Дисгормональная дисплазия и рак молочной железы. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Дисгормональная дисплазия (мастопатия) – заболевание молочной железы вне беременности, характеризующееся спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов.

Классификация:

1. Узловая мастопатиия, параметрами которой являются одиночные или множественные новообразования узелкового типа. Они, в случае диагностирования, определяются как локальный фиброз, фиброматоз, аденоз, фиброаденомы, кисты и аденофибромы.

2. Вторым видом патологии можно назвать диффузную мастопатию, которая имеет свои подвиды.

· Аденоз - диффузная мастопатия с преимущественной железистой составляющей. Данное заболевание чаще встречается у женщин детородного возраста, но еще не успевших стать матерями (то есть нерожавших).

Симптомы патологии – боли в области молочных желез, возникающие при надавливании на грудь. По окончанию месячных болевая симптоматика несколько стухает или полностью перестает тревожить.

Рентгенография показывает высокую контрастность образований, неоднородность структуры железистых тканей.

Наблюдаются небольшие уплотнения с размытыми краями диаметром, не превышающим полутора сантиметров.

· Фиброаденоматоз - диффузная мастопатия с преимущественной фиброзной составляющей.

Болевая симптоматика достаточно умеренна.

При пальпации тканей груди дифференцируются фиброзные уплотнения, высвечиваемые на рентгенограмме однородными затемненными участками.

· Диффузная мастопатия с преимущественной кистозной составляющей. Клиническая картина заболевания представлена распирающими болями в области грудных желез.

При надавливании прощупываются многочисленные комочки эластичной фактуры с четко обозначенными границами. Кисты крупных размеров неплохо видны на рентгенограмме - участки овальной или округлой формы однородной фактуры, множественные мелкие – поликистоз – на маммограммах практически не различимы.

 Подтвердить или опровергнуть диагноз патологии данного типа поможет ультразвуковое исследование молочных желез (УЗИ МЖ). Именно это обследование дает возможность доктору конкретизировать проблему.

· Фиброзно-кистозная мастопатия - смешанная форма данной патологии, наиболее часто диагностированная маммологами, особенно высокий процент поражений дают представительницы прекрасного пола в возрасте от 35 до 40 лет.

Заболевание способно захватывать как одну, так и обе груди. На рентгенограмме оно представлено рисунком в виде смешения крупных петелек с уплотненными пятнами с размытым контуром. Кроме болевой симптоматики могут наблюдаться незначительные выделения, исходящие из некоторых проток, в структуре железы видны регрессивные изменения. Доктор назначает дуктограмму, которая показывает, каким изменениям подверглись млечные протоки и размер образовавшихся кист. Достаточно часто в субареолярных молочных протоках можно наблюдать воспалительный процесс, который приводит к расширению протоков.

3. Другие доброкачественные новообразования:

· Папиллома внутри протоковой зоны.

· Киста.

     Клиника:

· Женщину донимает болевая симптоматика в области груди, увеличивающая свою интенсивность в предменструальный период.

· Болевая симптоматика наблюдается различной силы и характера проявления.

· В большинстве случаев она спадает по окончанию кровяного выделения.

· Если не купировать проблему в «зародыше», болевая интенсивность возрастает и начинает захватывать все большие области. В зону боли попадает подмышечная, плечевая и лопаточная области.

· Постепенно развивается канцерофобия – боязнь дальнейшей трансформации доброкачественной опухоли в злокачественное новообразование.

· Появляются депрессивные настроения.

Диагностика:

o Ведущий метод — пальпация молочных желёз и регионарных зон лимфооттока.

o Рентгеновская маммография

o Ультразвуковое исследование.

o допплеросонографии

Лечение:

Основная цель любой терапии – это убрать первоисточник, вызывающий патологию и устранить факторы, поддерживающие его прогрессирование.

Лечение дисплазии молочной железы включает в себя корректирование гормонального баланса в организме женщины.

Для этой цели успешно используют такие препараты как данол (даназол), работает на угнетение функции гипофиза, вырабатывающего гонадотропные гормоны, которые обладают лютеинизирующими и фолликулостимулирующими характеристиками.

Если анализ показал нехватку прогестерона или эстрогена, для восстановления его нормального уровня доктор может приписать (дюфастон, прожестожель, утрожестан).

В протокол лечения, зачастую вводятся антигистаминные и обезболивающие лекарственные средства.

Нестероидное противовоспалительное и противоревматическое средство ибупрофен назначается в сугубо индивидуальных дозировках, которые определяются в зависимости от интенсивности болевой симптоматики.                        

Для поднятия иммунных сил человека, в протокол лечения вводятся иммуностимуляторы, содержащие комплекс витаминов и микроэлементов. Если у женщины наблюдаются явные признаки эмоционального возбуждения, то не лишним будет пропить тонизирующие и успокоительные лекарственные препараты или травяные отвары (хмеля, валерианы или пустырника).

Хирургическое лечение при дисплазии молочной железы назначается достаточно редко.

Одним из оперативных методов терапии является биопсия, которая эффективно применяется при кистах большого объема с жидким содержимым внутри.

Тонкой иголкой отсасывается содержимое, а на его место вводится специальное склерозирующее вещество, которое «склеивает» кистозные стенки, предотвращая повторное накопление жидкости.

Данная процедура проводится в амбулатории. Если содержимое кисты отличается повышенной вязкостью с прожилками крови, не зависимо от результатов цитологии назначается секторальная резекция пораженной молочной железы.

Если диагностирован фиброаденоматоз молочной железы, в особо тяжелых случаях пациентку госпитализируют и подвергают секторальной резекции или вылущиванию опухоли молочной железы.

Преимущественно же ее не удаляют, а проводят длительный мониторинг ее динамики. В случае пункции, резекции или вылущивания полученный материал в обязательном порядке отсылается на цитологическое исследование.

     Рак молочной железы — злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия протоков и/или долек паренхимы железы.

Классификация:

Гистопатологическая:

 аденокарцинома:

o по инвазивности: инвазивная, неинвазивная.

o По локализации: дольковая, протоковая.

  Рак Педжета.

По отношению к соску:

o Экземоподобный

o Язвевенный

o Опухолевый

o посориазоподобный

Клинически:

1) узловой рак

2) диффузная: отёчная, отёчно-инфильтративная, панцирный

3)рак Педжета (сосок и ареола)

Клинические проявления РМЖ.      

Первичные симптомы:

1) безболезненное плотное образование различных размеров, округлой или неправильной формы, с бугристой поверхностью, незначительным ограничением подвижности (если не прорастает в грудную стенку). Молочная железа часто деформирована (увеличена или уменьшена, имеет локальное выбухание, срезанный контур).

2) кожные симптомы:

 а) симптом морщинистости – кожу над опухолью указательным и большим пальцами собирают в широкую складку, появляющиеся при этом морщинки в норме расположены параллельно; при раке параллелизм морщинок нарушается, они конвергируют к одному участку (положительный симптом «морщинистости»)

б) симптом площадки – при приеме, аналогичном предыдущему, появляется уплощенный участок фиксированной кожи

в) симптом втяжения (умбиликации) – при приеме, аналогичном предыдущему, появляется легкое втяжение

г) симптом лимонной корки – лимфатический отёк кожи, виден визуально         

д) утолщенная складка ареолы (симптом Краузе)

е) изменение цвета кожи над опухолью

ж) раковая язва – не глубокая, плотнее окружающих тканей, имеет подрытые, выступающие над поверхностью кожи края и неровное дно, покрытое грязноватым налетом

3) симптомы со стороны соска: изменения формы и положения соска, втяжения соска и ограничение его подвижности вплоть до полной фиксации (симптом Прибрама – смещение опухоли вместе с соском – результат прорастания опухолью выводных протоков железы), геморрагическое отделяемое из соска

4)Увеличение подмышечных лимфоузлов.

5) Изолированный отёк. 

6) Невралгия.

 Вторичные симптомы: изьязвление кожи, кровотечения, присоединение вторичной инфекции, метастазы в кости (позвоночника, таза, бедро, рёбра), метастазы в печень, лёгкие, плевру.

      Физикальное обследование: ассиметричность, увеличение в объёме, различные уровни сосков, выделения из сосков, изменения кожи, пальпация стоя и лёжа, симптомы см. выше.

Осмотр молочных желез следует проводить при достаточном освещении, на некотором расстоянии от пациентки, стоящей сначала с опущенными руками, а затем — с поднятыми кверху. Осмотр позволяет выявить локальную или тотальную гиперемию кожи молочной железы; гиперемия может распространяться на кожу грудной или брюшной стенки, верхнюю конечность. В большинстве случаев сочетается с локальным или тотальным отеком молочной железы, который обозначается как симптом «лимонной корки». Наличие изъязвлений кожи, узелковых уплотнений, корочек, свищей, распада тканей также присущи опухолевому процессу.

     При пальпации исследуют:

 1) размеры (диаметр) — принято отмечать до 1 см, до 2 см, от 2 до 5 см, свыше 5 см; измерения обычно производят с помощью линейки или циркуля;

2) анатомическая форма — узловатая, местно-распространенная, или локально-инфильтративная, диффузно-инфильтративная (занимающая либо большую часть, либо всю молочную железу);

3) консистенция — плотная, плотноэластическая, бугристая;

4) локализация — центральная, наружные квадранты (верхний и нижний), внутренние квадранты (верхний и нижний).   

Диагностика.

Жалобы:

Анамнез заболевания

3.Анамнез жизни:наследственная предрасположенность, канцерогенная нагрузка, наличие сопутствующих заболеваний и др.

4. Физикальное обследование: разный уровень стояния соска, выделения, молочная железа увеличена в объеме и асимметрично расположена, а в некоторых случаях может быть фиксирована к грудной стенке и ограниченно смещаема.

5. Пальпация в горизонтальном и вертикальном положении.Пальпация стоя: симптом «площадки», «умбиликации»(втяжения) «морщинистости», «лимонной корки»-диффузный отек ткани, «Краузе»- уплощение соска и отечность ареолы, «Прибрама»- при потягивании за сосок опухрль смещается за ним, «Пайра»- при захватывании железы в 2-мя пальцами справа и слева кожа не собирается в продольные складки, а образуется поперечная складка, «кенига»- при прижатии мж ладонью плашмя опухоль не исчезает. Пальпация ЛУ.

6. Визуализация: физикальное обследование, маммография, дуктография (введение контраста через специальную иглу в отверстие выводного протока, открывающегося на соске. Затем выполняется рентгеновскийснимок в двух проекциях. Только галактография указывает точную локализацию протокового поражения и позволяет отличить воспалительные и дистрофические процессы от опухоли.),

КТ позволяет получить изображение (послойный срез) любой части молочной железы. Она дифференцирует мягкотканные структуры лучше, чем стандартная маммография, но не позволяет выявить мелкие опухоли и особенно кальцинаты.

Рентгеновское исследование (гиперваскуляризация) 1) локальное уплотнение ткани железы – тень узла 2) деформация тяжистого рисунка 3) скопление мельчайших вкраплений извести - микрокальцинатов, УЗИ (до 35-эффективно, после- инволюция мж) Ультразвуковая диагностика используется в первую очередь для верификации пальпируемых образований, не выявляемых на маммограммах, и служит ценным дополнительным (к рентгенологическому) методом диагностики.

7. верификация: цитологическое исследование - цитологическая диагностика: мазки-отпечатки отделяемого из соска либо с изъязвленной поверхности.

     Взятие материала: Пункционная биопсия Пункционная биопсия дает материал для цитологического исследования с помощью аспирации материала из опухоли через шприц или специальный аспирационный пистолет.,

     Эксцизионная заключается в полном иссечении обнаруженного уплотнения вместе с участком окружающих тканей. Она дает возможность исследовать края отсечения на наличие опухолевых клеток, а также возможность определения рецепторов к стероидным гормонам в опухоли.,

     Трепанбиопсия производится с помощью специальных игл,позволяющих получить столбик ткани из опухоли, достаточный для гистологического исследования. После трепанбиопсии проводится немедленная коагуляция, Стереотаксическая биопсия обеспечивает точное взятие материала для морфологического исследования, но для ее выполнения требуется маммографическое оборудование.

Уточняющая диагностика:

Распространение опухоли: КТ МЖ, Легкие, плевра (рентген), Печень (УЗИ), Кости(ренген грудной клетки, КТ, МРТ, радионуклидная д-ка с технецием).

     Лечение Хирургическое лечение 

Показания: рак МЖ I-II стадия, периферическая локализация, опухоль не более 3 см, пациентка не старше 35 лет. 

Виды: радикальные(по Холстеду –Майеру),

паллиативные(симптоматические),

Экономные(удаление МЖ+ малая грудная мышца+клетчатка- улучшение заживления ран, сохраняется большая грудная мышца.), органосохраняющие (часть МЖ) Радикальные (по Холстеду –Майеру Данный объем хирургического вмешательства предусматривает удаление молочной железы в едином блоке с большой грудной мышцей, малой грудной мышцей, подлопаточными, подмышечными и подключичными лимфатическими узлами и клетчаткой)

Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану—Холдину (подмышечно-грудинная) предполагала в дополнение к классическому объему радикальной мастэктомии по Холстеду удаление парастернальных лимфатических узлов на стороне поражения).

Паллиативные (симптоматические) простая ампутация МЖ проводится при: изъявление, распад опухоли, которая существенно отражается на психике пациентки, и удаление опухоли преследует санитарную цель.Все случаи РМЖ, к которым имеются противопоказания к проведению радикальных операций)

Экономные (удаление МЖ+ малая грудная мышца+клетчатка- улучшение заживления ран, сохраняется большая грудная мышца.) С сохранением большой грудной мышцы и удалением молочной железы с фасцией большой грудной мышцы, малой грудной мышцей и лимфодиссекцией всех трех уровней. Операция получила название радикальной мастэктомии по Пети(показания: престарелый возраст, начальные, отграниченные опухоли в молочной железе, расположение первичной опухоли в наружных и центральных отделах МЖ, ослабление состояния организма). радикальная мастэктомия по Маддену: удаление МЖ с фасцией большой грудной мышцы в едином блоке с клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной и межпекторальной области, сохраняя большую и малую грудную мышцы. Органосохраняющие (удаление части МЖ) - радикальная секторальная резекция – удаление сектора молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и л.у. подключично-подмышечно-подлопаточной зоны. К оргасосохраняющим операциям относятся лампэктомия, широкое иссечение опухоли, сегментарная (секторальная) резекция, квадрантэктомия. Квадрантэктомия — иссечение опухоли с запасом 2—3 см здоровой ткани молочной железы с кожей, подлежащей фасцией и подмышечной лимфаденэктомии всех трех уровней. Лампэктомия (lamp — глыба, кусок, комок) — самая маленькая по объему операция, разработанная в ходе исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике. Операция состоит из двух этапов: удаления опухоли и лимфаденэктомия, которыевыполняются из двух отдельных разрезов. Радикальные операции могут быть дополнены одномоментной либо отсроченной маммопластикой

Гормонотерапии.  если убрать эстрогены, то замедляется рост опухоли.

Адъювантная терапия. Адъювантное (дополнительное) лечение используется на послеоперационном этапе и дополняет хирургический и лучевой компоненты комплексного лечения больных РМЖ. Адъювантная лекарственная терапия — это использование цитостатиков или гормональных средств после радикальной операции с целью уничтожения микрометастазов опухоли за пределами первичного опухолевого очага. цель адъювантного лечения заключается в продлении безрецидивного периода и увеличении общей выживаемости больных РМЖ.

Химиотерапия( эффективнее, чем гормонотерапия). У большинства пациенток проведение химиотерапевтического лечения показано после оперативного лечения, а при местно-распространённых опухолях предшествует хирургическому лечению. При наличии метастатического поражения лимфатических узлов или при высоком риске (размер первичной опухоли более 2 см, молодой возраст, рецептор-отрицательные или низкодифференцированные опухоли) обязательно проведение химиотерапии. Цель: регрессия опухоли. При использовании только химиотерапии излечить нельзя. Проводится противоопухолевыми препаратами в качестве дополнительного метода лечения первичного операбельного рака или входит в состав одного из компонентов комплексного лечения с оперативным, оперативно-лучевым и гормональным лечением.