Лечение Огнестрельных ранений суставов

Выбор метода лечения должен быть абсолютно индивидуальным и зависеть только от конкретных условий.

    После максимально возможной точной диагностики ранения, при достоверном отсутствии в полости сустава инородных тел и небольших размерах входного и выходного отверстий показан первично-консервативный метод с пункциями полости сустав, эвакуацией экссудата, крови с обязательным микроскопическим и бактериологическим исследованиями их, промыванием полости сустава 0,02% раствором хлоргексидина, введением адекватных антибиотиков в полость сустава и парентерально на фоне общего лечения раненого с помощью кардиотонических, реологических и других средств. Не следует забывать о хорошей иммобилизации.

    При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий целесообразно предпринять артроскопическое исследование для уточнения характера имеющихся повреждений, санации полости сустава, а также окончательного решения вопроса о необходимости артротомии.

    В принципе при огнестрельных проникающих и непроникающих ранениях необходимо осуществлять артротомию самостоятельным типичных доступом.     Артротомия через имеющийся раневой канал может быть выполнима только в тех случаях, когда входное или выходное отверстие достаточно велико.

Преимущество проекционной артротомии, помимо возможности максимально тщательно осмотреть полость сустава, заключается и в том, что артротомическую рану после окончания операции можно зашить наглухо, чего нельзя делать с раной огнестрельной, расширенной для производства инспекции полости сустава.

     В ходе артротомии удаляют сгустки крови, фибрин, имеющиеся инородные тела, отломки кости, тщательно и обильно промывают сустав 0,5% раствором новокаина и 0,02% раствором хлоргексидина. Если масштабы разрушения большие, предпринимают экономную резекцию суставных концов, восстанавливают сосудистый магистральный кровоток (при повреждении артерии). Синовиальную оболочку следует зашить, если есть такая возможность, на кожу накладывают отсроченный первичный или вторичный шов. Во всех случаях следует рекомендовать дренировать полость сустава тонкой дренажной силиконовой трубкой.

    В ряде случаев при обширных разрушениях суставных концов следует сразу прибегнуть к артродезу в функционально выгодном положении, воспользовавшись для этой цели аппаратом для чрес-костного остеосинтеза.

    Важно тщательное послеоперационное наблюдение за раненым. При наличии нарастающей клинической картины гнойного процесса необходимо предпринимать, не откладывая, повторную артротомию. Лечение проникающих ранений суставов требует большой настойчивости, тщательного наблюдения, повторных пункций, направленной антибиотикотерапии: местно в полость сустава, внутрикостно, внутримышечно, поскольку нарастание клинической картины гнойного процесса может привести к необходимости ампутации.

    При ранении тазобедренного сустава возможны повреждения вертлужной впадины, головки, шейки бедра. Потерпевшим с огнестрельным верифицированным ранением тазобедренного сустава необходимо произвести капсулотомию независимо от расположения раны проекционным разрезом, в частности дорсолатеральным доступом, причем хирург должен иметь двух помощников и набор соответствующего инструментария.

При повреждении головки бедренной кости допустима ее частичная резекция, что помогает более основательно осуществить инспекцию полости сустава и обеспечивает декомпрессию в послеоперационном периоде.

Полное разрушение головки, а также уже сформировавшаяся секвестрация служат показанием к первичной резекции ее.

При разрушении суставной впадины тазобедренного сустава допустимо вывихивание головки в рану с исчерпывающей ревизией суставной впадины, удалением нежизнеспособных тканей, коррекцией отломков, если это возможно.

Одно из важнейших условий - тщательнейшее дренирование полости сустава и раны. В полости сустава оставляют тонкий силиконовый дренаж для введения антибиотиков и контроля за характером и микробной обсемененностью раневого отделяемого.

Иммобилизация при ранениях тазобедренного сустава может быть достигнута с помощью гипсовой кокситнои повязки, а также методом чрескостного остеосинтеза с использованием конструкций.

 

179. Огнестрельные ранения черепа. Классификация, клиника, диагностика,

этапное лечение.

По характеру раневого канала различают ранения касательные, сквозные, слепые и рикошетные.

Касательные (тангенциальные) ранения характеризуются длинным желобообразным раневым каналом, края которого иногда соединены кожным мостиком. При непроникающих касательных ранениях черепная кость обнажена или более или менее повреждена, при проникающих — кость раздроблена, твердая мозговая оболочка разорвана осколками, которые внедряются в мозг. Нередки подоболочечные гематомы.

Сквозными называют ранения навылет. При них имеется два раневых отверстия — входное и выходное. Первое меньше и имеет вдавленные костные края, второе больше и имеет выпяченные костные края. Сквозные ранения, при которых снаряд пробивает череп под острым углом и следует по хорде, называют сегментарными (рис. 15), ранения, при которых снаряд проникает в полость черепа перпендикулярно и раневой канал проходит по диаметру — диаметральными. Два последних вида ранений особенно опасны, так как при них повреждаются жизненно важные отделы мозга и гидродинамическое действие снаряда на всю мозговую ткань очень велико. Такие раненые обычно погибают на месте.

Пуля или осколок снаряда, проникнув в полость черепа, помимо прямого разрушения мозговой ткани в раневом канале, оказывает, как уже сказано, в большей или меньшей степени повреждающее действие на весь мозг.

Мелкие осколки разрывных снарядов, в особенности осколки мин, легко пробивают череп и глубоко проникают в мозг, мало его повреждая вне раневого канала.

Слепыми называют ранения, при которых снаряд застревает в тканях и, следовательно, имеется одно входное отверстие.

Рикошетными называют ранения с одним раневым отверстием, которое является одновременно входным и выходным. Инородных тел в раневом канале обычно не бывает, лишь изредка содержатся костные осколки.

С осколками разрывных снарядов, в меньшей степени с пулями, в рану заносятся частицы одежды, амуниции, волосы, и тем предрешается неасептическое течение раны.

При проникающих ранениях узкое раневое отверстие, вследствие быстро наступающего раневого отека мозга, закрывается разбухшей мозговой тканью. Это препятствует истечению спинномозговой жидкости и проникновению инфекции внутрь. Широкое раневое отверстие, особенно при наличии костных осколков, благоприятствует истечению спинномозговой жидкости и развитию инфекции.

Клиническая картина огнестрельных ранений черепа сложна и изменчива. Она слагается из симптомов шока, сотрясения, ушиба и сдавления мозга. Синдром сотрясения мозга при ранениях встречается несколько реже и выражен слабее, чем при закрытых повреждениях. Спинномозговая жидкость обычно кровяниста. Огнестрельные раны черепа нередко осложняются нагноением покровов, остеомиэлитом черепа и развитием гнойных процессов в мозгу.

В распознавании огнестрельных ранений черепа важную роль играет рентгенография, так как только она дает представление о форме повреждения кости, о наличии и расположении костных осколков и инородных тел в полости черепа. Рентгеновский снимок нужно делать не менее чем в двух проекциях.

Лечение при огнестрельных ранах черепа подверглось большой эволюции. Наиболее эффективной мерой борьбы как с непосредственными опасностями ранения (кровотечением и сдавливающими мозг гематомами), так и с последующей самой большой опасностью — инфекцией — является своевременная, активная хирургическая обработка раны с применением пенициллина и сульфаниламидов. Обязательность хирургической обработки распространяется на все виды огнестрельных ранений черепа. Операция противопоказана при очень тяжелых ранениях, непосредственно угрожающих жизни, и при большом раздроблении черепа.

Б общем можно считать принятым следующий образ действий и метод обработки раны. Волосы стригут машинкой и сбривают на всей поверхности головы. Кожу по окружности раны осторожно обмывают или теплой водой с мылом, или слабым раствором аммиака, или же спиртом, или эфиром, или смазывают 5% йодной настойкой. Обезболивание местное, 0,25% раствором новокаина.

Края раны мягких покровов черепа иссекают окаймляющим разрезом до кости, однако экономно, так как обнаженная от покровов кость высыхает и некротизируется.

Для более широкого обнажения кости через раневое отверстие проводят длинный линейный (не крестообразный) разрез мягких тканей. Края разреза для осмотра раны раздвигают крючком.

Края костного дефекта при всех видах проникающих ранений черепа, при которых почти всегда повреждено и мозговое вещество, скусывают костными щипцами до границ неповрежденной твердой мозговой оболочки и неповрежденной внутренней пластинки черепной кости. Таким образом хорошо обнажается рана оболочек и мозга.

Разорванные края твердой мозговой оболочки экономно обрезают. При небольших размерах отверстия в твердой мозговой оболочке и глубоком расположении осколков отверстие слегка увеличивают радиальным разрезом. Кровяные сгустки и поверхностно лежащие осколки кости и инородные тела удаляют пинцетом (стальные — электромагнитом), остатки разрушенного мозгового вещества смывают струей теплого физиологического раствора или раствора риванола 1: 1 000. Попутно тщательно останавливают кровотечение из сосудов оболочек при помощи горячего физиологического раствора, перекиси водорода, электрокоагуляции, изредка перевязки кровоточащего сосуда. Перевязку сосуда производят тончайшим шелком. Кровотечение из раненого синуса успешно останавливают наложением швов с прикладыванием кусочка мышцы, пластинкой расщепленной твердой мозговой оболочки по способу Бурденко или перевязкой синуса. Прочность гемостаза можно проверить, сдавливая яремные вены. Тщательное удаление осколков кости и инородных тел предохраняет не только от инфекции, т. е. от образования абсцессов, но и от травматической эпилепсии и других поздних осложнений.

Обработке подлежит также раневой канал в мозгу, из которого струей теплого физиологического раствора вымывают инородные тела и костные отломки. Обработка мозговой ткани требует от хирурга высокой квалификации. Очень глубоко расположенные осколки кости и снаряда оставляют на месте. Нужно помнить о возможности повреждения желудочка. Слишком радикальная операция может оказаться опаснее самого ранения. Мозговую рану не тампонируют. Сшивание твердой мозговой оболочки необязательно. Рану покровов не зашивают. На нее накладывают марлю со стерильным вазелином или долгосрочную влажно-высыхающую повязку из марли, смоченной нераздражающим антисептическим раствором. Зашивание раны после хирургической обработки допускается редко, в свежих случаях и при наличии соответствующей обработки.

Оперированные по поводу ранений черепа и в особенности ранений его содержимого нуждаются в постельном режиме, в покое и в особо внимательном уходе. При явлениях отека мозга и повышенного внутричерепного давления голове придают возвышенное положение, при шоке — низкое. Повязку слабоинфицированных, незашитых обработанных ран (если нет особых показаний, как, например, обильное выделение гноя, признаки начинающегося менинго-энцефалита, выпячивание мозга) сменяют редко, иногда удерживая до 3 недель.

Профилактически против инфекции применяют сульфаниламиды, особенно пенициллин, при возбуждении назначают люминал (0,1), веронал (0,5).

При непроникающих ранениях черепа с вдавлением кости показана трепанация. Кость просверливают фрезой, вдавленные осколки приподнимают, свободные удаляют.

В случае просвечивания сквозь твердую мозговую оболочку субдуральной гематомы делают небольшой разрез оболочки и удаляют сгустки и жидкую часть крови. Разрез оболочки зашивают, остальную часть раны оставляют открытой. При травмах мирного времени или в благоприятных условиях при военной травме непроникающие черепные раны можно зашивать наглухо.

При непроникающих касательных ранениях мостик мягких тканей, лежащий над раневым каналом, рассекают во всю длину и удаляют имеющиеся костные осколки и инородные тела. Рану не зашивают.

Наилучшие результаты дают операции, произведенные в первые 6—8 часов после ранения. Недавний опыт Великой Отечественной войны показал, что и значительно более поздняя обработка черепно-мозговой раны дает весьма удовлетворительные результаты. Обработки ран черепа, произведенные в первые три дня после ранения, называют ранними, произведенные в течение 4—6-го дня — отсроченными, а после 6 суток — поздними. Удлинить допустимый срок обработки раны позволило применение пенициллина и сульфаниламидных препаратов. Всем раненным в голову профилактически вводят противостолбнячную сыворотку.

В послеоперационном периоде раненому предоставляют покой. Необходима борьба с отеком и набуханием мозга и инфекцией. Перевязки производят возможно реже.

Эвакуируют раненых с повреждением черепа возможно быстро и непосредственно в те лечебные учреждения, где им могут оказать квалифицированную хирургическую помощь. Транспорт должен быть покойным.

Открытые повреждения черепа, нанесенные холодным оружием, лечат по тем же правилам, как и огнестрельные.

180. Врожденная мышечная кривошея, ранняя диагностика, принципы

консервативного и оперативного лечения.

Клиника

Выраженная деформация в первые 7—10 дней жизни ребенка встречается редко. Однако на 3-й неделе одна из грудшю-ключично-сосцевидных мылщ претерпевает изменения: в средней ее части появляется уплотнение. Становятся заметны наклон головы в сторону измененной мышцы и поворот лица в противоположную сторону, уменьшается объем движений головы. Если изменения в грудино ключично-сосцевидной мышце небольшие, голову ребенка можно вывести в правильное положение. При значительном утолщении мышцы сделать это не удается. Отмечают также ряд дополнительных симптомов, характерных для раннего периода жизни ребенка: асимметрия лица и черепа, различия ушных раковин по форме, положению и величине, иногда отсутствие горизонтальных складок на шее с одной стороны. Нели уплотнение в грудино-ключично-сосцевидной мышце уменьшается или исчезает, происходит самоизлечение кривошеи. Обычно же с возрастом деформация увеличивается и к 3 — 6 годам становится более выраженной.

При значительно выраженной кривошее формируется сколиотическая деформация позвоночника. Половина головы на стороне поражения становится более уплощенной и широкой. Глаза и брови расположены ниже, чем на здоровой стороне. Наблюдается неправильное развитие верхней и нижней челюстей, а также придаточных полостей носа, носовой перегородки и твердого неба. Возможно ограничение полей зрения.

На рентгенограмме при врожденной мышечной кривошее, кроме асимметрии черепа, других изменений не обнаруживают.

Лечение. Консервативную терапию надо начинать с момента обнаружения изменений грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рекомендуют упражнения 3—4 раза в день по 5 — 10 мин, заключающиеся в повороте головы в противоположную сторону и ь сторону укороченной мышцы. Упражнения с ребенком может проводить мать. Целесообразно также проводить массаж мышц шеи (особенно здоровой мышцы) и УВЧ-терапию.

С 6 —8-й недели возраста назначают рассасывающую терапию — электрофорез йодида калия; курс лечения повторяют через 4 мес. Большое значение в этот период имеет массаж лица и шеи на стороне поражения. Достигнутую коррекцию удерживают картонно-ватным воротником Шанца, мешочками с песком (в поспели), ношением чепчика с тесемками, прикрепляемыми к матерчатом)' лифчику. Кроватка относительно стены должна быть расположена так, чтобы ребенок, следя за происходящим, непроизвольно поворачивал голову в сторону из мененной мышцы, придавая ей правильное положение.

    Оперативное лечение показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии, что обычно бы васт при значительном недоразвитии 1 рудино- ключично-сосиенидной мышцы. Оперируют чаще всего детей старше 3 лет.

    Показанием к хирургическому вмешательсгву является также нарастающая асимметрия лица и черепа Наибольшее распространение получила операция по Зацепину - пересечение ножек грудино-ключично-сосце- пилиой мышцы в месте их прикрепления к ключице и пересечение поверхностной фасции шеи. С целью увеличения диастаза мышц, предупреждения рецидива кривошеи выполняют резекцию нижних участков обеих ножек грудино-ключично- сосцевидной мышцы на протяжении 2 — 3см.

Другим напра&ченпем хирургического лечения врожденной кривошеи является удаление «сей пораженной грудин о- ключично-сосцевидной мышцы с пластикой лавсановой лентой или консервированнымсухожилием.

После операции дли удержания головы в положении гнперкоррекции используют гипсовую торакокраниаль- ную повязку.