Несросшиеся переломы, ложные суставы и дефекты костей (причины,

Диагностика, лечение).

Наиболее частыми причинами нарушений заживления перелома являются:

1. недостаточная репозиция отломков;

2. неэффективная внешняя иммобилизация как по виду повязки, так и по продолжительности фиксации поврежденного сегмента;

3. многократные, неоправданные попытки вправления отломков;

4. интерпозиция мягких тканей;

5. сопутствующее повреждение сосудов, нервов;

6. нестабильный остеосинтез;

7. диастаз между отломками при лечении методом постоянного скелетного вытяжения или после остеосинтеза;

8. неоправданно обширное удаление осколков с образованием дефекта кости;

9. раннее удаление фиксатора;

10. отсутствие внешней иммобилизации при нестабильном остеосинтезе;

11. отсутствие надкостницы и недостаточное кровоснабжение фрагментов (шейка бедра, ладьевидная кость кисти).

ложный сустав формируется из замедленной консолидации, когда срок сращения в 2-3 раза превышает сроки нормальной консолидации; клиническими симптомами

псевдоартроза являются отсутствие боли и отека, незначительная подвижность отломков, ограничение функции конечности и атрофия мышц; рентгенологическими симптомами являются склероз смежных концов кости, замыкание костно-мозговых каналов, формирование суставных поверхностей;

Клиническим проявлением ложного сустава являются свободная, безболезненная подвижность между отломками на месте перелома, укорочение конечности, нарушение ее функции. При этом из анамнеза известно, что после перелома прошло 2-3 срока, необходимых для сращения перелома данной локализации.

На рентгенограмме определяются следующие признаки:

· облитерация костномозгового канала. Он закрыт «костной пробкой» при гипертрофических ложных суставах

· Остеосклероз концов отломков (при атрофических ложных суставах - остеопороз их);

· Образование замыкательных пластин на концах фрагментов (при атрофических ложных суставах кстномозговой канал закрыт этой пластиной)

Основной задачей в предупреждении нарушений заживления переломов является своевременное устранение вышеуказанных причин замедленного образования костной мозоли. С этой целью необходимо достичь: I. полной стабильности отломков и стимуляции репаративного процесса, нормали­зовав кровоснабжение в зоне перелома..

Лечение ложного сустава заключается в основном в хирургическом вмешательстве, так как консервативная терапия часто не эффективна по причине сложности патологии. При хирургическом вмешательстве врачи предпочитают использовать предельно низко травматичные способы, например, остеосинтез компрессионно-дистракционный. Если такое лечение ложного сустава не приносить положительных результатов, то используется метод обрезания обломков и их следующее удлинение. Иногда может проводиться пластика кости с использование имплантата, внедряемого при помощи техник микрохирургии. Если ложный сустав имеется с рождения, то используется комбинация медикаментозного лечения ложного сустава и процедур физиотерапии.

Несросшийся перелом – перелом, сращение которого не наступило в максимальные сроки для данной локализации и вида перелома.

Морфологически четко прослеживаются прослойки фиброзной и хрящевой ткани между костными фрагментами. Болезненная подвижность в зоне перелома при этой форме несращения более выражена, чем в случаях замедленной консолидации. На рентгенограммах видна слабо выраженная периостальная и оссальная мозоль, иногда ее нет. Обычно отмечается уплотнение, реже – порозность костных структур с нечетко очерченными и неровными костными концами. Костномозговые каналы свободны, замыкательные пластинки отсутствуют.

Лучшим методом лечения является прочный интрамедуллярныи металлоостеосинтез в сочетании с аутокостнои пластикой. Костные трансплантаты укладывают и фиксируют экстра-медуллярно.

182. Анаэробная инфекция (клостридиальная и неклостридиальная).

Особенности патогенеза анаэробиоза. Клиника, диагностика.

Хирургическое лечение анаэробной инфекции.

Анаэробная инфекция – это инфекция, вызванная анаэробными бактериями, то есть микрофлорой, существующей в бескислородной среде. Большинство анаэробов погибает в присутствии кислорода, из-за чего определение их в исследуемом материале затруднено. Поэтому сложилось мнение, что анаэробные инфекции занимают незначительную часть в структуре хирургических инфекций. Под термином «анаэробная инфекция» чаще всего ассоциируют газовую гангрену и столбняк. Между тем инфекции, вызванные анаэробами, распространены очень широко. Классификация:

По этиологии: 1. Клостридиальные (образующие споры) 2. Неклостридиальные (не образующие споры) – бактериоидные, – пептострептококковые, – фузобактериальные. По характеру микрофлоры: 1. Моноинфекция – вызванная одним видом анаэроба. 2. Полиинфекция – вызванная 2 или несколькими анаэробами. 3. Смешанная инфекция – вызванная ассоциацией анаэроба и аэроба.

По источнику инфекции: - Экзогенная инфекция (стобняк, клостридиальный мионекроз, газовая гангрена и др.). - Эндогенная инфекция (послеоперационная ползучая флегмона, гангрена Фурнье и др.).

Анаэробы составляют абсолютное большинство нормальной микрофлоры человека. Они обитают:

1. В ротовой полости – главным образом в десневых карманах, где флора на 99% состоит из анаэробов; 

2. В желудке – при гипо- и анацидных состояниях микробный пейзаж желудка приближается к кишечному;

3. В тонкой кишке содержатся и аэробы, и в меньшей степени – анаэробы. Их число может значительно возрастать (например, при кишечной непроходимости);

4. В толстой кишке имеются благоприятные условия для обитания анаэробов, это их основное место обитания. Так, в 1 грамме толстокишечного содержимого обнаруживается до 10⁵ микробных тел, из них 97% – строгие анаэробы. Доля же кишечной палочки составляет, вопреки общепринятому мнению, всего лишь 0,1 – 0,4%.

Клинические особенности анаэробных инфекций. Вне зависимости от локализации очага анаэробный процесс имеет ряд общих характерных признаков:

1. Неприятный гнилостный запах экссудата. Ранее было принято неприятный запах экссудата объяснять наличием кишечной палочки (так называемый «колибациллярный запах»). Однако в настоящее время доказано, что аэробная инфекция запаха не имеет, он появляется только при анаэробной инфекции.

2. Гнилостный характер поражения.

 3. Грязный скудный экссудат.

4. Газообразование (пузырьки газа из раны, крепитация подкожной клетчатки, газ над уровнем гноя в полости абсцесса).

5. Близость развития анаэробного процесса к местам естественного обитания анаэробов.

Клостридиальная инфекция (или газовая гангрена) – это инфекция, вызываемая спорообразующими анаэробами (клостридиями): Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium hystolyticum.

По форме развития различают: – Тканерасплавляющую форму; – Отечную форму; – Эмфизематозную форму; – Некролитическую форму; – Флегмонозную форму; – Смешанную форму.

По характеру и локализации поражения различают:

1. Клостридиальный целлюлит – инфекция, развивающаяся в жировой клетчатке (подкожной, межмышечной, клетчаточных пространствах). Всегда сопровождается образованием газа в клетчатке, поражения мышц не наблюдается. Боль выражена незначительно, местно определяется грязная рана с неприятным запахом, серозно-гнойным экссудатом в клетчатке.

2. Клостридиальный мионекроз – более тяжелая инфекция, развивающаяся в мышцах. Характеризуется бурным развитием, интоксикация выраженная и опережает местные проявления заболевания. Клиника характеризуется нарастающими болями, отеком и напряжением тканей. Отмечается эйфория и возбуждение больных. Местно в ране определяется некроз мышц: мышцы в виде «вареного мяса», при иссечении практически не кровоточат и не сокращаются. Газообразование наблюдается в более поздние сроки. Отсрочка операции может быть смертельной для больных.

 

Неклостридиальная анаэробная инфекция вызывается анаэробами, не образующими спор, чаще всего анаэробными стрептококками.

Процесс развивается в виде анаэробного стрептококкового миозита (массивного поражения мышц) или в виде анаэробного стрептококкового целлюлита (воспаления клетчатки). Начало невыраженное, затем появляются боль в ране, отек и гиперемия, выделяется серозный или серозно-геморрагический экссудат. Отсутствие гноя и четких местных признаков дает возможность заболеванию перейти в необратимую стадию. Даже при расскрытии раны можно не увидеть некроза мышц, будет иметь место незначительное серозно-геморрагическое отделяемое, мышцы слегка тусклые, сокращаются, что нередко приводит к диагностическим ошибкам.

 Неклостридиальная инфекция сопровождается выраженной токсемией, быстро приводит к бактериально-токсическому шоку с частым летальным исходом. Неклостридиальная анаэробная инфекция может быть вызвана бактериоидами: Bacteroides fragilis, Bacteroides melanogenicus, а также фузобактериями (Fusobacterium). Из анаэробных процессов, имеющих место в хирургической клинике, необходимо отметить особые их формы:

эпифасциальная ползучая флегмона передней брюшной стенки, развивается как осложнение после операций (чаще после аппендэктомии при гангренозно-перфоративном аппендиците).

гангрена Фурнье – анаэробная инфекция мошонки, распространяющаяся на промежность, брюшную стенку, сопровождающаяся некрозом кожи.

анаэробные абсцессы внутренних органов (легких, печени, брюшной полости). анаэробный перитонит.

 анаэробная гангрена легких.

 Диагностика анаэробных инфекций:

  1. Характерная клиническая картина: высокая гипертермия, тотальное нагноение раны с гнилостным запахом, газообразование, некроз тканей.

2. Микроскопия нативного материала: исследование под микроскопом мазков экссудата, при этом обнаруживаются анаэробы.

3. Газовая хроматография: исследование на хроматографе летучих веществ (летучие жирные кислоты), образующихся при анаэробной инфекции.

4. Бактериологический метод.