Неотложная помощь при кардиогенном шоке.

Это острая форма сердечной недостаточности, в основе которой лежит критическое уменьшение сердечного выброса.

Лечение шока, обусловленного снижением функциональной способности ЛЖ. В/в введение добутамина или допамина в дозе от 2-10 мкг/кг/мин до 20 мкг/кг/мин. Если шок не сопровождается повышением периферического сосудистого сопротивления, при снижении систолического АД ниже 70 мм.рт.ст. рекомендуется инфузия норадреналина (2-10 мкг/кг/мин). Лечение артериальной гипотензии и шока при тахи- и брадиаритмиях. При тахиаритмиях, сопровождающихся острой сердечной недостаточностью – электроимпульсная терапия. При АВ блокаде проксимального типа используется в/в атропина 0,5 мг, при необходимости повторно по 0,5 мг каждые 3-5 мин до общей дозы 3 мг. При АВ блокаде дистального типа лучший результат дает трансвенозная эндокардиальная или чреспищеводная электростимуляция сердца. Лечение артериальной гипотензии и кардиогенного шока, в основе которых лежит относительная или абсолютная гиповолемия. Положение больного в кровати с приподнятыми ногами. В/в введения объемозамещающих растворов – реополиглюкин и др. Если на фоне введения плазмоэкспандеров не удается стабилизировать АД- в/в инфузии допамина и норадреналина. Лечение кардиогенного рефлекторного шока, в основе которого лежит болевой синдром. Лекарственное средство выбора – морфин 10 мг развести в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, медленно ввести 2-4 мг, затем по необходимости по 2-8 мг с интервалами 5-15 мин до достижения эффекта.

Неотложные мероприятия при нестабильной стенокардии.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST – первичный диагноз, устанавливающийся на основе анамнеза, жалоб больного (ангинозный приступ или чувство дискомфорта за грудиной) и ЭКГ: подъем сегмента ST или вновь развившаяся блокада левой ножки пучка Гиса продолжительностью не менее 20 минут. Реперфузионная терапия (чрескожное коронарное вмешательство(ЧКВ) или тромболизис показана всем больным с болью/дискомфортом в груди длительностью < 12 ч и персистирующим подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса. При сохраняющейся ишемии щ боли >12 часов. Если с момента возникновения симптомов прошло более 24 часов и состояние стабильное, ЧКВ не планируется. Препараты для тромболизиса : Алтеплаза  15 мг в/в в виде болюса 0,75 мг/кг в течение 30 минут, затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в. Суммарная доза не должна превышать 100 мг. Тенектеплаза - однократно в/в в виде болюса в зависимости от веса тела 30-50 мг. Двойная дезагрегантная терапия. Если планируется первичное ЧКВ: Аспирин 150-300 мг или в/в 80-150 мг, Клопидогрель 600 мг.  Если планируется тромболизис: Аспирин  150-500 мг или в/в 250 мг, Клопидогрель 300 мг, Если не планирует  у пожилых пациентов необходимо развести на 10 мл физиологического раствора и вводить дробно по 2-3 мл. Бета-блокаторы при отсутствии противопоказаний (брадикардии, гипотонии, сердечной недостаточности и др.): Метопролол - при выраженной тахикардии предпочтительно в/в - по 5 мг через каждые 5 минут 3 введения, затем через 15 мин 25-50 мг под контролем АД и ЧСС. При сохраняющемся болевом синдроме вводится Нитроглицерин в/в под контролем АД: 10 мл 0,1% раствора разводится в 100 мл физиологического раствора. Ингаляции кислорода (2-4 л/мин) при наличии одышки и других признаков сердечной недостаточности. Фибринолиз. Если нет оснований к применению высоких доз гепарина, показано п/к введение гепарина в дозе 7500-12500 МЕ 2 раза в сутки или 5000 МЕ 3 раза в сутки (контроля АЧТВ не требуется), эноксапарина в дозе 40 мг 1 раз в сутки, далтепарина в дозе 5000 МЕ 1 раз в сутки.

Неотложная помощь при ОКС.

Если установлен диагноз ОКСпST, то требуется срочно определить тактику
реперфузионной терапии, т.е. восстановления проходимости окклюзированной
коронарной артерии.
1. Реперфузионная терапия (чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или
тромболизис) показана всем больным с болью/дискомфортом в груди длительностью
<12 ч и персистирующим подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки
пучка Гиса.
При сохраняющейся ишемии или рецидивировании боли и изменений ЭКГ
реперфузионная терапия (предпочтительно ЧКВ) выполняется, даже если симптомы
развились в сроки >12 часов.
Если с момента возникновения симптомов прошло более 24 часов и состояние
стабильное, рутинное ЧКВ не планируется.
При отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения ЧКВ в
рекомендуемые сроки выполняется тромболизис, предпочтительно на догоспитальном
этапе.
Тромболитическая терапия проводится, если ЧКВ невозможно выполнить в течение
120 минут от момента первого контакта с медработником.
Если с момента появления симптомов прошло менее 2 часов, а ЧКВ не может быть
выполнено в течение 90 минут, при большом ИМ и низком риске кровотечения должна
быть проведена тромболитическая терапия.
После тромболитической терапии больной направляется в центр с возможностью
выполнения ЧКВ.

Препараты для тромболизиса:
Алтеплаза (тканевый активатор плазминогена) 15 мг в/в в виде болюса 0,75 мг/кг в
течение 30 минут, затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в. Суммарная доза не должна
превышать 100 мг.
Тенектеплаза - однократно в/в в виде болюса в зависимости от веса тела 30-50 мг.
2. Всем больным с ОКС при отсутствии противопоказаний показана двойная
Дезагрегантная терапия.
Если планируется первичное ЧКВ:
Аспирин внутрь 150-300 мг или в/в 80-150 мг, если прием внутрь невозможен;
Клопидогрель внутрь 600 мг. Если есть возможность, предпочтительнее тикагрелор
в дозе 180 мг.
Если планируется тромболизис:
Аспирин внутрь 150-500 мг или в/в 250 мг, если прием внутрь невозможен;
Клопидогрель внутрь в нагрузочной дозе 300 мг, если возраст ≤75 лет.
Если не планируется ни тромболизис, ни ЧКВ:
Аспирин внутрь 150-500 мг
Клопидогрель внутрь 75 мг
3. Наркотические анальгетики для снятия болевого синдрома:
Опиоиды в/в (морфин 4-10мг), у пожилых пациентов необходимо развести на 10 мл
физиологического раствора и вводить дробно по 2-3 мл.
При необходимости дополнительные дозы 2 мг вводят с интервалами 5-15 минут до
полного купирования боли. Возможно развитие побочных эффектов: тошноты и рвоты,
артериальной гипотонии с брадикардией и угнетения дыхания.
4. Бета-блокаторы при отсутствии противопоказаний (брадикардии, гипотонии, сердечной недостаточности и др.):
Метопролол - при выраженной тахикардии предпочтительно в/в - по 5 мг через
каждые 5 минут 3 введения, затем через 15 мин 25-50 мг под контролем АД и ЧСС.
5. При сохраняющемся болевом синдроме вводится Нитроглицерин в/в под контролем
АД: 10 мл 0,1% раствора разводится в 100 мл физиологического раствора. Необходим
постоянный контроль ЧСС и АД, не вводить при снижении САД <90 мм рт. ст.
6. Ингаляции кислорода (2-4 л/мин) при наличии одышки и других признаков сердечной
недостаточности

7. если нет оснований к применению высоких доз гепарина, показано п/к введение гепарина в дозе 7500-12500 МЕ 2 раза в сутки или 5000 МЕ 3 раза в сутки (контроля АЧТВ не требуется), эноксапарина в дозе 40 мг 1 раз в сутки, далтепарина в дозе 5000 МЕ 1 раз в сутки.