С) Париетальная передняя брюшина.

Она выстилает глубокую поверхность передне-латеральной стенки живота, от которой она отделена клеточным подперитонеальным пространством, которое становится всё уже и уже по мере продвижения вперёд к средней линии.

В своей подпупочной части она всё больше и больше удаляется от стенки, отталкиваемая кзади пупочно-предпузырным апоневрозом.

На этом уровне урахус и пупочно-пузырные латеральные связки приподнимают переднюю париетальную брюшину, поэтому здесь на её внутренней поверхности образуются три ямки:

299) внутренняя паховая ямка,

300) средняя паховая ямка,

301) наружная паховая ямка.

Наружная ямка образует внутреннее отверстие пахового канала, где проходит семенной канатик.

Эти ямки составляют слабые точки брюшной стенки, через них могут проникнуть петли кишечника и вызвать паховые грыжи.

Немного ниже бедренной дуги передняя париетальная брюшина отделена от париетальной плоскости клеточным пространством: пространством Богро (Bogros).

д) Париетальная тазовая брюшина.

Она выстилает стенки тазовой полости латерально, а на средней линии покрывает подперитонеальное пространство и содержащиеся в нём органы (сзади наперёд): прямую кишку, внутренние генитальные органы, мочевой пузырь.

Она выстилает латеральные и верхнюю поверхности мочевого пузыря, с которым она крепко спаяна.

Сзади от мочевого пузыря:

302) у мужчин она покрывает основание семинальных везикул, образует Дугласово пространство, потом покрывает сзади прямую кишку, где с каждой стороны она образует латероректальные канавки.

303)  у женщин она прочно спаяна с параметрием, который покрывает матку и придатки и образует два пространства: переднее (мало выраженное пузырно-маточное пространство), заднее (Дугласово пространство).

Нужно отметить, что в этих пространствах может происходить:

304) скопление жидкостей, особенно в Дугласовом более наклонном пространстве,

305) миграции петлей кишечника, которые могут там ущемляться.

Висцеральная брюшина.

Она выстилает глубокую поверхность париетальной брюшины и поверхностный слой органов брюшной полости, крепко спаиваясь с ними.

Перитонеальные листки ограничивают перитонеальную полость, занатую органами пищеварения.

Эта полость разгорожена некоторым количеством складок, служащих перегородками, ямками и даже рецессусами. Самый важный из этих рецессусов - это задняя полость сальников, которая позволяет разделить перитонеальную полость на две части:

306) большую перитонеальную полость,

307) заднюю полость сальников.

Впрочем, одна из самых значительных перитонеальных складок связывает поперечную ободочную кишку с задней стенкой и образует косую перегородку внизу и спереди, которая делит большую перитонеальную полость на два уровня:

308) над-мезоколический уровень,

309) под-мезоколический уровень.

Теперь займёмся складками брюшины. Их местоположение является очень сложным. Для лучшего понимания вопроса следует обратиться к эмбриологии.

Различные складки брюшины.

Серозная брюшина - это очень сложное образование из-за большого количества складок брюшины, которые называются:

310) мезо,

311) связки,

312) сальники.

а) Мезо.

Мезо прикрепляют органы живота к стенке брюшной полости и дают им васкуляризацию и иннервацию. Мезо возникает всякий раз как париетальная брюшина, рефлексируясь на брюшине какого-либо органа, окружает сосуды и нервы, которые направляются к этому органу. Париетальная зона, ограниченная двумя образующими мезо листками, является корнем прикрепления мезо.

Длина мезо обеспечивает каждому органу большую или меньшую подвижность внутри перитонеальной полости. Это является следствием первоначального эмбриологического расположения, где можно различить:

313) мезогастр - на уровне желудка,

314) брыжжейку - на уровне тонкого кишечника,

315) мезоколон - на уровне толстого кишечника.

Во-вторых, из-за удлинения примитивного кишечника и из-за гастрической и интестинальной ротаций, некоторые органы оказываются прижатыми к задней брюшной стенке. Задний листок мезо сливается с задней париетальной брюшиной. Происходит так называемое склеивание или прикрепление. Таким образом, фасции становятся склеившимися неваскулярными слоями, прикреплёнными теперь более или менее крепко к стенке органов, которые они покрывают.

После рождения терминальная часть пищевода и самая начальная часть желудка, так же как и левый конец поджелудочной железы прикрепляются посредством заднего мезогастра:

316) дуодено-панкреатическая часть тоже прикрепляется посредством фасции Трейтца,

317) восходящий и нисходящий толстый кишечник прикреплены посредством фасции Тольдта.

Желудок, первая порция двенадцатиперстной кишки, тонкий кишечник, поперечная кишка и сигма сохраняют подвижность и связаны с брюшной стенкой через мезо.

Теперь изучим мезо и их производные, фасции прикрепления.  

в) Различные мезо.

1) Мезо желудка (рис. 53).

Состоят из васкулярных серпов. Их два: коронарный серп и гепатический серп.

Коронарный серп или гастро-панкреатическая связка Хуске (Huske).

Она идёт от брюшной артерии к верхней трети малой кривизны желудка. Её нижний свободный край вогнут вниз, он ориентирован вперёд и вправо и ограничивает вверху foramen bursae omentalis, который открывает доступ к задней полости сальников.

Гепатический серп или дуодено-панкреатическая связка.

Ориентирована в противоположном направлении. Её верхний свободный край вогнутый вверху ограничивает низкую часть форамена.

2) Брыжжейка.

Мезо петель тонкого кишечника. Она соединяет их с задней брюшной стенкой, обеспечивая их васкуляризацию и иннервацию.

Она имеет форму сегмента окружности, в котором:

318) канатик - это париетальный край или корешок,

319) периферия, интестинальный край длиной от 5 до 6 метров и очень подвижный.

Корешок составляет фиксорованную часть, прочно прикреплённую к задней брюшной стенке, особенно в своей средней части. Имеет длину 15 см, а ширину 18 мм, описывает косую ломаную линию, идущую вниз и вправо. В нём различают три сегмента:

320) верхний, лежащий косо вниз и вправо, он простирается от дуодено-юенального угла, где он прочно прикреплён к поперечному левому отростку второго поясничного позвонка, а мышцей Трейтца к нижнему краю третьей порции дуоденума, а значит, кпереди от тела L3;

321) средний, вертикальный, более короткий, это самый фиксированный элемент, именно на его уровне мезентерические верхние сосуды проникают в брыжжейку, этот сегмент проецируется на L3-L4;

322) нижний, снова идущий вниз и вправо, он простирается от диска L4-L5 к илео-цекальному углу над примитивной подвздошной правой артерией, у мочеточника и сперматических сосудов (пояснично-яичниковых).

3) Брыжжейка поперечной ободочной кишки (мезоколон).

Она образует поперечную пластину, идущую от правой брюшной стенке к левой. Проходя косо снизу вверх, она делит полость брюшины на две части:

323) верхнюю,

324) нижнюю.

Она соединяет поперечную ободочную кишку с задней стенкой. Её передний край, очень рыхлый, особенно слева. Задний край прикрепляется к задней стенке. Она направляется к головке поджелудочной железы, к которой прикрепляется. Она проходит над дуодено-еюнальным углом по нижнему краю тела поджелудочной железы. В своей левой части она образует нижнюю стенку задней полости сальников.

 

4) Мезо сигмовидной кишки.

Сигмовидная кишка связана с задней стенкой брюшной половти через мезо, имеющее два корня:

325) первичный корень, нисходящий вертикально и срединный, идущий от нижней брыжеечных брыжеечных сосудов к передней поверхности S3,

326) вторичный корень, идущий косо вниз и влево от нижних брыжеечных сосудов к внутреннему краю левой поясничной мышцы; он идёт вдоль наружного края примитивных подвздошных сосудов, потом наружных, перекрещиваясь с пояснично-яичниковыми или яичковыми сосудами и с мочеточником.

Мезо отделяются от выростов, прикрепляющих к сигмовидную кишку к брюшной стенке и к соседним органам, и образующих связки:

327) ободочно-подвздошная всязка, которая соединяет ободочную кишку с левой подвздошной стенкой, продевая, таким образом, влево вторичный корень.

328) обдочно-трубная непостоянная связка, идущая от мезо сигмовидной кишки к левой трубе,

329) ободочно-брыжеечная непостоянная связка, идущая слево направо от мезо сигмовидной кишки к правому листку брыжейки.

 

С) Фасции.

Они представляют собой прикрепления мезо.

 

1) Фасция Трейтца (рис 54).

Фасция прикрепления двенадцатиперстной кишки к головке поджелудочной железы. Она прочно прикрепляет эти органы к задней стенке. Её точки максимальной фиксации находятся на уровне второго и третьего угла двенадцатиперстной кишки, а её вырост на поперечном отрастке L2 - это мышца Трейтца. Она посылает вырост на левую ножку диафрагмы, на правый край пищевода и на окружность отверстия аорты.

 

2) Фасция Тольдта.

Фасция прикрепляющая восходящую и нисходящую ободочную кишку к задней стенке. Для восхлдящей ободочной кишки она идёт от слепой кишки к правому колическому углу. Она фиксирует ободочную кишку на задней париетальной брюшине; однако в некоторых случаях прикрепления не существует, а ободочная кишка полностью свободна в брюшной полости.

Книзу она продолжается в виде латеро-колической связки, которая соединяет нарудный край слепой кищки с пояснично-подвздошной стенкой.

Внутренний крй слепой кишки тоже связан с подвздошной стенкой через ретро-илио-колическую связку, которая есть не что иное, как продолжение нижнего прикрепления корня брыжейки. Корень брыжейки даёт средство фиксации для апендикса или для мезо-апендикса, который в свою очередь даёт продолжение книзу: апендико-овариальная связка.

В верхней части фасция Тольдта продолжаетя до правого колического угла, где она формирует глубокий слой фиксации или пластину, фиксирующую правый угол Бюи, где можно выделить:

330) рено-колическую связку,

331) френо колическую связку.

Напомним, другие связки фиксирующие правый колический угол:

332) средний слой через связки: цисто-дуодено-колическую и гепато-колическую;

333) поверхностный слой: через связку: оменто-коло-париетальную;

Для нисходящей ободочной кишки связка идёт от левого колического угла к сигмовидной кишке. Она фиксирует ободочную кишку на задней брюшине и продолжается вниз через мезо сигмовидной кишки. В своей верхней части она образует глуюокий слой приврепления левого колического угла через фиксирующую пластину левого угла Бюи.

Напомним, другие связки фиксирующие левый угол:

334) средний слой - через сплено-колическую связку, которая продолжается вниз через гастро - и панкреатико-спленические связки;

335) поверхностный слой: самый важный. Фиксируется через левую френико-колическую связку, образующую ложе селезёнки, основание которой лежит на её верхней поверхности.

 

Следует отметить, что ободочная кишка легко отделяется от задней стенки и что скрпляющая её брюшина имеет тенденцию продолжаться к центру брюшной полости, что объясняет, почему намного легче привести её к середине брюшной полости, и почему очень трудно её оттянуть кнаружи.

 

d) Связки.

Под перитонеальными связками надо понимать перитонеальные двухлистковые пластины, связывающие органы между собой или прикрепляющие орган к брюшной стенке, но не содержащие важных васкулярных ножек. Некоторые являются результатом перитонеальной рефлексии, другие - это продолжение мезо или сальников.

Таких связок очень много. Некоторые представляют собой очень прочное средство прикрепления, другие, непостоянные и меняющиеся, играют меньшую роль в поддерживании органов.

Мы будем различать:

1) Круглая связка печени.

Это остаток от пупочной вены. Она образует широкую сагитальную складку, которую называют ещё серповидной связкой или связкой подвешивания. Это вертикальная передне-задняя перегородка, идущая от пупка к задне-верхней поверхности печени и связывает выпуклую поверхность печени с с диафрагмой и с передней стенкой брюшной полости. Она образована двумя листками, скреплёнными в их передней части до пупка, где они продолжаются срединной пузырно-пупочной связкой (след урахуса).

В задней части, на уровне задне-верхнего края печени, оба листка разделяются. Один направляется вправо на правую долю печени. Другой - влево на всей ширине левой доли. Далее они продолжаются верхним листком коронарной связки.

2) Коронарная связка.

Она соединяет заднюю поверхность печени с диафрагмой. Имеет два листка:

336) передне-верхний листок, который уходит от диафрагмы на печень, идя вдоль её задне-верхнего края. На средней линии он продолжается серповидной связкой;

337) нижний листок, он отходит от вертикального участка диафрагмы, идёт вдоль нижнего края, потом вдоль нижней полой вены и, наконец, вдоль поперечной части канала Арантиуса (Arantius), где он соединяется с задним листком малого сальника.

Коронарная связка образует три выроста вокруг нижней полой вены:

338) гепато-полое мезо, не постоянное, вырост вокруг нижней полой вены,

339) треугольные связки, правая и левая, образованные при соединении верхнего и нижнего листков коронарной связки.

Обе эти связки заканчиваются свободным краем, натянутым вертикально к диафрагме, на верхней поверхности печени.

Напомним, что с эмбриологической точки зрения печень развивается в поперечной перегородке (которая станет френическим центром диафрагмы). А сама перегородка опускается из брахиальной дуги.

Из-за увеличения своего объёма печень опускается в брюшную полость и натягивает свои прикрепления, что приводит к образованию коронарной, серповидной связок и малого сальника. Одновременно она окружает себя капсулой Глиссона, которая происходит из френического центра. Затем она будет полностью покрыта брюшиной, кроме уровня отведения коронарной связки, где она напрямую контактирует с диафрагмой.

3) Желудочно-диафрагмальная связка.

Точка рефлексии (сгиб, складка) на диафрагмальной брюшине двух листков брюшины желудка. Она натянута от заднего склона большой бугристости к левому лепестку диафрагмы. Она продолжается:

340) справа - высоким участком малого сальника,

341) слева - желудочно-селезёночным сальником.

4) Гастро-колическая связка.

Тянется от большой кривизны желудка к поперечной ободочной кишке. Происходит из большого сальника.

5) Широкая связка.

Широкую связку можно рассматривать как связку, крепко фиксирующую брюшину на матке и её придатках.

6) Связки, подвешивающие углы ободочной кишки.

Это парието-колические связки, левая и правая, латеральный вырост большого сальника. Они являются самыми важными средствами фиксации колических углов.

Е) Сальники.

Это перитонеальные пластины, содержащие иногда одну или две васкулярные ножки и идущие от одного органа к другому внутри перитонеальной полости. Существует четыре сальника, три из которых прикрепляются на желудке.

1) Малый сальник или гастро-гепатический сальник.

Это четырёхсторонняя пластина, расположенная во фронтальной плоскости и натянутая:

342) от малой кривизны желудка, заходя на правый край пищевода и первую часть дуоденума,

343) на нижнюю поверхность печени на уровне ворот, потом поворачивает под прямым углом назад, чтобы следовать вдоль борозды Арантиуса и вертикальной левой борозды на задней поверхности печени прежде чем прикрепиться на диафрагме.

Напомним, что малый сальник получает выросты от коронарной и гастро-френической связок. Справа он оставляет край свободным для образования зияния Винслоу (hiatus Winslow), обеспечиваюшего доступ к задней полости сальников. В его толще пролегают желчные пути и васкуло-нервная ножка печени.

2) Большой сальник или гастро-колический (рис. 53).

Это четырёхсторонняя пластина, покрывающая кишечник спереди наподобие более или менее натянутого передника.

Вверху он прикрепляется на большой кривизне желудка, образует гастро-колическую связку, потом проходит кпереди от поперечной ободочной кишки, к которой он крепится, чтобы опуститься в брюшную полость и закончиться свободным краем.

Латерально он посылает выросты к брюшным стенкам и образует связки, подвешивающие колические углы.

На уровне своего левого края гастро-колическая связка продолжается вверх и влево с желудочно-селезёночным сальником. Это широкая перитонеальная пластина, имеющая четыре склеенные листка.

3) Желудочно-селезёночный сальник.

Это верхнее продолжение гастро-колической связки. Это пластина, состоящая из двух листков, натянутая от большой кривизны желудка до переднего ската ворот селезёнки. На этом уровне оба листка разделяются:

344) передний будет выстилать передний скат внутренней поверхности печени,

345) задний удаляется на уровне ворот селезёнки, чтобы образовать передний правый листок поджелудочно-селезёночного сальника.

4) Поджелудочно-селезёночный сальник.

Образован двумя листками. Он прикрепляется сзади и изнутри на уровне хвостика поджелудочной железы и на задней париетальной плоскости. Он простирается до ворот селезёнки.

Его передний правый листок идёт вместе с задним листком желудочно-селезёночного сальника. Его задний листок, очень короткий, уходит кнаружи, чтобы стать задней париетальной брюшиной.

5) Задняя полость сальников.

Позади желудка четыре сальника ограничивают полость, уплощённую в передне-заднем направлении. Задняя полость сальников ограничена:

346) сзади - париетальной задней брюшиной,

347) спереди - малым сальником, задней поверхностью желудка, поперечной ободочной кишкой,

348) снизу, образуя её дно, поперечным мезоколоном,

349) слева - желудочно-селезёночным и поджелудочно-селезёночнымсальниками.

Справа эта полость сообщается с большой перитонеальной полостью через зияние Винслоу.

Задняя полость сальников - это плоскость скольжения, обеспечивающая большую мобильность желудка в брюшной полости.

Иннервация брюшины происходит через френический нерв, через грудно-брюшные нервы и поясничное сплетение для чувствительных и вазомоторных волокон.

Корень брыжжейки содержит волокна болезненной чувствительности, особенно чувствительных к растяжению.

 

Резюме.

Брюшина.

Состоит из двух листков, разделённых виртуальным пространством, обеспечивающим скольжение:

1) Париетальная брюшина.

Она выстилает глубокую поверхность брюшной полости. Она сочленяется:

350) Вверху - с диафрагмой.

351) Латерально - с поперечной фасцией.

352) Внизу - с органами малого таза и с промежностью через апоневрозы: пузырно-прямокишечный, пузырно-вагинальный, ректо-вагинальнымй простатический.

2) Висцеральная брюшина.

Не лежит непосредственно на париетальной брюшине, но образует многочисленные складки, называемые:

353) связками,

354) мезо,

355) фасциями,

356) сальниками.

Они служат для поддержки васкуло-нервной системы. Они окружают внутренние органы брюшной полости.

У мужчин брюшина продолжается инвагинацией, проходящей через паховый канал до мошонки.

У женщин он не закрыт герметически, а сообщается с трубами через линии Фарра.

 

 

Таблица 11

 

СОЧЛЕНЕНИЯ БРЮШИНЫ

Плевра

Внутригрудная фасция

Перикард

 

Диафрагма

Периренальная фасция

Подвздошная фасция

Поперечная фасция

БРЮШИНА

Пупочно-предпузырный

апоневроз

 

Параметрий

Органы малого таза

Фасция Гальбана

Предкрестцовый

апоневроз

Апоневроз Денонвилье

Или пузырно-прямокишечный

апоневроз

Промежностные апоневрозы