Апоневрозы, выстилающие внутреннюю поверхность грудно-брюшной полости.

 

А - ПЛЕВРЫ.

Их две - правая и левая. Они не зависят одна от другой. Это серозные образования, имеющие два листка:

272) висцеральный листок, выстилающий лёгкие,

273) париетальный листок, покрывающий грудную клетку.

Париетальный и висцеральный листок переходят друг в друга на уровне корня лёгкого, образуя линию рефлексии плевры.

Контактируя друг с другом через жидкую плёнку, плевры образуют плевральную полость.

Висцеральная плевра.

Она выстилает всю поверхность лёгкого за исключением одной части своей медиастинальной поверхности, где она снова удаляется от корня лёгкого, чтобы стать париетальной плеврой. Эта линия рефлексии тянется под воротами, где образует треугольную связку.

Висцеральная плевра проникает в лёгкое, где она выстилает лёгочные борозды (потом удваивается, чтобы покрывать лёгочные доли).

Висцеральная плевра соединена с лёгочной паренхимой тонким слоем подплевральной клеточной ткани, которая проникает внутрь паренхимы, образуя ткань лёгкого или лёгочный интерстициум.

2) Париетальная плевра (рис. 50).

Она почти полностью выстилает глубокую поверхность грудной полости. Она лежит на стенке благодаря эндоторакальной фасции, которую она таким образом удваивает изнутри.

В ней различают несколько сегментов:

274) рёберный сегмент или рёберная плевра,

275) средостенный сегмент или средостенная плевра,

276) диафрагмальный сегмент или диафрагмальная плевра.

Эти три элемента продолжают друг друга, не нарушая непрерывности. И образуют плевральные полости.

а) Рёберная плевра.

Она выстилает глубокую поверхность рёбер и межрёберных пространств, от которых отделена эндоторакальной фасцией.

277) спереди она доходит до краёв грудины и уходит кзади, становясь медиастинальной плеврой.

278) Сзади она простирается до латеро-вертебральных канавок, где она уходит так же в направлении медиастинальной плевры.

279) Снизу она становится диафрагмальной плеврой.

 

b) Диафрагмальная плевра.

Более тонкая, чем реберная. Она прикрепляется к внутригрудной фасции и своим выростом к верхней поверхности куполов диафрагмы. Очень плотно, но не полностью. Слева она оставляет пространство для выроста перикарда. Справа она выстилает всю часть купола снаружи от передне-задней линии. Проходит через отверстие нижней полой вены.

С) Медиастинальная плевра.

Она покрывает органы средостения в передне-заднем направлении: от грудины спереди до рёберно-вертебральных канавок сзади. Органы это:

280) в переднем средостении - перикард, диафрагмальный нерв, верхние диафрагмальные сосуды, тимус, правый брахио-цефалический ствол, верхняя и нижняя полые вены,

281) в заднем средостении - трахея, пищевод, большая подмышечная вена и правая пнемогастрическая справа, нисходящая торакальная аорта, полуподмышечные вены, а вверху слева - торакальный канал.

На уровне ножки лёгкого средостенная плевра образует почти циркулярный раструб (муфту) вокруг элементов ножки, переднюю, заднюю и верхнюю поверхности которой она выстилает. Кнаружи на уровне корня лёгкого она становится висцеральной плеврой.

Рефлексия плевры на уровне корня продолжается через треугольную связку лёгкого до диафрагмы.

Связка левого лёгкого проходит почти вертикально. Связка правого лёгкого идёт по косой линии вниз и назад. Её отклоняет нижняя полая вена.

Каждая из связок лёгкого сообщается изнутри с соответствующим латеральным краем пищевода через пери-эзофагическую фасцию, и достаточно сильно связана с ней.

д) Плевральный купол (рис. 51).

Плевральный купол покрывает вершину лёгкого. Он прочно прикрепляется к эндоторакальной фасции, которая значительно утолщается, чтобы образовать шейно-торакальную диафрагму Бургерея (Bourgerey), в лоне которой рождаются связки, подвешивающие плевру (см. эндоторакальную фасцию):

282) реберно-плевральная связка,

283) поперечно-плевральная связка,

284) позвоночно-плевральная связка.

Париетальная плевра иннервируется межрёберными, грудно-брюшными нервами и диафрагмальным нервом.

Резюме. Плевры.

Плевры представляют из себя два листка, разделённые виртуальным смазочным пространством, обеспечивающим скольжение.

285) внутренний листок (висцеральная плевра) окружает лёгкое и раздваивается в глубину, чтобы покрывать доли и дольки,

286) наружный листок (париетальная плевра) прикрепляет лёгкое к периферии и обеспечивает создание эффективного насоса.

Их сочленения:

287) внутри - с перикардом,

288) по окружности перикарда с эндоторакальной фасцией, а через неё с внутренней торакальной стенкой,

289) внизу - с диафрагмой,

290) вверху - с эндоторакальной фасцией, а через неё с шейными фасциями и через связки, подвешивающие плевру.

Таблица 10.

 

СОЧЛЕНЕНИЯ ПЛЕВРЫ.

 

 

Шейные апоневрозы

 

Внутригрудная фасция

Перикард

Плевра

Диафрагма

 

Поперечная фасция

 

 

Брюшина

 

 

В - БРЮШИНА И ПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ (РИС. 52).

 

Брюшина - это серозная мембрана, которая выстилает глубокую поверхность брюшной и тазовой полостей и органы, которые в них находятся. В ходе жизни зародыша и плода она претерпевает следующие друг за другом перестройки. Брюшина взрослого - это многочисленные складки, чем объясняется особая сложность её расположения, вытекающая из эмбриологии.

Как и любое серозное образование, она состоит из двух листков:

291) париетальный листок, выстилающий глубокую поверхность брюшной полости,

292) висцеральный листок, выстилающий поверхность органов брюшной полости.

Оба листка ограничивают виртуальную полость, полость брюшины.

Полость брюшины представляет собой закрытую сумку, содержащую органы брюшной полости.

Следует отметить, что у женщин брюшина не является герметически закрытой. На самом деле эта полость открывается на уровне яичника, где это открытие называется линией Фарра (Farre). Такое нарушение герметичности позволяет перитонеальной жидкости протекать через трубы. Этим объясняется возможность возникновения перитонеальных восходящих инфекций гинекологической природы.

У мужчин во время опускания яичек брюшина на уровне яичек выворачивается как палец перчатки (вагинальная оболочка) и влечёт за собой поперечную фасцию (фиброзная оболочка) и волокна поперечных мышц и внутренней косой мышцы (мышца, поднимающая яичко).

Её самая наклонная часть образует дугласово пространство.

Зачастую париетальная брюшина отделяется от стенки брюшной полости подперитонеальной тканью: fascia propria.

Обширная и рыхлая в нижней части стенки, где брюшина легко отклеивается, повсюду в других местах она не столь обильна и плотно прижимает брюшину к стенке брюшной полости. 

Париетальная брюшина.

Она выстилает глубокую поверхность брюшной полости. Различают:

293) париетальную диафрагмальную брюшину,

294) париетальную заднюю брюшину,

295) париетальную переднюю брюшину,

296) париетальную нижнюю или тазовую брюшину.

а) Париетальная диафрагмальная брюшина.

Она плотно прикрепляется к нижней поверхности диафрагмы, кроме уровня коронарной связки печени, что будет показано ниже.

в) Париетальная задняя брюшина.

Она выстилает поперечную фасцию, а через неё заднюю брюшную стенку. Но она отделена от неё ретроперитонеальным пространством, где лежат:

297) на средней линии - крупные превертебральные сосуды (аорта, полая вена),

298) латерально - почки, надпочечники, мочеточники.

Отметим, что мочеточник через своё конъюнктивное влагалище, образованное подперитонеальной фасцией, прикрепляется к брюшине спереди. Мочеточник идёт за брюшиной, когда её отклеивают.