Когда нужно завершать сердечно-легочную реанимацию?

1. При установлении необратимости повреждения головного мозга. Длительное отсутствие восстановления спонтанного кровообращения свидетельствует о нежизнеспособности сердца, что, в свою очередь обусловливает необратимое поражение центральной нервной системы (ЦНС).

2. Появились показатели эффективности сердечно-легочной реанимации:

· пульс на крупных сосудах – сонной, бедренной и локтевой артерий;

· систолическое (верхнее) артериальное давление не ниже 60 мм рт. ст.;

· сузились зрачки;

· порозовела кожа и видимые слизистые.

Если через 60 минут от начала эффективного массажа сердца и ИВЛ сердечная деятельность не восстанавливается, отсутствуют признаки достаточного кровоснабжения головного мозга (широкие зрачки, не реагирующие на свет), продолжение реанимации следует считать нецелесообразным вследствие необратимых изменений в клетках головного мозга.

Почечнокаменная болезнь и гидронефроз (клиника, диагностика и принципы лечения).

Почечнокаменная или мочекаменная, болезнь — заболевание, в основе которого лежит образование камней в почечных лоханках.
Течение МКБ отличается крайним разнообразием.

МКБ долгое время может протекать практически незаметно.

Например, если камень, находящийся в почке, имеет большие размеры, неподвижен и не вызывает нарушения оттока мочи, то боли и других симптомов может не быть вообще.

Симптомы заболевания зависят от локализации камня.

При локализации в  почке, появляется тупая, ноющая боль в области поясницы. Возможно появление крови в моче. Характерна связь боли с движением, изменением положения тела.

При нахождении  в мочеточнике, наряду с болью в пояснице, связанной с нарушением оттока мочи, отмечается смещение боли в область паха, иррадиация в бедро или половые органы. При расположении камня в нижней части мочеточника, больной испытывает частые позывы к мочеиспусканию.

Если камень находится в мочевом пузыре - больной испытывает боль внизу живота, отдающую в промежность и половые органы. Боль может усиливаться при мочеиспускании и движении.

Другое проявление - учащенные позывы к мочеиспусканию. Позывы могут проявляться при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может отмечаться симптом "прерывания струи" - ток мочи неожиданно прерывается и возобновляется только после перемены положения тела. Наиболее ярким проявлением мочекаменной болезни является синдром почечно-мочеточниковой колики.

Почечная колика – наиболее частое патологическое состояние в неотложной урологии.

Наиболее частой (но не единственной) причиной почечной колики является остро наступившая обтурация мочеточника камнем.

При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевым путям (чашечно-лоханочная система и мочеточник), возникает внутренняя окклюзия или внешнее сдавление верхних мочевых путей, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки.

Клиническая картина почечной колики характеризуется:

-беспокойным поведением пациента с беспрерывным перемещением тела в поисках позы, снижающей силу боли. Болью внезапной, постоянной и схваткообразной, длительной (до 10–12 ч)

-чувством страха

-тошнотой и рвотой, возникающей на высоте приступа почечной колики.

-вздутием живота и парезом кишечника

-характерной иррадиацией по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку и ее органы, половой член, влагалище и половые губы. Иррадиация боли снижается с перемещением камня

Диагностика

В диагностике мочекаменной болезни основную роль играют рентгеновское и ультразвуковое исследования.     

Камни бывают рентгенпозитивными (хорошо видны на обзорной урограмме) и рентгеннегативными (не видны на обзорных урограммах). 

Рентгеновское обследование больного мочекаменной болезнью начинают с обзорного снимка мочевой системы (обзорная урограмма).

Экскреторная урография выявляет локализацию камня в мочевой системе.

При камне в лоханке почки можно выявить расширение чашечек и(или) лоханки (гидронефроз), в мочеточнике – расширение чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника (гидроуретеронефроз).

Весьма показательным является симптом «указательного пальца» (столб контрастного вещества, выполняющий расширенный мочеточник от лоханки до места нахождения конкремента в мочеточнике, как «палец» указывает локализацию конкремента в мочеточнике). 

 В сложных для диагностики случаях может быть выполнена РКТ.

 Решающее значение в диагностике мочекаменной болезни имеет УЗИ, причем эта методика позволяет четко визуализировать как рентгенпозитивные, так и рентгеннегативные камни.

Радионуклидные исследования (РРГ или динамическая нефросцинтиграфия) дают информацию о функциональном состоянии почек, что особенно важно при коралловидных конкрементах, так как часто приходится решать вопрос об объеме операции: нефрэктомия или органосохраняющее вмешательство.

Лечение:

В лечении пациентов, страдающих мочекаменной болезнью применяются три метода:

· консервативное лечение,

· хирургическое лечение,

· инструментально-консервативное лечение.

Лечение больных с мочекаменной болезнью должно преследовать следующие цели: 

1) купирование болевого синдрома, 

2) удаление конкремента из мочевой системы, 

3) подавление инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе. 

4) ликвидация причины камнеобразования,

5) профилактика рецидива камнеобразования.

Консервативное лечение больных с мочекаменной болезнью подразумевает медикаментозное, диетическое, санаторно-курортное лечение.          

Почечная колика – наиболее частый вид болей при камнях лоханки почки и мочеточника. В современных условиях оказание помощи больных с почечной коликой вызванной конкрементом должно сводиться к элиминации камня из мочевой системы методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) или эндоскопической контактной литотрипсии.

Решение о проведении медикаментозного лечения больного с мочекаменной болезнью с  целью элиминации камня из мочевой системы необходимо знать размеры камня, состояние мочевыводящих путей, степень смещаемости камня и характер воспалительных изменений в почках. 

Камни лоханки почки, состоящие из мочевой кислоты могут подвергнуться растворению при пероральном использовании.

В медикаментозном лечении больных с мочекаменной болезнью большую роль играет антибактериальное им противовоспалительное лечение. Это особенно важно для профилактики камнеобразования после элиминации камня из мочевой системы. 

В лечении больных с мочекаменной болезнью широко используются

инструментальные методы, к которым относятся различные виды литотрипсий (дробление) с использованием эндоскопической техники. Так можно дробить камни контактным методом в мочевом пузыре, в мочеточнике, в лоханке почки визуализирую камень в ходе цистоскопии, уретероскопии или пиелоскопии.

Метод открытого оперативного лечения больных с камнями органов мочевой системы, как основной метод лечения в прошлом - пиелолитотомия, нефролитотомия, уретеролитотомия, резекция почки, нефрэктомия, нефростомия, цистолитотомия, в настоящее время применяется редко и только по строгим показаниям. 

Показания к плановому удалению камней путем открытого хирургического вмешательства:

1. Постоянные боли.

2. Обструкция верхних мочевыводящих путей с прогрессирующим снижением функции почки.

3. Рецидивирующая гематурия.

4. Рецидивирующая инфекция мочевых путей.

5. Камни диаметром более 2,5 см и коралловидные камни.

6. Камни вызвавшие гидронефроз.

7. Отсутствие эффекта от предыдущей дистанционной литотрипсии или уретеролитотрипсии или при противопоказаниях к ним.

Срочная открытая операция при камнях мочевыводящих путей показана при:

1. Анурия.

2. Мочекаменная болезнь, осложненная острым пиелонефритом.

3. Макрогематурия, вызванная камнем, не поддающаяся гемостатической терапии.

Широкое распространение во всем мире в настоящее время получила

методика называемая дистанционной ударно-волной литотрипсией (ДУВЛ). Большинство больных с камнями в почках и мочеточниках в настоящее время лечится именно этим методом.

    При камнях лоханки почки может выполняться операция, названная чрескожной нефролапаксией – чрескожная пункция почки с последующим введением в чашечно-лоханочную систему нефроскопа, который позволяет под визуальным контролем провести контактное дробление камня и аспирацию его фрагментов. Операция проводится с использованием видеосистемы

Лечение больных с камнями мочеточника зависит от величины конкремента и осложнений вызванных камнем на момент контакта пациента с врачом. Камни мочеточника диаметром менее 5 мм в 80% случаев отходят самостоятельно, чему способствует медикаментозная терапия, физиотерапия. 

Для элиминации камня мочеточника диаметром более 5 мм необходима его фрагментация или методом ДУВЛ, или методом контактного дробления с помощью эндоскопа, который называется уретероскоп. После элиминации конкремента из мочевой системы должен быть проведен анализ его химический состав и в зависимости от результатов после операции проводится медикаментозная метафилактика камнеобразования. Метафилактика проводится с учетом как химического состава камня, так и выявленных нарушений обмена веществ в организме пациента. Эти мероприятия позволяют снизить частоту развития рецидивов

камнеобразования в мочевой системе.

Для купирования почечной колики  может быть использован ряд лечебных воздействий.

1) медикаментозная терапия в виде традиционного одновременного использования препаратов трех групп действия: нейролептик, аналгетик (тромадол, кеторол) и спазмолитик (папаверин, дротаверин) (баралгин), а так же применяются нестероидные противовоспалительные средства такие как диклофенак, кеторолак; 

2) воздействие на рефлексогенные зоны: тепловые процедуры и новокаиновая блокада по Лорин-Эпштейну; 

3)внутрипузырные манипуляции (катетеризация мочеточника, внутрипузырная блокада области устья мочеточника); 

4) иглорефлексотерапия. 

Если в течение 8-10 часов почечную колику, вызванную камнем мочеточника, купировать не удается необходимо ставить вопрос о вмешательствах в виде экстренной ДУВЛ или контактного дробления камня при уретероскопии. Только если эти процедуры по каким-либо причинам выполнены быть не могут, или у пациента имеются признаки острого пиелонефрита, ставится вопрос о пункционной нефростомии или об открытой операции.