Переломы лодыжек, клиника, диагностика, лечение.

Пронационные переломы при насильств и чрезмерном повороте стопы кнаружи (пронация). При этом за счет натяжения внутренней боковой (дельтовидной) связки голеностопа м б разрыв или отрыв в месте ее прикреп к верхушке лодыжки, или полный отрыв внутр лодыжки на ур щели голеностопа. Линия перелома горизонтальная. Если травмирующая сила продолжает действовать, то таранная кость, потеряв стабильность, смещается в пространство между берцовыми костями В дальнейшем, упираясь в наружную лодыжку, она может привести к разрыву дистального межберцового синдесмоза или отрыву его от большеберцовой кости с костным фрагмен­том. Затем блок таранной кости упирается в малоберцовую кость и приводит к ее перелому на 5-7 см выше голеностопного сустава. Вследствие чего возникает вывих или подвывих стопы кнаружи. В некоторых случа­ях дистальный межберцовый синдесмоз может не повреждаться. В этих случаях происходит отрыв наружной лодыжки на уровне щели голеностопного сус­тава и стопа смещается кнаружи.

Супинационные переломы при чрезмерном на­силии на голеностопный сустав в положении супинации стопы, т.е. по­ворота стопы кнутри. При этом за счет напряжения наружной боковой связки происходит ее разрыв или отрыв от места прикрепления у вер­хушки наружной лодыжки, или ее перелом. После чего, если внешнее на­силие продолжает действовать, таранная кость смещается кнутри, приводя к возникновению вертикального или косого перелома внутренней лодыжки с подвыви­хом стопы кнутри

Если в момент травмы при пронации или супинации стопа была в положении подошвенного сгибания, то при этом может произойти отрыв заднего края Б/Б к, а при тыльном сгибании стопы (пяточная стопа) — отрыв переднего края Б/Б к.

Клиника. боли, по­терю опоры, невозможность самост ходьбы.деформация голеностопа, гемартроз смещением стопы, боли при пальпации, ограничение активных и пассивных дви­жений.

На рентгенограмме пронационное повреждение характеризуется смещением стопы кнаружи, увеличением диастаза между берцовыми кос­тями, гориз пе­реломом внутр лодыжки на уровне щели сустава.

Супинационный перелом характеризуется смещением стопы кнутри, вертикальным или косым переломом внутренней лодыжки. Межберцовый синдесмоз, как правило, не повреждается.

Лечение. Обезболивани+ фиксации поврежденной конечности транспортными шинами по за­дней и боковым поверхностям голени от коленного сустава с фиксацией стопы.Основной метод лечения — консервативный.При изолир П одной из лодыжек без смещения или подкожном повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до кончиков пальцев в течение 3-4 недель.

При переломах со смещением -одномоментное вправление под местным или общим обезболиванием.

При пронационных переломах осуществляется тракция за стопу и пятку при выпрямленной конечности, затем стопу смещают кнутри, а оторванную внутреннюю ло­дыжку кзади и адаптируют ее с большеберцовой костью, пятку супини-руют, голень и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети голени.

При супинационных переломах сначала осущест­вляется тракция по оси конечности, вправляют оторванную внутреннюю лодыжку вместе с фрагментом Б/Б к и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в среднефизиологическом положении. При переломе заднего края стопе придается положение тыльного сгибания под углом 10°-20°. При переломе переднего края фиксация осу­ществляется в положении подошвенного сгибания под углом 10°-20°.Контрольные рентгенограммы сразу после вправления и через 6-7 дней (после спадения отека). После чего повязка моделируется (сжимается с боков) и превращается в цир­кулярную сроком на 2-2,5 месяца,, в зависимости от тяжести перелома.Опер-я-при откр-металлофикс-ми

187. Медиальные переломы шейки бедра, диагностика, оказание помощи и

лечение.

Медиальные (внутрисуставные) переломы:

· переломы шейки бедренной кости (субкапитальные, трансцервикальные, базальные)

В зависимости от положения отломков медиальные переломы могут быть приводящими (аддукционными или варусными) или отводящими (абдукционными или вальгусными).

    Медиальные абдукционные (вальгусные) переломы шейки бедра часто бывают вколоченными и превалируют над аддукционными (варусными).

При вальгусном переломе отломки в той или иной степени внедряются друг в друга, возникает их взаимное сцепление. Шеечно-диафизарный угол увеличивается, головка несколько ротируется кпереди, реже – назад и кнаружи.

    При вколоченном переломе больные могут даже самостоятельно передвигаться с опорой на больную конечность, испытывая при этом лишь небольшую боль в тазобедренном или коленном суставе, а также производить активные движения в тазобедренном суставе. При этом отсутствуют симптомы, характерные для перелома шейки бедра, что может привести к ошибке в диагностике. Однако рентгенограмма определяет характер перелома. При подозрении на вколоченный перелом рентгенограммы повторяют через 10-15 дней. Не диагностирование вколоченного перелома может привести к его расклиниванию, и превращению в перелом со смещением отломков.

Симптомы при латеральных и медиальных переломах шейки бедра:

1. Боль в области тазобедренного сустава.

2. Положение наружной ротации конечности.

3. Невозможность внутренней ротации конечности.

4. Усиление боли при осевой нагрузке на большой вертел и по оси конечности.

5. Изменение относительной длины конечности.

6. Симптом "прилипшей пятки".

7. Симптом Гирголава при медиальных переломах.

Лечение.

Первая помощь больным с шеечным или вертельным переломами заключается во введении обезболивающих средств (морфина, промедола), наложении транспортной иммобилизации на нижнюю конечность стандартными шинами (Дитрихса, лестничными, пневматическими и др.), или путем обкладывания ее валиками из одежды, мешочками с песком, чтобы исключить боковые, качательные движения при транспортировке.

При поступлении в стационар производят блокаду места перелома 20 мл – 2% раствора новокаина, под м/а накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра, конечность укладывают на шину Белера.

При вколоченном переломе шейки бедра после анестезии физически крепким больным следует наложить укороченную кокситную повязку (на 2-3 месяца), другим больным – скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 3 кг на срок 2 месяца. Дозированную нагрузку на костылях разрешают через 3-4 месяца, полную через 5-6 месяцев.

В остальных случаях при переломах шейки бедренной кости создаются неблагоприятные условия для сращения: нет сцепления отломков; отсутствие надкостницы на головке и шейке бедра; повреждение сосудов, питающих головку (артерии круглой связки, внутрикостные); омывание синовиальной жидкостью зоны перелома – всё это замедляет репаративные процессы костеобразования.

В случаях, когда больной не может перенести операцию или гипсовую повязку, с первых дней применяют функциональный метод лечения (метод ранней мобилизации) – при поступлении производят анестезию места перелома, которую повторяют в процессе лечения. Иммобилизация конечности осуществляется деротационным "сапожком". С первых дней назначают лечебную гимнастику в положении лежа, затем сажают, с 3 недели больного ставят на костыли. Такой метод лечения находит применение у больных с хроническими заболеваниями сердца и легких, т. е. при "неблагоприятном соматическом фоне". Сращения перелома при этом не наступает, и больные вынуждены до конца жизни пользоваться костылями.

Оперативные методы лечения.

Предусматривают различные виды остеосинтеза или эндопротезирования. Существует два основных вида остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра:

· закрытый (когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают);

· открытый (применяемый, когда закрытая репозиция невозможна – при интерпозиции капсулой, не устранимом смещении отломков, при невозможности Rg контроля в ходе операции).

Для остеосинтеза используются: трехлопастной гвоздь Смит-Петерсона или ЦИТО, Н-образный гвоздь на поперечном сечении, цанговые фиксаторы, пучок спиц Киршнера и др. В послеоперационном периоде больные начинают ходить на костылях с 3-й недели. Нагрузка на больную ногу не разрешается до 5-6 месяцев после операции. Фиксаторы удаляют после полной консолидации перелома: обычно не раньше, чем через 6-12 месяцев после операции.

188. Понятия о костной пластике, её виды, показания к применению.

 

Костная пластика (синоним остеопластика) — операция пересадки костной ткани с целью замещения костных дефектов, восстановления целости или изменения формы кости и ускорения заживления при переломах.

Костную пластику используют также для ограничения подвижности или полного обездвижения суставов (артродез). Для костной пластики применяют: 1) свободный трансплантат, лишенный материнской почвы; 2) трансплантат на ножке с надкостницей (например, использование опиленной пяточной кости для укрепления культи по Пирогову).
В качестве свободного костного трансплантата чаще используют участок кости, взятый от самого больного (аутопластика) из ребра, большеберцовой или подвздошной костей. Реже берут фрагмент кости у другого человека или трупа (гомопластика). При этом применяют не свежие костные трансплантаты, а обработанные при низкой температуре. Костная пластика широко применяется при лечении несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов трубчатых костей.

При этом в зависимости от локализации и характера ложного сустава, а также величины дефекта используют различные методы. Применяются следующие виды костной пластики.

1. Одновременный внутри- и вне-костномозговой метод костной аутопластики при несросшихся переломах трубчатых костей. Один трансплантат (без надкостницы) внедряют в костномозговой канал, а другой (с надкостницей) — накладывают снаружи в подготовленное ложе на оба отломка и фиксируют кетгутовыми лигатурами. Трансплантаты (штифты) чаще берут из большеберцовой кости. В последнее время для внутрикостного скрепления отломков вместо костного штифта используют иногда металлический стержень (см. Остеосинтез), а снаружи оставляют тот же костный трансплантат.

2. При лечении ложных суставов, медленном образовании костной мозоли применяют костные стружки. Их помещают вокруг костных отломков с последующей фиксацией конечности гипсовой повязкой.

3. Для замещения дефекта в одной из парных костей голени или предплечья, помимо свободной пересадки, пользуются пересадкой одной кости в другую. При операции Гана дефект большеберцовой кости замещают концом малоберцовой.

4. Костная пластика трансплантатом на ножке с надкостницей применяют при пластике костей черепа; для этого используют костно-надкостничный лоскут, выкроенный при трепанации черепа. Костные дефекты нижней челюсти можно восполнить трансплантатом с надкостницей, взятым из ребра или гребешка подвздошной кости. Показания к костной пластике:

замедленная консолидация переломов, псевдоартрозы, костные дефекты (в виде полостей и целых сегментов).

Костная пластика применяется при артродезах, при стабилизирующих операциях на позвоночнике, для замещения сегмента сустава и т. д.