Микрокурация по теме №4 «висцеральные осложнения травматической болезни. Часть 1»

Студенты разбиваются на 4 группы. Каждая группа получает для курации по 1 больному из  отделения гнойной хирургии или травматологии.  

1. Гнойно-резорбтивная лихорадка.

2.  Раневой сепсис.

3.  Травматическое истощение.

Если для курации нет больных по этой теме, то проводится фронтальный осмотр больных в отделении гнойной реанимации и выявляются признаки указанных синдромов.

В процессе микрокурации совместно с преподавателем отрабатываются вопросы диагностики осложнений  терапевтического профиля у хирургических больных. Преподаватель обращает внимание на особенности пропедевтики у этого контингента.

Обсуждаются возможности оказания помощи на этапах медицинской эвакуации  с особым упором на помощь на этапе специализированной медицинской помощи.

 

ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ ЗАНЯТИЯ

Анализ  индивидуальной работы и работы группы в целом.  Всем выставляются оценки по результатам тестового контроля и работы на занятии.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Руководство по военно-полевой терапии. Воениздат. 1988. С 4 -54

2. Лекции по теме №4 по военно-полевой терапии

3. Внутренние болезни. Военно-полевая терапия.СПб,Фолиант,с.173-231

4. Указания по военно-полевой терапии. М., Воениздат,2003 г.,с.270

5. Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита. СПб,Фолиант,2004 г.,с.527

 

 

ТЕМА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ: «ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ». ЧАСТЬ 2

 

Тема рассчитана на 195 минут.

 

цель занятия:

Научиться диагностировать и лечить висцеральные осложнения травматической болезни.

 

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ

Закончив изучение темы, студент должен ЗНАТЬ ответы на следующие вопросы:

1 Причины частого развития заболеваний органов дыхания при огнестрельных ранениях.

2 Основные заболевания органов дыхания при огнестрельных ранениях, их профилактика на этапах медицинской эвакуации, их диагностика и лечение в госпитале.

3  Основные заболевания системы кровообращения при огнестрельных ранениях, их профилактика на этапах медицинской эвакуации, их диагностика и лечение в госпитале.

4  Основные заболевания органов пищеварения при огнестрельных ранениях, их профилактика на этапах медицинской эвакуации, их диагностика и лечение в госпитале.

5  Основные заболевания органов мочеотделения при огнестрельных ранениях, их профилактика на этапах медицинской эвакуации, их диагностика и лечение в госпитале.

6. Основные заболевания печени при огнестрельных ранениях, их профилактика на этапах ме­дицинской эвакуации, их диагностика и лечение в госпитале.

7. Основные заболевания органов кроветворения при огнестрельных ранениях, их профилактика на этапах медицинской эвакуации, их диагностика и лечение в госпитале.

8.  Особенности заболевании внутренних органов, вызванных взрывной волной.

9. Особенности заболеваний внутренних органов вызванных переохлаждением и отморожением.

Во время курации в отделении торакальной, абдоминальной и гнойной хирургии, гнойной реанимации, травматологии получить НАВЫКИ диагностики и лечения основных заболе­вании, связанных с травматической болезнью, перечисленных выше.

 

МОТИВАЦИЯ ЗАНЯТИЯ

Часто терапевты работают консультантами в хирургических отделениях. Заболевания внутренних органов у раненных и больных перенесших хирургические операции встречаются достаточно часто. Лечение этой патологии является важной задачей практической медицины.

 

ПРОВЕРКА ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ И ИХ

КОРРЕКЦИЯ.

Для проверки исходного уровня знаний проводится фронтальный опрос группы. Сформулированы следующие вопросы:
1. Виды пневмоний у раненых.

2. Аспирацнонная пневмония.

   а. Особенности клинической картины    3. Гипостатическая пневмония

   а. Особенности клинической картины         4. Ателектатическая пневмония

   а. Особенности клинической картины         5. Токсико-септическая пневмония

   а. Особенности клинической картины   6. Диагностика пневмоний у раненых

   а. Особенности клинической картины 7. Лечение пневмоний у раненых.

8. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы у раненых.

9. Принципы диагностики и лечения этих осложнений.

10. Осложнения со стороны пищеварительной системы у раненых.  11. Принципы диагностики и лечения этих осложнений.

12. Осложнения со стороны мочевыделительной системы у раненых.

13. Принципы диагностики и лечения этих осложнений.

14. Осложнения кроветворной системы у раненых.

15. Принципы диагностики и лечения этих осложнений.

16. Особенности поражения внутренних органов взрывной волной.

17. Поражения легких при переохлаждении.

а. Клиника и лечение бронхиолита.

 

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ НЕПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ

 ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ

Чаще всего осложнения со стороны легких и плевры.

Первичные изменения возникают при проникающих ранениях грудной клетки. Для них характерно прежде всего кровоизлияние в легкое, которое проявляется кровохарканьем, болями в груди, кашлем, лихорадкой, рентгенологически-затемнением в легких. Кровоизлияние может вести к развитию пневмонии и гемоаспирационного ателектаза. Исходом этих осложнений не­редко является нагноение (абсцесс или гангрена легкого).

Повреждение плевры ведет к проникновению воздуха в ее полость с развитием открытого, закрытого или клапанного пневмоторакса, а также с развитием гемоторакса вследствие кро­воизлияния; наиболее частый вариант поражения плевры у раненых - гемопневмоторакс, кото­рый может осложниться нагноением-эмпиемой плевры.

Вторичная посттравматическая легочная патология-это главным образом пневмонии. В среднем при ранении черепа и грудной клетки она наблюдалась у каждого шестого, а при ране­ниях живота у каждого третьего раненого.

Аспирационная пневмония

Процесс обычно крупноочаговый, мигрирующий, рецидивирующий, иногда склонный к абсцедированию. Сопровождается выраженной лихорадкой - повышением температуры до 39.5-40⁰С и отчетливыми физикальными проявлениями, в частности звучными мелкопузырчатыми хрипами.

Гипостатическая пневмония

Чаще всего она развивается у раненых в живот, череп, позвоночник, а также после опе­раций. Процесс обычно мелкоочаговый, двусторонний, с преимущественным поражением задненижних сегментов. Начало постепенное, лихорадка умеренная, течение затяжное, кашель не­резкий, мокрота преимущественно слизистая, скудная, физикальные проявления ограничивают­ся необильными и непостоянными мелкопузырчатыми хрипами.

 

Ателектатическая пневмония

По патогенезу она аналогична аспирационной пневмонии. Но здесь включается промежуточное звено в виде образования ателектаза, вызванного обструкцией бронха. При крупных ателектазах возможно развитие острой легочной недостаточности (цианоз, одышка) с последую­щим развитием крупноочаговой, сливной пневмонии. Мелкие ателектазы физикально не распознаются.

Токсико - септичес к ая пневмония

Она обусловлена гематогенным заносом инфекции, является разновидностью гнойного (септико-пиемического) метастаза, развивается как одно из органных проявлений раневого сепсиса. Характерны мелкие, множественные очаги, которые могут сливаться и приводить к развитию характерной картины абсцессов легких, солитарных или множественных.

 

Диагностика пневмоний у раненых

Диагностика затруднительна. Раненые редко фиксируют в своем внимании легочные симптомы и  не всегда предъявляют соответствующие жалобы. Поэтому требуются настойчивый, целеустремлённый опрос и тщательное обследование, особенно в случаях возникновения лихорадки, не связанной с ухудшением раневого процесса.

Профилактика легочных осложнений должна быть как можно более ранней и проводиться на всех этапах лечения раненого. В гнезде 5 индивидуальной аптечки размещаются два четырехгранных пенала белого цвета, содержащие по 4 таблетки антибиотика широкого спектра действия (доксициклина 0,1). При ранениях и ожогах одновременно принимается содержимое одного пенала, а через 6 часов - второго. Своевременный вынос с поля боя, предупреждение охлаждения, согревание раненого, особенно при транспортировании, имеют большое значение. В дальнейшем для предупреждения пневмоний необходимы следующие мероприятия: поворачивание раненого, дыхательная гимнастика, предупреждение аспирации, в том числе, транспортирование в позе пловца, тщательная первичная обработка раны, назначение отхаркивающих средств, подавление кашля при внутрилегочном кровоизлиянии.

 

Лечение пневмонии

На этапе квалифицированной и специализированной медицинской помощи должно быть как можно более полным. Необходимо общее воздействие на организм раненого в соответствии с периодом и преобладающим общим синдромом. Выбор антибактериального препарата осуще­ствляется с учетом чувствительности к нему бактериальной флоры, реакции больного и оценки клинического эффекта.

Очень важно обеспечение оптимальной вентиляции и циркуляции, а также проведение симптоматического лечения (отхаркивающие средства, противовоспалительная, медикаментозная и физиотерапия).

Тяжелая пневмония с массивным сливным поражением легких, с множественными крупными ателектазами может сопровождаться острой дыхательной недостаточностью. В этих случаях необходима кислородная терапия, вспомогательная или искусственная вентиляция легких, диагностическая и лечебная бронхоскопия. Лекарственное лечение дополняется введением эуфиллина, преднизолона.

Лечение нагноительных процессов проводится в госпитале антибиотиками внутримышечно, внутривенно и эндобронхиально. При отсутствии эффекта в течение 1-1,5 мес. необходимо решать вопрос о хирургическом лечении.

 

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

Проявления вторичной сердечно-сосудистой патологии бывают как ранние, так и поздние. Характерно развитие острой сосудистой недостаточности, которая наиболее резко выражена (тахикардия, гипотония) при шоке. Ранения груди и легочные осложнения могут сопровождать­ся острой легочно-сердечной недостаточностью. Изменения электрокардиограммы неспецифичны, они указывают на диффузные мышечные изменения.

Присоединение инфекции, особенно развитие раневого сепсиса, нередко сопровождается развитием очагового или диффузного миокардита. Его симптомы: тахикардия, лихорадка, ускорение  СОЭ, падение АД, глухость тонов, нарастание изменений ЭКГ, в частности уменьшение вольтажа, уширение и изменение зубцов желудочкового комплекса, нарушения реполяризации.

Эндокардит также является осложнением сепсиса. Он протекает в форме острого или возвратного эндокардита. Чаще поражается двухстворчатый клапан. Клиническая картина- обычная, сочетание признаков клапанного порока и активного воспалительного процесса.

Перикардит встречается довольно часто, особенно при ранениях груди. Клиническая картина - обычная с учетом развития его на фоне раневого сепсиса.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Функциональных нарушений - симптоматическое, в тяжелых случаях оно включается в противошоковую терапию. Лечение инфекционных кардиальных осложнений смыкается с лечением  раневого сепсиса с добавлением симптоматических назначений—ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов, мочегонных средств, кислородной терапии.

 

Осложнения со стороны системы пищеварения

Наиболее часто у раненых встречаются гастрит, обострение язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и колит. Своеобразно протекают гастриты при раневом сепсисе: с потерей аппетита, повторной рвотой, понижением пептической активности желудочного сока. Обострение язвенной болезни наблюдается обычно в ранние сроки после ранения (до 10 суток). Колит является одним из важных признаков раневого сепсиса. Характерен упорный понос, стул водянистый, часто с примесью слизи.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Строится на основе общепринятых методов.

 

Поражения печени

Раневой сепсис нередко осложняется гепатитом, который может быть обусловлен инфекционно-токсическими и обменными нарушениями. Наиболее частой причиной гепатита является вирусная инфекция (сывороточный гепатит). Лечение этих больных требует соблюдения противоэпидемического режима.

Осложнения со стороны почек

Шок иногда сопровождается острой почечной недостаточностью-преходящей анурией с восстановлением диуреза после выхода из шока.

При гнойно-резорбтивной лихорадке одна из самых обычных форм поражения почек раненых - острый тубулоинтерстициальный нефрит. Он возникает в ранние сроки после ранения, проявляется небольшой (до 1 г/л) альбуминурией, единичными гиалиновыми и зернистыми ци­линдрами. Эритроциты в моче не появляются. Ни отеков, ни гипертонии не бывает. Концентрационная функция почек не страдает.

Нефриты, в частности диффузные гломерулонефриты, наблюдаются у раненых довольно  часто. Течение их обычное. Среди очаговых нефритов выделяется группа апостематозных неф­ритов, которые возникают на фоне сепсиса главным образом вследствие гематогенного распространения инфекции.

Клиника гнойничкового нефрита характеризуется общими септическими явлениями, увеличением и болезненностью почки, выраженной альбуминурией (до 4-5 г/л), пиурией.

Пиелонефрит и пиелит наиболее часто наблюдаются при ранениях позвоночника и таза, течение их обычное. Повреждение трубчатых костей, особенно осложненное инфекцией, неред­ко сопровождается мочекаменной болезнью, возможно в связи с перенасыщением крови солями фосфора и кальция.

Относительно высокий процент среди почечных осложнений составляет амилоидоз почек в связи с длительным нагноительным процессом, особенно при остеомиелитах.

Инфекционно-токсическая нефропатия специального лечения не требует. Лечение остальных почечных осложнений проводится по общим правилам.

Изменение кроветворения

Огнестрельная рана нередко сопровождается острой постгеморрагической анемией. Низкий цветной показатель, мало ретикулоцитов, не характерно наличие мегалобластов и микроцитов. Значительная кровопотеря требует восполнения переливанием компонентов крови и плазмозаменителей. Дальнейшее лечение требует комбинации гемотрансфузий с препаратами железа для перорального и парентерального применения.

Позднее малокровие у раненых, особенно при развитии раневого сепсиса, имеет иной генез. Оно связано с понижением эритропоэза (гипорегенераторная, миелотоксическая анемия).

Сразу после ранения возникает лейкоцитоз, вызванный гиперкатехоламинемией. Лейкоцитоз более поздних периодов обусловлен инфекцией и отражает напряженность инфекционного процесса.

В целом висцеральная патология при огнестрельной ране во многом зависит от реактивности макроорганизма.

 

ПОРАЖЕНИЕ ВЗРЫВНОЙ ВОЛНОЙ

В клинической картине привлекают внимание прежде всего последствия закрытой травмы мозга. В литературе описаны характерные признаки и последствия баротравмы легких, в виде развития острой эмфиземы и бронхиальной астмы. При этом эмфизема развивалась непосредственно после травмы даже у здоровых до этого лиц. У значительной части больных вслед за развитием эмфиземы возникали приступы экспираторного удушья. По-видимому, эта форма бронхиальной астмы имеет не аллергический генез, а обусловлена нарушением тонуса симпатической системы и последствиями баротравмы легких с возможным повреждением альвеол бронхиол.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Симптоматическое. Кислородотерапия, использование ингаляции β₂-адреномиметиков.

 

ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ОБМОРОЖЕНИИ И

ОЗНОБЛЕНИИ

Диагностика

С учетом анамнеза трудностей не представляет.