Бедренные грыжи. Клиника, диагностика, лечение.

Бедренная грыжа – опухолевидное выпячивание, образующееся при выходе петель кишечника и сальника за пределы брюшной полости через бедренное кольцо.

Бедренные грыжи проявляются наличием мешковидного выпячивания в области бедренного треугольника в вертикальном положении тела, болью;

при ущемлении грыжи возможно развитие кишечной непроходимости. Бедренная грыжа распознается в ходе осмотра хирурга и проведения дополнительной диагностики – УЗИ грыжевого выпячивания, ирригоскопии, герниографии, УЗИ малого таза и мочевого пузыря. При выявлении дефекта производится операция грыжесечения (герниопластики). Бедренная грыжа чаще развивается у женщин (соотношение с мужчинами 4:l) ввиду анатомических особенностей строения таза и у детей первого года жизни вследствие физиологической слабости соединительной ткани брюшной стенки. Бедренная грыжа образуется в результате выхода органов брюшной полости (большого сальника, петель кишечника) за пределы брюшной стенки через патологический бедренный канал. Бедренные грыжи имеют коварное течение и довольно часто ущемляются.

Компоненты бедренной грыжи представлены грыжевыми воротами, грыжевым мешком и грыжевым содержимым.

Воротами бедренной грыжи служит бедренный канал – патологический ход в мышечно-фасциальном пространстве бедренного треугольника.

Бедренный канал имеет внутреннее отверстие (бедренное кольцо), наружное отверстие (овальную ямку) и стенки, образованные паховой связкой, широкой фасцией бедра, стенкой бедренной вены. Бедренный канал длиной 2-3 см идет в вертикальном направлении.

Грыжевой мешок бедренной грыжи образован предбрюшинной клетчаткой, поперечной фасцией, клетчаткой сосудистой лакуны, решетчатой фасцией. Грыжевым содержимым мешка при бедренной грыже обычно служат большой сальник и петли тонкой кишки, реже – толстая кишка (аппендикс и слепая кишка – справа, сигмовидная – слева), мочевой пузырь, яичник с маточной трубой – у женщин, яичко - у мужчин.

Симптомы бедренной грыжи В начальной и неполной стадии бедренная грыжа проявляется дискомфортом в паховой области или нижних отделах живота, которые усиливаются при ходьбе, беге и другой физической активности. Иногда в этих стадиях бедренная грыжа протекает бессимптомно и впервые проявляется только в связи с пристеночным ущемлением. Полная бедренная грыжа характеризуется появлением видимого грыжевого выпячивания в пахово-бедренной складке.

Грыжевое выпячивание имеет небольшие размеры, гладкую поверхность, полусферическую форму; располагается под паховой складкой.

Грыжевое выпячивание появляется в положении стоя или при натуживании; после вправления исчезает, что сопровождается характерным урчанием.

При наличии в грыжевом мешке петель кишечника во время перкуссии определяется тимпанит.

Важным дифференциально-диагностическим критерием вправимой бедренной грыжи служит положительный симптом кашлевого толчка.

В редких случаях при бедренной грыже может возникать отек нижней конечности на соответствующей стороне, обусловленный сдавлением бедренной вены, ощущение «ползания мурашек» и онемения. При попадании в грыжевой мешок мочевого пузыря развиваются дизурические расстройства. К осложнениям бедренной грыжи относят ее воспаление и ущемление, копростаз.

Диагностика бедренной грыжи Отсутствие ярких проявлений в начальных стадиях заболевания затрудняет раннюю диагностику бедренной грыжи. При распознавании бедренной грыжи учитывается типичная симптоматика (наличие сферического выпячивания в области бедренного треугольника в вертикальном положении и вправимость в положении лежа, симптом кашлевого толчка и др.), аускультативные данные (выслушивание перистальтических шумов), перкуторное определение тимпанита и др. В ходе пальпации грыжевого мешка можно определить характер его содержимого, уточнить размеры грыжевого канала и вправляемость бедренной грыжи.

Лечение бедренной грыжи Консервативные подходы к лечению бедренной грыжи отсутствуют; при выявлении заболевания показано хирургическое вмешательство – грыжесечение с пластикой дефекта (герниопластика). В хирургии разработано множество способов и модификаций оперативных вмешательств, которые в зависимости от используемого доступа делятся на паховые (способ Руджи, Парлавеччио) и бедренные (способ Бассини, Локвуда, Герцена и др.), а по способу закрытия грыжевых ворот могут быть простыми и пластическими. Операция при бедренной грыже предполагает вскрытие грыжевого мешка, осмотр его содержимого, при необходимости - резекцию измененного сальника, вправление грыжевого содержимого в брюшную полость, перевязку и иссечение грыжевого мешка и пластику грыжевого канала. Герниопластика может производиться с использованием собственных тканей пациента или синтетических материалов (полимерных сеток). При ущемленной бедренной грыже может потребоваться выполнение срединной лапаротомии с резекцией нежизнеспособного участка кишечника.

 

  82. Паховые грыжи. Клиника, диагностика, лечение.

Паховая грыжа – выпячивание органов брюшной полости за пределы своего анатомического расположения через паховый канал. Проявлениями паховой грыжи служат опухолевидное выбухание в паху, боли, дискомфорт при ходьбе. У мужчин паховые грыжи возникают чаще, чем у женщин (в соотношении 6:1), что объясняется различиями в анатомии пахового канала у лиц разного пола. Паховый канал образован паховой связкой (снизу), поперечной и внутренней косой мышцами (сверху), соединительными тканями (внутри). Паховый канал у мужчин короче и шире, кроме того, слабее укреплен мышечной тканью и сухожильными слоями, чем у женщин. Паховые грыжи могут образовываться даже в детском возрасте. Симптомы паховой грыжи Клиника паховой грыжи может развиваться постепенно или внезапно, остро. Обычно первым признаком служит появление опухолевидного выпячивания в паху. Припухлость может иметь различные размеры, увеличиваясь во время физической нагрузки, натуживания, кашля и уменьшаться либо исчезать в положении лежа. Опухолевидное образование вызывает постоянные или периодические тупые боли различной интенсивности с локализацией внизу живота или паху, отдающие в пояснично-крестцовую область. Паховые грыжи большого размера создают неудобства при ходьбе, физической нагрузке. Если в грыжевой мешок входит слепая кишка, часто появляется метеоризм, запоры, боли в кишечнике. При скользящих грыжах мочевого пузыря отмечаются дизурические расстройства: учащение мочеиспускания, рези в уретре, боли над лобком, у пожилых пациентов – задержка мочи. В случае развития острого аппендицита - воспаления червеобразного отростка, входящего в состав грыжевого содержимого, появляются выраженные боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры, тахикардия. При пахово-мошоночной грыже соответствующая сторона мошонки заметно увеличивается в размерах. У женщин, при попадании в грыжевой мешок яичника и маточной трубы, развиваются явления альгодисменореи. При внезапном сдавлении грыжевого мешка с грыжевым содержимым в паховых воротах развивается ущемление грыжи. При ущемлении паховая грыжа становится напряженной невправимой, появляются тошнота и рвота, быстро нарастает боль в паху, развивается неотхождение газов. Осложнениями ущемленной паховой грыжи наиболее часто являются копростаз, ишемический орхит, воспаление и некроз участка кишки или других элементов грыжевого содержимого. Диагностика паховой грыжи Первым этапом диагностики паховой грыжи является обследование у хирурга, включающее изучение жалоб, осмотр и пальпацию паховой области. При этом оцениваются величина и форма выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях пациента, вправляемость паховой грыжи. Для определения структур, образующих содержимое грыжевого мешка, прибегают к выполнению герниографии, УЗИ брюшной полости, УЗИ органов мошонки, УЗИ малого таза у женщин. При скользящих грыжах может потребоваться проведение ирригоскопии, цистографии, цистоскопии, УЗИ мочевого пузыря и др. исследований.

Лечение паховой грыжи Лечение паховых грыж включает хирургическое устранение и укрепление дефекта в брюшной стенке. Закрытие грыжевого дефекта и восстановление целостности брюшной стенки может производиться с помощью местных тканей – апоневроза (герниопластика собственными тканями) или синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза). На сегодняшний день в хирургии все чаще используются ненатяжные методы пластики паховых грыж с использованием сетчатого трансплантата. При этом грыжевые ворота изнутри укрепляются специальной полипропиленовой сеткой, которая в дальнейшем служит каркасом для прорастания соединительной ткани и препятствует выхождению внутренних органов. Ненатяжная герниопластика уменьшает вероятность рецидива паховой грыжи. Лечение паховых грыж может проводиться лапароскопическим способом.

 

 83. Осложнения наружных грыж живота. Классификация (ущемление, воспаление, невправимость, копростаз). Клиника, диагностика, лечение.

 ОСЛОЖНЕНИЯ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА

Невправимость грыжи - это состояние, когда грыжевое выпячивание не удается

вправить в брюшную полость.

Причинами развития невправимости грыж являются следующие:

 - частые ущемления,

- длительный анамнез заболевания,

- ношение бандажа.

Невправимые грыжи более склонны к развитию осложнений, чем вправимые, наличие спаечно-рубцового процесса в грыжевом мешке способно обусловить развитие спаечной кишечной непроходимости. Учащенное мочеиспусканиие

 Лечение невправимых грыж – грыжечсечение.

Ущемление.

 Ущемление грыжи – наиболее грозное из осложнений, оно связано со сдавлением грыжевого содержимого в грыжевых воротах.

 Ущемлению может подвергнуться любой орган брюшной полости, чаще – петля

тонкой кишки или большой сальник.

По механизму ущемления грыжи классифицируются на следующие:

А. эластическое - в результате внезапного сильного повышения внутрибрюшного давления (при подъеме тяжести, кашле, натуживании и т.п.) Чем уже грыжевые ворота, тем вероятность ущемления выше.

В. каловое– в результате перерастяжения одной из петель кишки, находящейся в грыжевом мешке каловыми массами. При присоединении механизма компрессии содержимого грыжевыми воротами ущемление становится смешанным. 

Появление боли в области ранее существовавшей или островозникшей грыжи

Напряжение и резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания

Невозможность вправления ранее вправимой грыжи

Отсутствие передачи кашлевого толчка

Чаши клойбери

Насильственное вправление грыжи категорически ЗАПРЕЩЕНО!

Оно чревато повреждением грыжевого содержимого, разрывом грыжевого мешка, вправлением некротизированного участка кишки и т.п.

При самопроизвольном вправлении больной нуждается в госпитализации и

динамическом наблюдении. Если у пациента нарастают клинические симптомы

осложнения ущемленной грыжи, если следует экстренно оперировать! 

    В противном случае, следует выполнять операцию грыжесечение в плановом порядке.

Ущемленная грыжа является ПОКАЗАНИЕМ к экстренному хирургическому лечению

больного. 

Особенности хирургического лечения ущемленной грыжи.

 1 этап - послойное рассечение тканей над грыжевым мешком.

2 этап - вскрытие грыжевого мешка, аспирация грыжевых вод, фиксация ассистентом в ране ущемленного органа!

3 этап - рассечение ущемляющего кольца.

4 этап - определение жизнеспособности ущемленных органов. 

Если петля кишки признана жизнеспособной, ее погружают в брюшную полость.

5 этап - резекция нежизнеспособных органов, отступив от зоны некроза 35-50 см в

проксимальном направлении и 10 – 15 см в дистальном. 

6 этап – пластика грыжевых ворот наиболее простыми и малотравматичными

способами.

Копростаз – застой каловых масс в петле толстой кишки, являющейся содержимым грыжевого мешка.