грудине. В норме притупление отмечается на грудине. В этом случае симптом отрицательный. Если притупление отмечается отступя от грудины синдром считается положительным. Это наблюдается при увеличении паратрахеальных лимфоузлов. 

· Симптомом Аркавина - провидится перкуссия по передним подмышечным линиям снизу-вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается. В случае увеличения лимфоузлов в корне легкого отмечается укорочение перкуторного звука и синдром считается положительным. Если на край грудной мышцы положить палец будет притупление - это ошибка симптом не положительный.

Аускультация

Выслушиваются симметричные участки

· Верхушка

· Передняя поверхность легкого

· Боковые отделы

· Подмышечные впадины

· Задние отделы над лопатками

· Между лопатками

· Под лопатками

· Паравертебральные области.

При выслушивании необходимо определить характер дыхания

1. Везикулярное - выдох составляет 1/3 от вдоха.

2. Жесткое дыхание - выдох составляет более половины вдоха или равен ему.

3. Бронхиальное дыхание. Выдох прослушивается длиннее вдоха.

Звучность дыхания

1. Обычное

2. Усиленное \

3. Ослабленное

У детей 1 года жизни дыхательный шум кажется ослабленным. После года полутора прослушивается дыхание типа- усиленного везикулярного с удлинённым выдохом. – пуэрильное.

Пуэрильное дыхание по механизму возникновения так и по звуковой характеристике приближается к жёсткому дыханию

Отличие жесткого дыхания от пуэрильного

1. Жесткое дыхание выслушивается на отдельных участках легких, а пуэрильное по всей поверхности легких

2. Другая симптоматика.

При аускультации можно выслушать патологические шумы –

· Хрипы

o Сухие

o Влажные (крупнопузырчатые, средне пузырчатые, мелкопузырчатые

· Крепитация

· Шум трения плевры.

Необходимо отличать хрипы, образующиеся в легочной ткани и проводные из верхних дыхательных путей. Для разграничения можно воспользоваться следующими свойствами проводных хрипов.

1. Хорошо слышны над носом и ртом.

2. Хорошо проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков.

При выслушивании хрипов должны оценивать их звучность. Аускультации можно выявить бронхофонию - усиленное проведение звуков чаще всего связано с уплотнением ткани.

Для выявления бронхофонии в качестве исходной точки используют правое межлопаточное пространство. (проекция правого бронха) после выслушивания в этой точке статоскоп быстро переносят в другие отделы легкого. Выслушивание проводится во время произнесения ребенком. Слов: кис, кис, раз два три, или крик.

Выслушивание звука такой же силы как в правом межлопаточном пространстве и других отделов легких говорит о положительной бронхофонии.

Симптом Домбровской - в области левого соска выслушиваются тоны сердца затем фонендоскоп переносят в правую аксилярную область. В норме тоны сердца здесь практически не слышны. И симптом считается отрицательным.  При уплотнении легочной ткани тоны сердца хорошо проводятся и симптом считается положительным.

-Симптом д. Эспина проводится аускультация над остистыми отростками с 7-8 грудных позвонков снизу-вверх во время шёпота (кис кис, раз два, три) в норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области первого, второго, грудных позвонков. И симптом считается отрицательным. Если есть увеличение лимфоузлов в области бифуркации трахеи, то проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков. И симптом считается положительным.