Рак легкого. Классификация, клиника, диагностика, лечение

Классификация:

Клиника:

Первичные (локальные) симптомы наблюдаются у больных центральным раком легкого. К 1й группе симптомов относятся кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка и повышение температуры тела. Кашель в начале заб-я сухой, интенсивный, позднее сопров-ся выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Кровохарканье встречается в 30—50% случаев в виде прожилок крови или густого окрашивания мокроты кровью. Иногда мокрота имеет цвет малинового желе. Болевые ощущения бывают различными: покалывание в грудной клетке, остро возникающая боль, иррадиирующая в область сердца, плечо, лопатку, мышцы живота, и постоянная, упорная боль. Одышка развивается у 30—60% больных раком легкого. Ее появление может быть признаком злокачественного плеврита, распространения опухоли на перикард, миокард, главные бронхи и трахею. В последнем случае одышка бывает позиционной, возникающей при определенном положении тела больного. В 2% наблюдений развивается пароксизмальная одышка по экспираторному типу. Развитие хронической дых-й недост-ти у больных раком легкого проходит несколько этапов: скрытая форма, одышка при физической нагрузке, одышка в покое. Повышение температуры тела у больных раком легкого обычно является следствием обструктивного бронхита или пневмонии, развивающейся в ателектазе. Примерно у 30% больных центральным раком наблюдается острое или подострое начало болезни: повышение t тела до высоких цифр, ознобы и проливной пот. Реже субфебрилитет. Вторичные. Симптомы местно-распространенного рака - у больных с метастат-м поражением лимфоузлов средостения или при непосредств-й инвазии опухоли в органы и ткани грудной полости. Синдром верхней полой вены обусловлен сдавлением сосуда опухолью или ее метастазами-нарушается отток венозной крови от гол-го мозга и верхней половины тела, нередко усугубляется вторичным тромбозом. Больные жалуются на головокруж., головн. боли, одышку, сонливость, обморочн. сост-я. Хар-ми признаками явл-ся цианоз и отек лица, шеи, верхних конечностей, грудной клетки, набухание яремных вен, появление подкожных венозных коллатералей на грудной стенке. Синдром Горнера (птоз, миоз, энофталъм и нарушение слезоотделения) признак рака верхушки легкого с паравертебральным распространением и поражением симпатического ствола. Обычно является составной частью симптомокомплекса Пенкоста, когда в опухолевый процесс вовлекаются I и II ребра, позвонки, подключичные сосуды, а также нервы плечевого сплетения (CVII—Thl). Клинически проявляется интенсивными болями в плечевом поясе, парестезиями, атрофией мышц верхней конечности на стороне опухоли и синдромом Горнера. Дисфагия обусловлена метастазами в лимф-х узлах заднего средостения или непосредственным распр-ем опухоли на пищевод. Прорастание опухоли в пищевод приводит к развитию бронхопищеводных или трахеопищеводных свищей. Осиплость голоса свидетельствует о вовлечении в опухолевый процесс возвратного нерва. Обтурационная пневмония. Симптомы отдаленных метастазов выявляются у большинства больных первичным раком легкого. Метастазы в ЦНС подразделяются на внутричерепные, менингеальные и спинальные (эпидуральные и интрамедуллярные). Внутричерепные и менингеальные поражения проявляются головными болями, тошнотой, рвотой, нарушением зрения, расстройством сознания и мышления. Реже - очаговая симптоматика: гемипарезы и параличи, афазия, атаксия и парестезии. Метастазы в спинном мозгу проявляются болями в спине, функц-ми расстройствами и нарушениями чувств-ти. Лимфогенные метастазы хар-ся увелич-ем периф-х лимф. узлов(шейных или надключичных). Л-злы приобр-ют плотную консистенцию, могут образов-ть конгломераты и спаиваться с окружа-ми тк-ми. Костные метастазы - поражаются ребра, позвонки, кости таза, бедренная и плечевая кость. Нач. симптомом является локализ. боль. Затем - патологические переломы. Метастатическое поражение печени проявляется болями и чувством тяжести в правом подреберье, лихорадкой, общей слабостью и анорексией. Желтуха. Метастазы в надпочечники. Больные жалуются на слабость, утомляемость, боли в животе, тошноту и рвоту. Иногда обнаруживается гиперпигментация кожи и слизистых оболочек. Паранеопластические симптомы и синдромы (у 10—15% больных). Выделяют следующие 6 групп симптомокомплексов: эндокринопатии, неврологические и нервно-мышечные, костные, гематологические, кожные и прочие. Более характерны для мелкоклеточного рака. Гиперкальциемия встречается у больных с метастазами в костях или костном мозгу. симптомы: анорексия, тошнота и рвота, запор, мышечная слабость, нарушение речи и зрения, раздражительность. Могут быть полиурия, гипостенурия и полидипсия. Эндокринопатии. Синдром Кушинга возникает вследствие эктопической продукции АКТГ. Синдром Швартца—Барттера характеризуется возрастанием уровня вазопрессина. Основными симптомами являются мышечная слабость и тошнота. Карциноидный синдром возникает вследствие секреции 5-гидрокситриптамина (серотонина), 5-гидрокситриптофана, брадикининов и катехоламинов. клинические признаки: астматические приступы, тахикардия, вздутие живота, диарея, потеря массы тела, анорексия, гиперемия лица и верхней половины тела. Гинекомастия является следствием эктопической продукции гонадотропина. Увеличение грудной железы обычно происходит на стороне опухоли. Акромегалия связана с эктопической секрецией гормона роста или его аналогов. Гипогликемия клинически проявляется мышечной слабостью, двигательным и психическим возбуждением, тахикардией, тремором, ощущением голода. Энцефалопатия клинически проявляется деменцией, депрессией, снижением памяти, тревогой или беспокойством. Подострая дегенерация мозжечка сопровождается атаксией и головокружением, тремором и дизартрией. Часто сочетается с деменцией. Периферические нейропатии при раке легкого могут быть острыми и подострыми, моторно-сенсорными или только чувствительными. Полимиозит проявляется прогрессирующей мышечной слабостью, особенно в мышцах-разгибателях рук. Отмечается снижение рефлексов и атрофия мышц. Костные паранеопластические синдромы. Гипертрофическая остеоартропатия (синдром Мари—Бамбергера). Основными клиническими признаками являются утолщение пальцев кистей рук и стоп, потеря ногтей и симметричный пролиферативный периостит дистальных отделов длинных трубчатых костей. Периостит проявляется гиперемией, болью и припухлостью на уровне поражения. Процесс может распространяться на запястье, плюсневые кости, бедренную и плечевую кость, голеностопные, коленные и лучезапястные суставы. Симптом «барабанных палочек» возникает вследствие хронической гипоксии. Происходит утолщение терминальных фаланг пальцев и изменение формы ногтей, которые становятся выпуклыми, напоминая часовые стекла. Анемия - гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, снижение уровня гемоглобина и сывороточного железа. Встречаются мегалобластные анемии, вызванные дефицитом фолиевой кислоты. Тромбоцитоз встречается в 40—60% случаев рака легкого. Тромбоцитопения наблюдается примерно у 2,5% больных, сопровождается геморрагическим синдромом, петехиальными высыпаниями и кровоподтеками на коже. ДВС-синдром часто сочетается с мигрирующим тромбофлебитом или небактериальным тромботическим (марантическим) эндокардитом. Мигрирующий венозный тромбоз (синдром Трюссо). Проявляется одновременным развитием тромбофлебита в больших венах, иногда мигрирующего характера. Марантический эндокардит.Дерматомиозит. Гиперкератоз. Гиперпигментация. Анорексия и кахексия. Нефротический синдром. Клинико-анатомическая классификация 1. Центральный (прикорневой) рак: а) эндобронхиальный - опухоль растет в просвет бронха, вызывает его сужение и нарушает вентиляцию. R: эмфизема, сегментарные и долевые ателектазы треуг-й формы с основанием, обращенным к периферии; при ателектазе всего легкого - смещение средост-я в сторону поражения. б) перибронхиальный - рост происходит кнаружи от стенки бронха. Нарушение вентиляции возникает за счет сдавления бронхиальной стенки извне. R: выявляется тень опухолевого узла. в) разветвленный - опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки. R: тень узла + нарушение вентиляции. 2. Периферический рак:    а) круглая опухоль - имеет вид узла, овальной или округлой формы, без капсулы. Структура чаще однородная, но иногда возникают участки распада и кровоизлияний. R: образование округлой формы с неровным контуром; по периметру могут располагаться лучистые контуры, как следствие сдавления лимф-х сосудов и инвазии опухоли в паренхиму; появление "дорожки" - в сторону корня. б) пневмониеподобный рак - характерен для бронхиолоальвеолярной аденокарциномы. Развивается из альвеолярного эпителия и макроскопически выглядит как участок инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами распада. R: симптом "перстня", стенки неравномерной величины, при деструкции - горизонтальный уровень. в) полостной рак - очаг деструкции, стенками которого является опухоль. 3. Атипические формы: а) рак верхушки легкого (Пенкоста) - распространяется на I-II ребра, позвонки, нервы шейного и плечевого сплетения, симпатический ствол, подключичные сосуды. б) медиастинальный - характеризуется метастазированием в л.у. средостения с развитием синдрома верхней полой вены. Первичный очаг в легком выявить не удается. в л.у. изуется метастазированием плечевого сплетения, симпатический ствол, инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами ра   в) милиарный канцероматоз - рак с мультифокальным, чаще двусторонним поражением. R: синдром легочной диссеминации. Для центрального рака характерно поражение главного, долевого, промежуточного и сегментарного бронхов. Периферические карциномы развиваются в субсегментарных бронхах, дистальных отделах бронхиального дерева или непосредственно в легочной паренхиме. Центральный вариант встречается чаще, чем периферический. Наиболее часто карцинома возникает в верхнедолевых бронхах и их разветвлениях. Рак легкого происходит из эпителия слизистой бронхов и бронхиол и очень редко развивается из пневмоцитов. Классификация по стадиям (0,IA(B), IIA(B),IIIA(B),IV), по TNM. Гистологическая классификация (ВОЗ, 1999) I. Немелкоклеточный рак: 1) плоскоклеточный рак (эпидермоидный): папиллярный, светлоклеточный,мелкоклеточный, базалиодный; 2) аденокарцинома: ацинарная, папиллярная, бронхиоло- авеолярный рак, солидная с образовнием слизи, со смешанными подтипами; 3) крупноклеточный рак: нейроэндокринный, комбинированный эндокринный, базалоидный, лимфоэпителиальный, светлоклеточный, с рабдоидным фенотипом; 4) железисто-плоскоклеточный рак; 5) рак с полиморфными, саркоматозными элементами; 6) карциноид: типичный, атипичный; 7) рак бронхиальных желез: аденокистозный, мукоэпидермоидный, другие типы; 8) неклассифицируемый рак. II. Мелкоклеточный рак: 1) мелкоклеточный, комбинированный.    Обязательные методы диагностики: Рентгенография в 2 проекциях; Томография для изучения состояния бронхиального дерева; Томограмма периферической тени в лёгком; Контрастирование пищевода; Бронхоскопия; Цитологическое исследование мокроты (центральный рак легкого); Биопсия увел-х лимфоузлов. При подозрении на злокачественную опухоль легкого обязательными методами исследования являются: рентгенография в двух проекциях, томография и бронхоскопия. Верификация: цитологическая, гистологическая. Материал – мокрота (утренняя) – выявление атипичных кл-к не менее 5, также при эндоскопии, пункция л-х узлов, пункц. трепанобиопсия, плевральная ж-ть, лапароцентез, кульдоцентез, лапароскопия при наличии асцита, чрезкожная пункция при наличии узлов в лёгких.    Уточняющая диагностика: Компьютерная (ЯМР) томография; Остеосцинтиграфия; УЗИ органов брюшной полости; Ангиография; Медиастиноскопия (томия); Лапароскопия; Прескаленная биопсия; Биопсия костного мозга, рентгеноскопия, эзофагография, сканирование средостения с Ga67, медиастиноскопия и торакоскопия, флебография. Для диагностики метастазов в органах брюшной полости и забрюшинного пространства используется ультрасонография, КТ и радионуклидная диагностика, лапароскопия. Обнаружение костных метастазов - остеосцинтиграфия с Ts". Скрининг – массовое обследование населения с целью выявления лиц с определённой болезнью. Лечение. Тактика в целом зависит от стадии заболевания, морфологического диагноза, локализации патологического очага и функциональных резервов больного. Если установлена I, II или ΙΙΙΑ стадия, то предпочтительным лечением следует считать хирургическое вмешательство. Радикальными операциями являются лобэктомия, билобэкгомия (верхняя или нижняя) и пневмонэктомия. Удаление злокачественной опухоли в пределах сегмента, даже при маленьких размерах новообразования, следует считать паллиативным вмешательством. Хир.леч.: Стандартное, Расширенное(+удал. Л.узлы), Комбинированное (удал. Участок гр. Стенки, перикард, медиаст. Плевра). Противопоказания: распростр. процесс, метаст-й плеврит, тяжёлое соматическое состояние, низк. функцион. возможности. Основные принципы хирургических вмешательств по поводу легочной карциномы заключаются в следующем. 1. Обработка элементов корня легкого или удаляемой доли должна быть раздельной. Это способствует полному удалению всех тканей, которые могут быть вовлечены в опухолевый процесс. 2. Пересечение бронха должно осуществляться строго в пределах здоровых тканей, но не ближе 20 мм от визуальных границ опухоли. 3. Легкое или его долю следует удалять вместе с регионарным лимфатическим аппаратом и медиастинальной клетчаткой. 4. После операции лечебная тактика должна основываться на морфологическом изучении линии отсечения бронха при стандартных операциях и резецированных внелегочных структур при комбинированных вмешательствах. Лучевая терапия при злокачественных опухолях легкого широко используется как самостоятельный метод или как компонент комбинированного и комплексного лечения. Противопоказания: кровохарканье, метастатический плеврит, множественные оталённые метастазы, анемия, лейкопения, дых-ая недост-ть. Классический (радикальный) вариант лучевой терапии подразумевает подведение к опухоли суммарной поглощенной дозы не менее 60 Гр при фракционировании по 1,8—2,0 Гр 5 раз в неделю. Чаще всего после достижения 50— 60% от запланированной суммарной дозы лечение прерывают на 3—4 недели для стихания лучевых реакций в нормальных тканях грудной полости. Паллиативная лучевая терапия (суммарная очаговая доза составляет 40—45 Гр) применяется у больных с декомпенсацией хронических заболеваний легких и сердца, интенсивных болях, дисфагии, синдроме верхней полой вены и отдаленных солитарных метастазах рака. Противоопухолевая химиотерапия как самостоятельный метод лечения мало эффективна у больных немелкоклеточным раком легкого. Даже интенсивные высокодозные курсы существенно не влияют на продолжительность жизни больных. Показания: отсутств. вериф. диагноза, тяжёл. соматич. патология, отказ от хир-го леч-я, рецидивы после хир-го леч-я, генерализация опухолевого процесса. При мелкоклеточном раке лекарственная терапия применяется не только самостоятельно, но также в сочетании с хирургическим вмешательством и облучением. Комбинированное лечение эффективно у больных местно­распространенным немелкоклеточным раком легкого, особенно в тех случаях, когда выявляется метастатическое поражение лимфатических узлов средостения (N2) и рак Пенкоста (Т4). Основные задачи вспомогательной терапии сводятся:1) к повышению резектабельности у больных с карциномами N2 и ТЗ—4 (неоадъювантная лучевая, лекарственная или химиолучевая терапия);2) улучшению условий абластики во время операции (предоперационная лучевая терапия при заведомо операбельном раке III стадии); 3) профилактике рецидивов (адъювантному облучению, химиотерапии или химиолучевому воздействию). Современные методы комбинированного лечения позволяют увеличить выживаемость больных с ΙΙΙΑ стадией заболевания на 15—20%. Для локализованных мелкоклеточных карцином (I—III стадий) использование адъювантной полихимиотерапии следует считать наиболее предпочтительным вариантом лечения, позволяющим значительно (на 15—25%) повысить пятилетнюю выживаемость. Помимо изложенных, имеется большое число иных противоопухолевых воздействий: брахитерапия, иммуномодуляторы, лазеры и ряд других.

126. Рак пищевода. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Эпидемиология:Ближний Восток,Средняя Азия.Чаще встречается у пожилых людей 70 тел,у мужчин. Этиология:прием грубой пищи(травма-хроническое воспаление-опухоль),горячий чай,рубцовые стриктуры пищевода,дивертикулы(1тракционный(выпячивание стенки пищевода вследслие угосания воспаления в средостении);2пульсионный(нарушения в стенке пищевода-попадание пищи-застаивание-локальный эзофагит-рак);алхлоргидрия;предраковые заболевания(эзофагит,рефлюкс,пищевод Баретта,аденокарцинома пищевода,кардиоспазм,ахолазия-кардиа.Патогенез в неизмененном пищеводе рак не развивается.Хронический эзофагит-рак.Классификация.1)плоскоклеточный(ороговевающий,без ороговения),шейный,грудной,абдоминальный.Верхняя,средняя,нижняя трети.2)аденокарцинома.Клиника.Первичные жалобы:дисфагия4 ст (грубая пища-полужидкая,кашицеобразная-вода-совсем не проходит), царапания, поперхивания (функциональная дисфагия);боли за грудиной,регургитация,запах изо рта, кахексия. Вторичные жалобы:пальпируются ЛУ(подмышечные,средостения),икота(сдавливание ЛУ диафрагмальных);симптомы Горнера(сдавливание ЛУ солнечного сплетения); одышка(сдавливание ЛУ трахеи);эмпиема плевры;кашель;медиастенит;кахексия;апатия. Рак пищевода в структуре всех злокачественных опухолей в Беларуси составляет 1,2%. В течение пяти лет показатели заболеваемостираком пищевода в Республике Беларусь не претерпелисущественных изменений.Мужчины в 7—14 раз чаще болеют раком пищевода, чем женщины. Макроскопически различают три основных формы ракапищевода:• язвенный, или мозговидный, рак (30%) — растет преимущественнов просвет пищевода, обтурируя его и долго не прорастаяего мышечный слой;• скиррозный инфильтрирующий рак (10%) — опухоль имеетвид плотной белесоватой ткани или муфты, циркулярноохватывающей пищевод, со сморщенной и грубой слизистой, собранной в плотные малоподвижные складки. При больших опухолях в центре ее может быть изъязвление;• узловой, или бородавчато-папилломатозный, рак (60%) —имеет вид цветной капусты, при раннем изъязвлении его трудно отличить от язвенного рака.По гистологическому строению в 96% случаев рак пищевода является плоскоклеточным различной степени дифференцировки(ороговевающий или неороговевающий), в 3% диагностируетсяаденокарцинома, развивающаяся из слизистых желез пищевода и островков эктопированной желудочной слизистой. Встречается также железисто-плоскоклеточный рак(аденоакантомы) и недифференцированный рак. Отдаленные гематогенныеметастазы рака пищевода встречаются не часто и могутпоражать печень, легкие, кости, поджелудочную железу. Классификация. Патологическая классификацияG — гистологическая дифференцировки GX — степень дифференцировки не может быть установлена.G1 — высокая степень дифференцировки. G2 — средняя степень дифференцировки. G3 — низкая степень дифференцировки. G4 — недифференцированная опухоль. Клиническая картина. А.И. Савицкий предложил следующую классификацию дисфагии:• I степень — затруднение при проглатывании твердой пищи;• II степень — затруднение при проглатывании кашицеобразнойпищи;• III степень — затруднение при проглатывании жидкости;• IV степень — полная непроходимость.При изъязвлении опухоли и присоединении перифокального воспаления наблюдается болезненность при приеме пищи(одинофагия), которая развивается вследствие раздражениянервных окончаний пищевыми массами. Боль появляется при спастических сокращениях пищевода, направленных на проталкиваниепищевого комка через суженный участок пищевода.Постоянные, не связанные с приемом пищи боли, иррадиирующие в межлопаточную область и шею, обусловлены прорастаниемопухоли в окружающие пищевод ткани и сдавлениемего сосудов и нервов средостения. Прорастание опухольюили сдавлениеметастатически пораженными лимфатическимиузлами средостения возвратного нерва сопровождается осиплостью голоса.При резком сужении просвета пищевода наблюдаются срыгивание (регургитация) и обильное отделение густой вязкойслюны. Пища на длительное время может задерживаться надсуженным участком пищевода, вызывая его расширение. Вследствиегнилостного разложения пищи в супрастенотическом отделепищевода появляется неприятный запах изо рта. Большуюопасность для больного представляет регургитация вовремя сна, поскольку застойное содержимое может быть аспирировано и явиться причиной развития тяжелых легочных осложнений. Присоединение тошноты и рвоты свидетельствуето распространении опухоли на желудок.Изменение диеты с отказом от приема привычной пищи иуменьшением ее количества ведет к потере массы тела. И еслив начале похудение носит алиментарный характер, то по мере распространения опухоли и ее распада развивается раковая интоксикацияи кахексия. У небольшой части больных раком пищевода может наблюдатьсякашель и поперхивание при глотании. Это может иметьместо либо при локализации опухоли в верхних отделах пищевода с нарушением запирательного аппарата гортани, либо при развитии пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиальногосвища. В последнем случае поперхивание более выражено при приеме жидкой пищи. Перфорация пищевода в средостение, легкие, плевральную полость сопровождается клиническойкартиной гнойного медиастинита, пневмонии и плеврита. Если опухоль прорастает крупный сосуд, наступает тяжелое,обычно смертельное кровотечение. Диагностика 1)Жалобы 2)физикальное обследование(1.выраденная кахексия2.снижен тургор3увеличение шейных ЛУ4.выпот в плевральной полости)3)инструментальный(ФГДС(наличие опухоли,язвы,инфильтрация,слепо заканчивается,плюс взятие биопсии);рентгенография пищевода и желдука(сужение,дефект наполнения,стоп-симптом(контраст не проходит в желудок);КТ-когда невозможно первые 2 метода(утолщение стенок,увеличение размера,распространение на другие органы. Уточняющие методы:рентгенография грудной клетки,УЗИ печени и почек. Заподозрить рак пищевода позволяют наличие дисфагии и прогрессирующее ухудшение общего состояния. Тщательное изучение анамнеза, статуса больного, результатов осмотра, комплексных диагностических методов исследованияи физикального обследования дают возможность получить убедительные данные в пользу диагноза рака пищевода. Необходимо комплексное обследование, включающее кроме изучения анамнеза истатуса больного, использование рентгенодиагностического,эндоскопического, морфологического (цитологического и гистологического),лабораторного методов. Для установления степени распространенности опухоли, применяются современные технологии: компьютерная томография (КТ), ядерно-магниторезонансная томография (ЯМРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).Ведущим методом диагностики рака пищевода является рентгенологический метод, который осуществляется при искусственном контрастировании пищевода водной взвесью химическичистого бария сульфата различной консистенции. Кроме того, выполняется рентгенологическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки. При исследовании вначале дают жидкую бариевую взвесь, в дальнейшем концентрацию вещества подбирают соответственно степени сужения просвета пищевода. Рентгенологическая картина рака пищевода зависит от размеров и формы роста опухоли. Рентгенологические симптомы рака пищевода; нарушение структуры рельефа слизистой оболочки пищевода отсутствие перистальтики стенки пищевода; дефект наполнения; наличие тени опухолевого узла. Самым ранним и наиболее достоверным, но трудно выявляемым рентгенологическим признаком рака пищевода является отсутствие перистальтики стенки пищевода на участке расположения опухоли. Для уточнения границ прорастания опухоли применяют компьютерную томографию. Фиброэзофагоскопия с биопсией является наиболее эффективным методом диагностики рака пищевода. Она выполняется после рентгенологического исследования. Эндоскопический метод позволяет уточнить локализацию опухоли, форму ее роста, протяженность поражения, множественность очагов поражения, а также наличие фоновых изменений на слизистой пищевода. При эзофагоскопии раковая опухоль бледно-розовая, с серым налетом, легко кровоточит при дотрагивании. Положительные результат морфологического исследования позволяют считать диагноз рака пищевода достоверным. С целью раннего выявления рака пищевода выполняется хромоэзофагоскопия, предполагающая витальную окраску слизистой оболочки пищевода с помощью абсорбционных красителей: раствора Люголя и метиленового синего. Метиленовый синий абсорбируется клетками при их интестинальной метаплазии и окрашивает измененную слизистую пищевода в голубой цвет. Здоровая слизистая оболочка пищевода имеет бледно-розовую окраску. Раствор Люголя окрашивает в коричневый цвет клетки здорового, гликогенсодержащего плоского эпителия за счет связывания с йодом. Патологически измененные участки слизистой оболочки (эрозии, рубцы, язвы, рак ит.п.) остаются неокрашенными. Для определения степени распространенности опухолевого процесса кроме компьютерной томографии применяется чреспищеводное или эндоскопическое ультразвуковое исследование(ЭУЗИ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ),лапароскопия. ЭУЗИ с мультифокальными биопсиями особенно информативно при поверхностно расположенных опухолях с поражением преимущественно слизистой и подслизистого слоя. В диагностике рака III—IV стадий для уточнения степени распространенности опухоли кроме ЭФГДС выполняется КТ, лапароскопия и при возможности ПЭТ. Лечение. Основными методами лечения рака пищевода являются:• хирургический;• лучевой• комбинированный, сочетающий хирургический и лучевой методы;• комплексный, предусматривающий проведение хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения. При выборе оптимального метода лечения необходимо учитывать степень распространенности поражения, локализацию опухоли, общее состояние больного и наличие сопутствующих заболеваний жизненно важных органов. Хирургическое лечение показано при резектабельном раке пищевода и предполагает резекцию или экстирпацию пищевода с обязательным выполнением регионарной лимфодиссекции. Радикальными оперативными вмешательствами при раке пищевода являются;• субтотальная резекция пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминальным доступом с внутриплевральным анастомозом;• экстирпация пищевода торакоабдоминальным доступом с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой с анастамозом на шее. В случаях невозможности одномоментного этапа пластики выполняется отсроченная пластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы (операция Торека—Добромыслова). При локализации опухоли во внутригрудном отделе пищевода удаляются регионарные медиастинальные и абдоминальные лимфатические узлы. При экстирпации пищевода лимфодиссекции подвергаются шейные лимфатические узлы. При нерезектабельном раке внутригрудного отдела пищевода могут выполняться паллиативные оперативные вмешательства— шунтирование суженного участка пищевода путем наложения обходного анастомоза. Паллиативная операция — наложение гастростомы — выполняется по жизненным показаниям при полной непроходимости пищевода и развитии пищеводных свищей. Лучевая терапия в самостоятельном виде показана при любой локализации опухоли. Однако ее эффективность более высокая при поражении верхних отделов пищевода. Противопоказаниями к лучевой (химиолучевой) терапии являются: наличие свищей и предперфоративное состояние пищевода, острый медиастинит, прорастание опухолью всей стенки трахеи, главных бронхов, аорты, распад опухоли с признаками кровотечения, активный туберкулез легких, сопутствующие заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации, раковая кахексия. Лучевая терапия рака пищевода осуществляется в двух вариантах: наружное облучение и сочетанная лучевая терапия, предусматривающая сочетание наружного облучения с внутриполостным. Химиолучевое лечение включает проведение наружного облучения в суммарной очаговой дозе 60 Гр по 1,8—2 Гр в течение6—7 недель. В начале и сразу по завершении лучевой терапии проводятся курсы полихимиотерапии по схеме: цисплатин — 75—100 мг/м2 внутривенно в 1-й день и 5-фторурацил —750—1000 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3, 4-й дни. В дальнейшем с интервалом 4 недели проводится еще 1—2 курса полихимиотерапии. Сочетанная лучевая терапия предполагает наружное облучение опухоли и зон субклинического распространения ее по2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 Гр. После трехнедельного интервала осуществляется внутриполостная гамма-терапия на шланговых аппаратах)разовой дозой 5 Гр один раз в неделю, всего три сеанса, суммарная очаговая доза 15 Гр.

127. Предраковые заболевания желудка, пищевода, легких, толстой кишки, молочной железы. Клиника, диагностика, диспансерное наблюдение, лечение. Облигатный предрак — заболевания, на почве которых всегда или в большинстве случаев, если их не лечить, возникает рак. факультативный предрак — хронические заболевания желудка, при которых рак развивается относительно редко, но чаще, чем У здоровых людей. Предраковые заболевания желудка: аденоматозные полипы, хронический атрофический гастрит (риск развития рака тем выше, чем выраженнее атрофия и чем больше объем поражения; кишечная метаплазия желудка; хронический гастрит типа В (с наличием пилорических хеликобактерий - Helicobakter pylori), ксантомы желудка, синдром Пейтца-Эгереса, болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия), состояние после резекции желудка. Облигатные - относят каллезную язву желудка, ригидный антральный гастрит, полипы, полипоз желудка. Факультативные - это хронический атрофический гастрит, болезнь оперированного желудка, пернициозная анемия, болезнь Менетрие и др. Рак желудка в большинстве случаев сопровождается инфицированием слизистой оболочки HP; при этом НР-инфекция имеет большую распространенность, чем при язвенной болезни, приобретает характер тотального обсеменения всех отделов желудка, в том числе и самой опухоли. Хеликобактерный гастрит (гастрит В) требует особого лечения. Чтобы уничтожить эти бактерии, необходимо обязательное применение трех препаратов, обладающих антибактериальной активностью: амоксициллина или ампициллина, производного нитронидазола (метронидазола) и производного нитрофурина (фуразолидона). Базисный препарат — де-нол (соль лимонной кислоты с висмутом). Язва желудка. Лечение. Острые и рецидивирующие язвы в стадии обострения лечатся, как правило, консервативным путем. Обычно для заживления язвы требуется от 4 до 8 нед, а при больших или застарелых язвах — и более длительный промежуток времени. Эндоскопический или рентгеноскопический контроль проводится через 8 нед и до полного заживления. Если полное заживление не наступает, проводится повторная биопсия. При осложнениях язвы (пенетрация, перфорация, рубцовый стеноз, повторяющиеся кровотечения), отсутствии эффекта от консервативной терапии, частом рецидивировании неосложненной пептической язвы, лишающем больного трудоспособности, подозрении на злокачественную язву желудка показано хирургическое лечение. Полипы и полипоз желудка. Полипы бывают гиперпластическими и аденоматозными. Одиночные полипы могут протекать бессимптомно и быть случайной находкой. Клинически они проявляются, как правило, при сопутствующем хроническом гастрите. При распаде опухоли возможны кровотечения, при ущемлении полипа — приступ боли в эпигастрии, тошнота, рвота. Биопсия при эндоскопии позволяет дать цитологическую и морфологическую характеристику полипов. Лечение. Аденоматозные полипы лечат хирургически. При одиночных полипах возможна эндоскопическая полипэктомия, при множественных — выполняется резекция желудка или гастрэктомия. Оперированные больные находятся под диспансерным наблюдением. Не реже одного раза в 6 мес проводится эндоскопическое исследование, также периодически комплексное лечение, включающее рациональную диету, витаминотерапию, седативные средства, санаторно-курортное лечение. Пернициозная анемия (болезнь Аддисона) может быть определена как отсутствие внутреннего фактора Касла, связанное с полной атрофией слизистой оболочки фундального отдела желудка и потерей париетальных клеток. Болезнь диагностируется, когда отмечается полная атрофия слизистой оболочки фундального отдела желудка, как правило, это бывает после 50 лет. Рак желудка при пернициозной анемии встречается в 0,5-12,5% случаев. Больные с пернициозной анемией обычно наблюдаются у терапевта и гематолога. Для больных старше 50 лет обязательно эндоскопическое исследование желудка 1 раз в год. Болезнь Менетрие — поражение желудка неизвестной этиологии, проявляющееся очень большими желудочными складками, большими железами с незначительным их воспалением и кистозным расширением; при этом изредка затрагивается подслизистый слой; часто процесс ограничивается телом и дном желудка (антральный отдел обычно не поражается). Иногда ширина и высота складок достигает 3,5 см. Характерно повышенное слизеобразование, гипосекреция соляной кислоты и пепсина, Уменьшение содержания сывороточных белков, приводящее к появлению гипоальбумических отеков. Клиника. Характерны боль в эпигастрии, потеря массы тела, тошнота. Течение заболевания хроническое (ремиссии, обострения), иногда наступает спонтанное выздоровление либо переход в атрофический гастрит. Лечение — консервативное; в случае тяжелой гипоальбуминемии может быть необходимой резекция желудка. Рак культи желудка возникает у 0,4-7,8% больных из числа оперированных по поводу неопухолевых заболеваний желудка через 10, 15, 20 лет после операции. Пациенты с резецированным желудком нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении на протяжении всей жизни. Один раз в год им должно выполняться гастроскопическое обследование культи желудка. Диагностика: - онкомаркеры крови рака желудка (исключить), - рентгеноскопия, - эндоскопия (ЭФГДС), - выявление метаплазии или/и дисплазии при гистологическом изучении биоптатов слизистой оболочки желудка, - выявление Нр-pylori. Лечение: - диета № 1 или № 2, - исключить алкоголь, - исключить курение, - антихеликобактерная терапия (при обнаружении Helicobakter pylori - Hp) для эрадикации Нр, - метаболическая терапия лиц с пониженной кислотообразующей функцией желудка, - цитостатики (цитофилы №4 и №13), - альтернативная терапия с использованием антигомотоксических лекарств (табл., ампулы), только медикаментов из трав (капли, капсулы, ампулы), - антиоксиданты, - хирургическое лечение (при полипах – полипэктомия с выполнением эндоскопии или резекция части желудка при полипе на толстой ножке при показаниях и т.д.) Предраковые заболевания пищевода: состояние после ожога щелочью, пишевод Барретта, ахалазия кардии, синдром Пламмера - Винсона. Диагностика: - эндоскопия, - рентгеноскопия, - возможность выявления метаплазии или/и дисплазии при гистологическом изучении биоптатов слизистой оболочки пищевода, - выявление Нр-pylori. Лечение: - изменить образ жизни, - исключить курение и алкоголь, - диета № 1, - медикаментозная терапия (ингибиторы протонной помпы и т.д.), - хирургическое лечение (резекция поврежденного участка слизистой оболочки при эндоскопии и т.д.). " Пищевод Барретта " - это состояние, при котором слизистая оболочка стенок пищевода перерождается в его нижнем конце в эпителий, свойственный тонкому кишечнику. Пищевод Барретта развивается без симптомов, которые указывали бы на раковое перерождение клеток. Одн