Дифференциальная диагностика ревматических пороков сердца.

Для первичного ревмокардита в отличие от инфекционно аллергического миокардита характерны:

· связь заболевания с носоглоточной стрептококковой инфекцией;

· латентный период в 1—3 нед от окончания предшествующей инфек­ции до первых клинических проявлений ревматизма;

· преимущественное возникновение болезни в детском и юношеском возрасте;

· обнаружение полиартрита или острых артралгии как начальных прошений болезни;

· отсутствие «кардиальных» жалоб или их констатация лишь при целенаправленном сборе анамнеза;

· частое выявление объективных симптомов поражения сердца;

· четкая корреляция выраженности клинических проявлений ревматиза с лабораторными показателями активности ревматического процесса.

При ревмокардите отсутствует хронологическая связь с нестрептококковыми инфекциями, стрессовыми воздействиями; латентный период все­гда присутствует и не укорочен. Инфекционно-аллергический миокардит отмечается у лиц молодого, среднего, пожилого возраста; характеризуется постепенным началом, отсутствием суставного синдрома в начале болезни-лабораторные признаки активности могут отсутствовать при наличии вы­раженных признаков кардита; отмечаются астенизация и вегетативная дис­функция.

Первичный ревмокардит следует дифференцировать от так называемых функциональных заболеваний сердца (см. «Нейроциркуляторная дистония»). Общими для обоих заболеваний являются «кардиальные» жалобы, связь ухудшения состояния с перенесенной инфекцией, субфебрилитет, молодой возраст.

Углубленный анализ симптомов показывает, что при первичном рев­мокардите в отличие от нейроциркуляторной дистонии нет связи начала болезни с разнообразными стрессорными воздействиями, отсутствуют астеноневротические «кардиальные» жалобы (ощущение остановки, замира­ния сердца), так называемый респираторный синдром (чувство нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом) и вегетативно-сосудистые кризы. В то же время при нейроциркуляторной дистонии отмечается длитель­ный анамнез, и больные попадают в поле зрения врача во время очеред­ного обострения болезни, при этом не выявляется признаков поражения миокарда (увеличение размеров, глухость I тона, систолический шум, трехчленный ритм в сочетании с тахикардией), нет и лабораторных ост­рофазовых показателей, а также измененных иммунологических показате­лей. Эффект седативной терапии и применения 3-адреноблокаторов от­четливо выражен.

Если в клинической картине первичного ревматизма доминирует пора­жение суставов (выраженный полиартрит), то дифференциальную диагно­стику необходимо проводить с реактивными артритами (развивающимися в ответ на кишечную или урогенитальную неспецифическую инфекцию), а также с системной красной волчанкой. Основу отличия ревматизма от этих заболеваний составляют такие признаки, как эпидемиологический анам­нез, частое сочетание полиартрита с поражением сердца, быстрая дина­мика клинической симптоматики под влиянием противоревматической терапии.

Распознавание активного ревматического процесса у больных с нали­чием сформированного порока сердца (возвратного ревмокардита) основы­вается на тех же диагностических критериях, однако данные физикального исследования сердца, инструментальные и рентгенологические показатели в гораздо большей степени будут обусловлены существующим пороком сердца, а не активным ревматическим процессом. Поэтому при диагности­ке рецидива ревматизма следует ориентироваться на связь ухудшения со­стояния больного (проявляется появлением или нарастанием симптомов сердечной недостаточности) с перенесенной инфекцией, наличием артралгий, субфебрильной температуры, лабораторных показателей активности ревматического процесса (острофазовых и иммунологических).

Возвратный (рецидивирующий) ревмокардит на фоне того или иного порока сердца при наличии недостаточности кровообраще­ния следует дифференцировать от инфекционно-аллергического (неспецифического) миокардита тяжелого течения. Основным при этом является отсут­ствие «ревматического» анамнеза, признаков клапанного порока сердца и лабораторных показателей активности при миокардите.

Критерии диагностики ревматической лихорадки и ревматических поражений сердца:

Большие признаки: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные узелки

Малые признаки: клинические (лихорадка, полиартралгия), лабораторные (повышенные острофазовые реакции (СОЭ, лейкоцитоз).

Дополнительные доказательства предшествующей стрептококковой инфекции в течение последних 45 дней: удлинение интервала PQ на ЭКГ, повышенние или нарастающие значения антистрептолизина-О или других стрептококковых антител, положительная культура посева из глотки, экспресс-тест на наличие антигена к стрептококку группы А, недавно перенесенная скарлатина.

Диагностические категории:

1) Первичный эпизод ревматической лихорадки ( критерии: два больших или один большой и два малых признака + дополнительные доказательства предшествующей инфекции стрептококками группы А)

2) Повторная атака ревматической лихорадки у пациента без установленного ревматического поражения сердца (критерии: два больших или один большой и два малых признака плюс доказательства предшествующей инфекции стрептококками группы А)

3) Повторная атака ревматической лихорадки у пациента с установленным ревматических поражением сердца (критерии: два малых признака плюс доказательства предшествующей инфекции стрептококками группы А)

Аускультация

Аортальный стеноз - Грубый нарастающей-убывающий систолический шум при аускультации; громкий поздний систолический шум, раздвоение второго тона во 2 точке аускультации

Митральный стеноз - Усиленный первый тон сердца, щелчок открытия, низкочастотный среднедиастолический и пресистолический шум в 1 точке аускультации

Аортальная недостаточность - Диастолический шум во 2 точке аускультации

Митральная недостаточность - Систолический шум захватывает I и II тоны сердца в 1 точке аускультации.

Эхо-КС

Аортальный стеноз - Площадь отверстия аортального клапана менее 1,5 см²

Митральный стеноз - Ограничение диастолического открытия створок («куполообразное» диастолическое выбухание передней митральной створки в полость ЛЖ.

Аортальная недостаточность - Диастолическое дрожание передней створки митрального клапана, несмыкание створок аортального клапана в диастолу

Митральная недостаточность - Умеренное либо выраженное увеличение левого предсердия, увеличение левого желудочка