Методы объективного обследования ребенка. Схема написания педиатрической истории болезни.

Методы объективного обследования ребенка. Схема написания педиатрической истории болезни.

Субъективный опрос

1. Общие сведения: ФИО. Возраст дата рождения (ребенка) и полных лет пол образование и место работы дети 17 лет. Домашний адрес дата поступления в клинику (какой день в клинике)

2. Опрос больного: Жалобы на момент осмотра, описываются полно. Жалобы на момент поступления.

3. Анамнез заболевания: начало и течение самого заболевания, как лечился и т.д.

4. Анамнез жизни: у детей до 3 лет.

a. Акушерский анамнез: беременность, роды, состояние здоровья матери, питание, вредные привычки, декрет был или нет.

b. Особенности периода новорожденности: состояние ребенка при рождении и развитие ребенка, прикормы, когда и как вводились., как пупок заживал, когда выписали из родильного и т.д.

c. Особенности грудного возраста,

d. Перенесенные заболевания-  операции, жкт, рахит и т.д. детские инфекционные заболевания.

e. Аллергический анамнез на все возможное.

f. Наследственность.

g. Социальный анамнез, где живет этажи и т.д. семья и т.д. Спрашиваем возраст родителей и место работы.

h. Поведение со взрослыми и детьми

i. Сон, зубы и т.д. ходит ли в садик

j. Применяет ли лекарства сейчас и вообще.

k. Прививки, проба манту.

l. Контакт с инфекц. Больными.

5. Анамнез жизни детей старше 3 лет – про роды не спросим. Про успеваемость в школе спросим. У детей постарше половое развитие. Вредные привычки у детей старше. Режим дня режим отдыха, распорядок дня

Объективный осмотр

1. Состояние, самочувствие, сознание, положение в постели и т.д.

2. Физическое развитие по центельным таблицам и индексам различным.

3. Психомоторное развитие

4. Осмотр по системам

После жалоб делаем вывод, например, мальчик 10 лет школьник жалобы на повышение температуры до субфебрильных цифр. Слабость, утомляемость, нарушение сна. Интоксикация не сильно выраженная, субфебрильная температура. После каждого лечения результат, пишут, и какое именно улучшения.  Отягощённый анамнез. В конце одно большое заключение. Все переписываем в жатой форме. Общий осмотр антропометрия с заключениями. Коридоры и саматотип.

Осмотр ССС, дыхательная, сравнительную перкуссию легких обязательно. Ребенка до пояса раздеваем. Посмотрели одели оценили. Пищеварительная система, мочеполовая система, половая система - вывод после каждой системы. Предварительный диагноз на основании жалоб выявленных симптомов и синдромов я предполагаю патологию дых системы и предположительно бронхов. Диф диагностика 2-3 заболевания. Сами составляем. Осложнения и сопутствующие заболевания. План обследования. Наш предположительный: клинический анализ крови - зачем назначили. Что предполагаем увидеть по результату. Предполагаем, что будет повышенные лейкоциты и сое повышенный.

5. и исследования- Рентген, ЭКГ, что предполагают.

6. Консультация узких специалистов- в связи с чем?

7. Лечение - лечим что? Составляем план лечения конкретно этого пациента. В плане лечения начинаем с госпитализируем или нет. Режим диета, конкретное лечение начиная с самого главного - пишем группу антибиотика, дозировка и длительность применения. Витаминотерапия и т.д.

8. Рекомендации для ребенка и родителей обязательно.

Скрининг новорожденных

1. Фенилкетонурия – не расщепляется определенный белок.

2. Муковисцидоз – густая слизь

3. Гипотиреоз - недоразвитие щитовидной железы

4. Галактоземия - непереносимость молока

5. Андрогенетальный синдром - патология коры надпочечников

 

Оценка Нервной системы

Сознание

· Ясное

· Спутанное

· Отсутствует

Поведение

· Возбужденный

· Спокойный

· Сонный

· Агрессивный и т.д.

Оценка умственного развития

· Успеваемость в школе: нравится не нравится

· Оценка внимания – концентрируется или нет

· Память - спросить, что ни будь из прошедшего – помнит или нет

Настроение

· Ровное

· Не ровное

· Негативный

· Плаксивый

Мышление

· Логичное

· Не логичное

Речь

· Правильна

· Затрудненное произношение

· Заикание

Сон

· Не нарушен

· Нарушен (проблемы с пробуждением, страхи)

Рефлексы

· Рефлексы новорожденных

· Сухожильные, кожные

· Менингеальные – ригидность затылочных мышц - не приводится подбородок к шее в положении лежа. Поза Легана собаки. Вынужденное положение. Синдром Керника - невозможность разогнуть ногу в коленном суставе при согнутом бедре. Синдром Брудзинского – сгибаем голову ноги подтягиваются. Нижний синдром. - сгибаем одну ногу в коленном суставе вторая подтягивается. При надавливании на лобок подтягиваются ноги

Дермографизм – рисуем линии на коже закрытой ручкой. Засекаем цвет и время

· Красный - сосудистая реакция кожи на раздражение

· Розовый

· Белый

· Валико образный – красный

· Смешанный

Потливость

· Умеренная

· Повышенная

· Повышенная в некоторых участках.

Гипертензивный синдром - выбухание родничка, рвота, синдром Брудзинского.

Судорожный синдром - не специфическая реакция организма на раздражения.

Гидроцефальный синдром - новорожденные и грудного. Расхождение швов. Выбухание родничков. Венозная сеть на голове видна.

Обследование новорожденных

Характер крика

· Сильный

· Слабый

· Монотонный

· Пронзительный

Двигательная активность

· Двигается активно

· Вяло

Мышечный тонус

· Гипертонус - нормальный

· Понижен

· Повышен

Степень выраженности врожденных рефлексов

Другие патологические симптомы -  судороги, косоглазие, синдром Гринфе - синдром заходящего солнца.

Органы чувств

Зрение -На 3 неделе происходит закладка глаз к рождению не завершено формирование глаз. Светофобия. С 3 недель ребенок может фиксировать взгляд на неподвижном. К месяцу узнает маму. К 6 месяцам различают яркие цвета. Устойчиво координирует движения глаз. К 9 месяцам у ребенка возникает восприятие пространства. Ребенок может говорить о глубине, о дальности к году ребенок воспринимает геометрические формы. После 3 лет все дети обладают развитым цветовым зрением. В 4 года достигается максимальная острота зрения.

Слух - у новорожденных хорошо развит. Резкие и громкие звуки их пугают может сердцебиение может менять, дыхание. Ребенок начинает различать звуки по громкости по чистоте и по тембру.

Обоняние со 2-7 месяц внутриутробного развития. Между 2-4 месяцем ребенок уже различает запахи. Сложные запахи формируются только к концу младшего школьного возраста.

Вкус – формируются ближе к последним месяцам внутриутробного развития. Вкусовые рецепторы у новорожденного занимают большую поверхность чему взрослого - язык, небо, щеки. И порок вкусового ощущения выше. То есть рецепторов много, но плохо работают. Во младшем школьном возрасте все меняется.

Болевая чувствительность развивается к концу 3 месяца внутриутробного развития. Порок болевой чувствительности выше чем у взрослых.

Тактильная чувствительность возникает на 5-6 неделе сначала располагается перорально, а затем распространяете по всей коже к 3 месяцу. Опережает по срокам все остальные органы.

Терморецепторы - практически в завершенном виде при рождении. Чувствительность к охлаждению выше чем к перегреванию.

Методы исследования

Зрительная функция у новорождённых проверяется, поднеся к глазам источник света, если ребенок бодрствует глаза зажмурит, и потянет голову к свету. Если очень яркий и внезапный зажмуривается и запрокидывает голову назад. Если спит, то еще больше зажмурится. А со второго месяца может следить за яркой и однотонной игрушкой, двигающейся вблизи лица. У старших детей оценивается острота зрения по картинкам по спец таблицам. Объем полей зрения и цветоощущение.

Слух у новорождённого проверяется – ребенок смыкает веки и поворачивает голову в сторону звука. Новорождённые дети могут отвечать генерализованным двигательным беспокойством

· Вытягивает руки

· Открываете рот

· Совершает сосательные движения

· На лице гримаса плача

Со 2 месяца должен поворачиваться на звук погремушки. Восприятие отдельных частот звукового сектора исследуется с помощью аудиометрии – спец. Приспособление.

Обоняние у новорожденных подносится к носу вонючее вещество не раздражающее слизистую - валериана. Если обоняние есть отреагирует - заплачет, сморщится, чихнет, генерализированный рефлекс. Детям постарше закрываем глаза и даем понюхать

Вкус проверяется нанесением на язык раствора - сладкого, кислого, соленого. Дети постарше должны сказать, что чувствуют. Дети новорожденные определяют - сладкое нравится, кислое, горькое, соленое не приятно

Кожная чувствительность. Сохранение тактильной или осязательной чувствительности проверяется прикосновением к коже ребенка ваткой. К пальчикам. Спрашиваем, что потрогали или сколько раз прикоснулись. У новорожденных проверяется по возникновению к ресницам и векам - закроет глаза. Дотрагиваение до губ и языка - вызовет сосание. При раздражении коже щеки поворачивает голову в сторону раздражителя. При поглаживании подошвы - тыльное сгибание пальцев ног. Дотрагиваение до ладони - хватательный рефлекс. Дети по старше - на щекотку реагируют.

Температурная чувствительность - новорожденные плачет от пробирок с холодной и теплой.

Болевая чувствительность – тыкаем иголочкой. Острое или тупое отличает. Новорожденный от укола кричит.

В истории болезни - зрение. Веки не изменены если есть изменения пишем. Отделяемое из глаз есть или нет. Если есть, то какое. Роговица и хрусталик - прозрачные или мутные. Зрачки в норме одинакового диаметра – округлой формы. Склеры – если есть кровоизлияние или желтизна пишем. Конъюнктива - розовая в норме.

Слух – ушные раковины обычной формы (что-то не так пишем) наружный слуховой проход свободный. Если есть отделяемое, то описываем. Проверяем болезненность на козелок уха или тянем за мочку. Если больно – то ребенок плачет. Маленькие дети трутся больным ухом.

Обоняние - ребенок различает запахи хорошо.

 

Бесполосные

1. Пятно - родинки в ревень с кожей. Не возвышающийся над поверхностью кожи и не отличающийся по плотности от здоровых ее участков.

2. Папула - небольшое бесполосное образование, выступающее над уровнем кожи до 1,5 мм. Бляшки относятся к папулам

3. Бугорок - ограниченный плотный элемент, возвышающийся над поверхностью кожи в диаметре 5-10 мм.

4. Узел - ограниченное образование округлой формы, расположенное в дерме, подкожно-жировой клетчатке. Разрешаться могут бесследно, изъязвляться, рубцеваться, или оставлять после себя западение кожи или атрофию.

5. Волдырь - ограниченный бесполосной элемент – возвышающийся над поверхностью кожи размером от 3 мм. И более в основе его образования лежит отек соскового слоя дермы. Часто сопровождается зудом. – укус комара, крапивница

Полостные

6. Пузырек - ограниченное выступающее над уровнем кожи полостное образование, возникающее в результате скопления в эпидермисе либо между эпидермисом и дермой серозной, либо серозно-геоморфологической жидкости. Может переходить в гнойник, может оставлять после себя пигментации, депигментацию и бесследно до 5 мм.

7. Пузырь - пузырек более 5 мм. Пузырь после себя может оставлять эрозию.

8. Пустула – гнойничок - полостное образование, выступающее над поверхностью кожи заполненное гнойным содержимым. И окруженное венчиком гиперемии. Могут быть поверхностные или глубокие. Фурункулы и карбункулы

9. Киста -  

Вторичные элементы

1. Чешуйки - пластинка ороговевающего рогового слоя эпидермиса.

a. Отрубевидные

b. Чешуйчатые

2. Корка -элемент, образующийся в результате высыхания на коже экссудата. Или высыхание гноя.

a. Серозные - серые или прозрачные

b. Гомогенные - красные

c. Гнойные - желтые

3. Эрозия - поверхностный дефект кожи образуете в результате вскрытия пузырьков. Пузырей, и поверхностных пустул. А также вследствие мацерации и трения кожи. Заживают бесследно

4. Язва – глубокий дефект кожи при котором происходит нарушение целостности эпидермиса, дермы и даже подкожно-жировой клетчатки. В результате чего глубокие пустулы и воспаления. Травмы, ранения, ожоги, трофические нарушения, опухоли-распад. Язва всегда оставляет рубцы

5. Трещина дефект кожи линейного типа

a. Поверхностные -  эпидермис

b. Глубокие - эпидермис и дерма.

6. ЛИхенификация -Изменение кожи в виде утолщения, уплотнения или резко выраженного кожного рисунка, кожа в этой зоне отличается сухостью, плотностью, шероховатой поверхностью возможно с чешуйками, цвет от бело -розового до синюшно-красного это бывает после хронического воспаления на коже.

7. Вегетация - разрастание сосочков кожи и появление ворсинчатых образований кожа приобретает неровный бугорчатый вид

8. Рубец - вновь образованная соединительная ткань на месте глубоких дефектов кожи. Сначала розовый потом белый. См. патология.

Подкожно жировая клетчатка

Оценка складки - бицепс, трицепс, лопатка, и живот. Количество и качество жира

При переохлаждении подкожная клетчатка уплотняется.

Склерома - уплотнение захватывает почти всю жировую клетчатку

Склеродема - уплотнение + отечность

Склеродерма - уплотнение отдельных участков кожи.

Отеки - надавливаем в области кости. Определяем тургор. Складки быстро расходятся.

Слизистая

Цвет, высыпания, повреждения слизистых, влажность, все что не так все записываем. Высыпания на слизистых - Энантема

Эндотелиальные пробы для выявления состояния кровеносных сосудов особенно их ломкости используют несколько симптомов:

· Жгута - резиновый жгут или манжетку на среднюю треть плеча, сила с которой накладываете жгут должна прекратить венозный отток, не прекращая артериального притока (пульс на лучевой артерии присутствует) при наложении манжетки повышают в ней давление на уровне 10-15 мм.рт. ст. ниже максимально возможного по возрасту. Через 3 минуты после отпускания осматриваем кожу в норме кожа не изменяется, а при повышенной ломкости появляется питательная сыпь в предплечье более 5 элементов - сосуды ломкие.

· Щепка симптом – захватывает кожная складка без подкожно жировой клетчатки на передней или боковой поверхности груди. Большим и указательным пальцем около 3 мм. И смещать ее поперек длины складки в противоположенном направлении если появляются геморрагические пятна - патология

· Молоточковый симптом - производят постукивание умеренной силы без болевых ощущений для ребенка в области груди. Спец. Молоточком при появлении на коже геморрагических высыпаний симптом считается положительным.

Костная система

Объективное исследование костной системы проводится с помощью осмотра, пальпации и измерений. Осмотр необходимо проводить в положении, лежа, сидя и стоя. На выпрямленных ногах и руки опущены в низ

Нужно попросить пройтись, присесть, согнуть и разогнуть руки и ноги. У маленьких детей понаблюдать за игрой.

 Осмотр спереди помогает выявить форму положение, и пропорции – головы, шеи, грудной клетки, конечностей. При осмотре сзади обращают внимание на уровень лопаток, форму позвоночника. Симметричность треугольника в талии.

Осмотр с боку оцениваем - наклон таза, взаимоотношение таза и нижних конечностей, изгибы позвоночника. Углы сгибания и разгибания в суставах конечности.

Костная система исследуется в следующем порядке

1. Голова - череп

2. Туловище - грудная клетка, позвоночник, таз.

3. Конечности - верхние нижние.

Осмотром головы определяют - величину и форму плюс измеряют окружность головы. Обращают внимание на увеличение размеров головы или ее уменьшение (макро-микро -цефалгия)

При осмотре необходимо оценивать форму черепа - в норме округлая.

Пальпация родничков -большой родничок ромб не более 2 см. боковые должны быть закрыты.

Смотрим сами швы - плотный или размягченный. Если размягчены края — это не хорошо. Кости тоже щупаем. Бимануальная пальпация. Большие пальцы на лоб. Ладони на височную кость, а  средним и указательным пальцами обследуем теменные кости. Затылочную область швы и роднички.

Размягчение костей в области затылка называется краниотабес.  

Исследуя большой родничок определим размер по краям ставим пальцы и мерим. От стенки до стенки. Имеется ли мягкость и податливость, зазубренность. Выпячивание или западение края родничка. При пальпации швов определить имеется ли податливость или расхождение швов.

Осмотр грудной клетки

Оценка формы

· Деформация

· Наличие куриной груди – грудина выпячивается вперед в виде киля - рахит

· Гаррисонова борозда - западение на месте прикрепления диафрагмы – реберные дуги низу выглядят вывернутыми вперед - при рахите.

· Сердечный горб – выпячивание грудной клетки в области сердца

· Грудь сапожника - воронкообразная грудь. Западение грудины.

Определяют величину эпигастрального угла для определения конституции ребенка.

Пальпация грудной клетки - при пальпации ребер у здоровых детей имеются едва заметное утолщение в области перехода костных ребер в хрящевые. Пальпация проводится кончиками пальцев по ходу ребер. От передне-подмышечной линии к грудине – по ходу ребер.

Иногда можно обнаружить значительное утолщение вследствие избыточного образования остеоидной ткани. Называется это рахитические четки. Они располагаются внутри от среднеключичной линии

При осмотре позвоночника обращают внимание на искривление позвоночника.

· Лордоз – вперед

· Кифоз – назад

· Сколиоз – в сторону. при осмотре спереди и сзади одно плечо стоит выше другого. А одна рука прилегает к туловищу при свободновисящих руках. Так же можно заметить асимметрию треугольника талии.

При осмотре верхних конечностей обращают внимание на укорочение плечевых костей. Пальпацией можно определить утолщение возле эпифиза лучевой кости - браслетки.Пальпацией так же обнаруживаются утолщения в области диафизов фаланг пальцев - нити жемчуга.

При осмотре нижних конечностей. Обращают внимание на

· симметричность складок. 

· Количество складок на внутренней поверхности бедер.

·  Х образное и о образное искривление ног.

· У детей старше 2 лет на плоскостопие.

Обследование суставов производится одновременно с мышцами и костями. Осмотр. Пальпация измерение. Обращают внимание на

· Форма сустава – определяют сантиметровой лентой. 2 сустава на одном уровне

· Наличие деформации

· Окраска кожи в области сустава

· Определяется объем активных и пассивных движений

Пальпация сустава

1. Температура кожи над суставом

2. Толщина и подвижность кожи над суставом.

3. Наличие уплотнений

4. Отечность

5. Локализация болевых точек.

Важно определить наличие выпота в области сустава. С помощью симптома плавающего надколенника – Сжимают выпрямленный коленный сустав ладонями с обеих сторон и слегка смещают мягкие ткани вверх одновременно производится толчкообразное надавливание пальцами на надколенник. В случае наличия выпота надколенник свободно колышется в жидкости.

Зубы

Молочные с 5-7 месяцев в определенной последовательности для ориентировочного определения количества молочных зубов используется формула n-4

Период замены молочных зубов на постоянные – Период сменного прикуса. Постоянный прорезывается через 3-4 месяца после выпада молочных. К 6 годам молочные начинают выпадать. В первый период, когда прорезываются верхние зубы перекрывают нижние на треть. Во 2 период прикус прямой и появляются физиологические промежутки между зубами.

Лимфатическая система

Проводится осмотр периферических лимфатических узлов с помощью осмотра и пальпации. Указательным и средним пальцами обеих рук симметрично пытаясь прижать пальпируемые узлы к более плотной ткани. Пальпация производится в следующем порядке:

· Затылочные лимфоузлы

· Заушные на сосцевидном отростке

· Подчелюстные - под углом нижней челюсти

· Подбородочные

· Передние шейные – по ходу переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы

· Задний шейный

· Надключичные – надключичная ямка

· Подключичные -подключичная ямка

· Локтевые - в желобке двуглавой мышцы у локтя и выше

· Торакальные – у нижнего края большой грудной мышцы.

· Паховые - в паховых областях.

Наиболее сложно поддаются пальпации

· подбородочные- ощупываются легкими движениями пальцев сзади наперед около средней линии подбородочной области.

· Подмышечные – необходимо вести пальцы к низу по грудной клетки

· и локтевые узлы - захватив кистью руки нижнюю треть предплечья противоположенной руки обследуемого ребенка сгибают его руку в локтевом суставе и затем указательным и средним пальцами другой руки - (одноименной с рукой ребенка) продольными скользящими движениями прощупывают по борозде двуглавой мышцы латерально и медиально до края, на уровне локтя и несколько выше.

Оценка Лимфоузлов.

1. Количество (единичные, много, мало)

2. Величину в мм и см

3. Консистенцию (мягкие, плотные, эластичные)

4. Подвижность (по отношению к другим узлам - спаянные, изолированные.

5. Отношение к окружающим тканям – коже и подкожной клетчатки. Спаянные или не спаянные

6. Болезненность при пальпации

Необходимо так же охарактеризовать состояние глоточного лимфатического кольца Пирогова-Вальдейлера. Для этого необходимо широко открыть рот ребенка шпателем и осмотреть небные миндалины, расположенные между душками, язычные лимфоузлы, расположенные в области корня языка (оцениваем, величину, цвет, налет)

Носоглоточные миндалины позади хоан - аденоиды. Храп. Говорит о аденоидах. Рот открыт, гнусавость, осложнение слуха.

Симптомы

· Симптом Кораньи - проводится непосредственная перкуссия по остистым отросткам начиная с 7-8 грудных позвонков снизу в вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на 2 грудном позвонке у маленьких детей на 4 грудном у старших от 3 лет. В этом случае симптом считается отрицательным. В случае наличия притупления ниже указанных позвонков симптом считается положительным. Положительный симптом говорит об увеличении бифуркационных и трахеальных лимфоузлов.

· Симптом чаши Философова – проводится громкая перкуссия в 1 и 2 межреберьях с обеих сторон. По направлению к грудине. В норме притупление отмечается на грудине. В этом случае симптом отрицательный. Если притупление отмечается отступя от грудины синдром считается положительным. Это наблюдается при увеличении паратрахеальных лимфоузлов. 

· Симптомом Аркавина - провидится перкуссия по передним подмышечным линиям снизу-вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается. В случае увеличения лимфоузлов в корне легкого отмечается укорочение перкуторного звука и синдром считается положительным. Если на край грудной мышцы положить палец будет притупление - это ошибка симптом не положительный.

Аускультация

Выслушиваются симметричные участки

· Верхушка

· Передняя поверхность легкого

· Боковые отделы

· Подмышечные впадины

· Задние отделы над лопатками

· Между лопатками

· Под лопатками

· Паравертебральные области.

При выслушивании необходимо определить характер дыхания

1. Везикулярное - выдох составляет 1/3 от вдоха.

2. Жесткое дыхание - выдох составляет более половины вдоха или равен ему.

3. Бронхиальное дыхание. Выдох прослушивается длиннее вдоха.

Звучность дыхания

1. Обычное

2. Усиленное \

3. Ослабленное

У детей 1 года жизни дыхательный шум кажется ослабленным. После года полутора прослушивается дыхание типа- усиленного везикулярного с удлинённым выдохом. – пуэрильное.

Пуэрильное дыхание по механизму возникновения так и по звуковой характеристике приближается к жёсткому дыханию

Отличие жесткого дыхания от пуэрильного

1. Жесткое дыхание выслушивается на отдельных участках легких, а пуэрильное по всей поверхности легких

2. Другая симптоматика.

При аускультации можно выслушать патологические шумы –

· Хрипы

o Сухие

o Влажные (крупнопузырчатые, средне пузырчатые, мелкопузырчатые

· Крепитация

· Шум трения плевры.

Необходимо отличать хрипы, образующиеся в легочной ткани и проводные из верхних дыхательных путей. Для разграничения можно воспользоваться следующими свойствами проводных хрипов.

1. Хорошо слышны над носом и ртом.

2. Хорошо проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков.

При выслушивании хрипов должны оценивать их звучность. Аускультации можно выявить бронхофонию - усиленное проведение звуков чаще всего связано с уплотнением ткани.

Для выявления бронхофонии в качестве исходной точки используют правое межлопаточное пространство. (проекция правого бронха) после выслушивания в этой точке статоскоп быстро переносят в другие отделы легкого. Выслушивание проводится во время произнесения ребенком. Слов: кис, кис, раз два три, или крик.

Выслушивание звука такой же силы как в правом межлопаточном пространстве и других отделов легких говорит о положительной бронхофонии.

Симптом Домбровской - в области левого соска выслушиваются тоны сердца затем фонендоскоп переносят в правую аксилярную область. В норме тоны сердца здесь практически не слышны. И симптом считается отрицательным.  При уплотнении легочной ткани тоны сердца хорошо проводятся и симптом считается положительным.

-Симптом д. Эспина проводится аускультация над остистыми отростками с 7-8 грудных позвонков снизу-вверх во время шёпота (кис кис, раз два, три) в норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области первого, второго, грудных позвонков. И симптом считается отрицательным. Если есть увеличение лимфоузлов в области бифуркации трахеи, то проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков. И симптом считается положительным.

 

Осмотр грудной клетки

Обращают внимание на наличие асимметричного выпячивания грудной клетки в области сердца - сердечный горб. Реже выпячивание локализуется в области грудины или с боку от нее и сопровождается пульсацией. Необходимо отметить. Отсутствие или наличие сглаженности, или втяжений межреберных промежутков в области сердца. Осматривается верхушечный толчок - периодическое, ритмичное выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца на момент систолы. У здоровых детей в зависимости от возраста. Может быть в 4 (у грудных) или 5 межреберье. При патологии может наблюдаться отрицательный верхушечный толчок - втяжение грудной клетки в период систолы. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается. Виден у астенических детей

необходимо обратить внимание на наличие или отсутствии эпигастральной пульсации. Она может наблюдаться и в норме у детей с короткой грудной клеткой при низком стоянии диафрагмы.

Конечности – ищут наличие отеков, акроцианоз, барабанные палочки, у маленьких детей отеки могут быть в области крестца и наружных половых органов.

Пальпация – 1. состояние пульса. Пульс оценивается в нескольких местах. У маленьких детей в области большого родничка, бедренной артерии, сонной артерии. У более старших на лучевой артерии. Оценивают

· Частоту

· Ритм

· Напряжение

· Наполнение

· Форму - по скорости подъема и спуска пульсовой волны различают форму пульса путем умеренного сдавления артерии обеими пальцами

o Обычная форма

o Скорый

o Скачущий

o Медленный

o Вялый

 

Пальпация области сердца проводится - накладывают правую ладонь на всю область сердца ребенка. Можно различить верхушечный толчок от сердечного, Кошачье мурлыканье.

Характеристики верхушечного толчка - 

· Локализация

· Площадь

· Высота.

Для пальпации проводят 2, 3, 4, пальцами правой руки (пальцы слегка согнуты) что бы кончики пальцев были на одном уровне.

При описании локализаци и у детей зона локализации верхушечного толчка принимает не всю область, на которой он доступен пальпации, а лишь ту ее часть где толчок пальпируется с одинаковой силой. Локализовать верхушечный толчок нужно по межреберья, ребра к средней ключичной линии. На уровне межреберья--- по средней ключичной линии. Сначала пальпируем там, где определяется визуально и всей ладонью. Затем нужно проверить выше и нижележащих межреберьях. Необходимо отметить зону распространения толчка к внутри по направлению к грудине. Техника та же по отношению к средне ключичной линии. Ослабевать толчок начинает по внутреннему пальцу. И далее указываем площадь толчка - по горизонтали по 1 межреберью от наружной до внутренней его зоны. И по вертикале в сантиметрах. В норме не более 2-2 см. При патологии площадь его увеличиваете толчок становится разлитым

Сила верхушечного толчка - определяется сопротивление которое оказывает сердце при его сопротивлении надавливанию пальпирующие пальцами. По величине этого давления различают толчок

· Умеренной силы

· Ослабленной

· Усиленной

Под высотой понимают амплитуду колебаний грудной стенки в области верхушечного толчка определяют это визуально, либо пальпация без давления.

Путем ощупывания уточняется характер эпигастральной пульсации. Разлитая эпигастральная пульсация в направлении сверху вниз - признак гипертрофии правого желудочка сердца. По направлению справа на лево - признак увеличенной пульсации печени. Пульсации быть не должно. Сзади на перед - Пульсация аорты. Так же можно определить наличие отеков - путем надавливания на мягкие ткани и прижимая их к кости. Складочка должна сразу расправляться.

Перкуссия – Проводят в горизонтальном и вертикальном положении.

Правила перкуссии сердца

· Должна быть тихой,

· палец плессиметр всегда располагается параллельно искомой границе

· Шаг не должен превышать ширину этого же пальца.

· Направление перкуторного удара всегда строго спереди на зад.

· Искомую перкуторную границу отмечают всегда по наружному краю пальца плессиметра.

· При описании границ сердца сравнивать их с вертикальными линиями. Расстояние указывается в сантиметрах.

· Сначала право- -лево -верх

Право - палец плессиметр ставят во втором межреберье справа по среднеключичной линии. Параллельно нижней границе легких.

Перемещая палец плессиметр по ребра с верху в низ. Тихой перкуссией. Определяют верхнюю границу. Печеночной тупости. Затем палец плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости. Поворачивают палец под прямым углом. Располагая параллельно определяемой границе сердечной тупости.  Нанося перкуторный удар средней силы перемещают палец плессиметр по межреберному промежутку на небольшое расстояние по направлению к сердцу до появления притупления перкуторного звука.  

Лево- для определения левой границе относительно тупости сердца нужно начинать от средней подмышечной линии в межреберье, где обнаружен верхушечный толчок. Палец плессиметр должен быть расположен параллельно определяемой границе и своей. Тыльной стороной. Все время кпереди. Таким образов м в подмышечной области палец плессиметр прижимается к грудной клетке своей боковой, а не ладонной поверхностью.

Верх. Относительно сердечной тупости сердца, палец плессиметр ставят по левой парастермальной линии. Начиная от первого межреберья спускаются вниз, передвигая палец последовательно по ребру и межреберью. Отметку границы сердца ведут по верхнему краю пальца. При непосредственной перкуссии перкуторный удар всегда спереди назад.

Аускультация

Аускультируют вертикально, горизонтально, на левом боку. Точки аускультации - 

· область верхушечного толчка

· 2 межреберье справа у края грудины - аорта

· 2 межреберье слева - легочный ствол

· Нижняя треть грудины у мечевидного отростка чуть правее от средней линии. - трехстворчатый клапон

· Точка Боткина - место прикрепления 3-4 ребра к грудие или 3 межреберье.

Правила аускультации

· Сердце что бы услышать - просим задержать дыхание.

· Первыми выслушиваем тоны сердца и их соотношение в разных точках. Затем Наличие или отсутствие шумов в сердце

· При выслушивании шума отмечают его свойства

o Тембр

o Силу

o В какую фазу слышно

o Связь его с тонами сердца

o Место наилучшего выслушивания

o Проводимость.

o Изменения при изменении положения тела и в нагрузке. 

Мочевыделительная система

При осмотре обращают внимание на окраску кожи, бледность кожи отеки, одутловатость лица, размеры живота, состояние поясничной области. Так же осматривают наружные половые органы. (уретриты, вагиниты)

Пальпация почек

Бимануальная глубокая пальпация по Образцову. В горизонтальном и вертикальном положении. Левая рука исследующего с выпрямленными и сложенными вместе пальцами находится под поясницей, в области нижнего края реберной дуги.

Правая к наружи от прямой мышцы живота на уроне реберной дуги. Производится постепенное сближение рук до соприкосновения передней и задней брюшной стенки. При достижении соприкосновения, ребенка просят сделать глубокий вдох. При этом пальпируется опускающийся нижний полюс почки. При пальпации левой таже техника

Пальпация стоя по Боткину

Туловище сгибается руки опущены левая рука на поясничной области ребенка правая кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги. Техника пальпации таже.

С целью выявления патологии органов мочевыделения можно использовать болевую пальпацию. Определяют верхние мочеточниковые точки, находящиеся в месте пересечения линии, проходящей через пупок перпендикулярной белой линии живота с наружным краем прямых мышц

Нижние мочеточниковые точки на месте пересечения линии, соединяющей внутренний край прямых мышц и линии, проходящей через верхний передний край подвздошной кости.

Перкуссия

С помощью перкуссии определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости и верхнюю границу мочевого пузыря. Для определения верхней границы проводится посредственная перкуссия по белой линии живота от пупка вниз палец плессиметр расположен параллельно нижней границе живота, при наполненном пузыре над лобком получают притупление перкуторного звука

Симптом Пастернакского это определение болезненности в области почек.

Проводится поколачиванием согнутыми пальцами симметричных участков поясничной области по обе стороны позв