Инвагинация. Особенности клинической картины у детей, диагностика, лечение.

Кишечная инвагинация — это остро возникшее состояние, при котором происходит внедрение одного участка кишки внутрь другого участка (инвагинация) и перекрытие просвета кишки с развитием кишечной непроходимости.
Это может возникнуть вследствие нарушения кишечной перистальтики (волнообразное сокращение стенок кишков).

Чаще данная патология встречается у грудных детей в возрасте от 4 до 9 месяцев. Мальчики болеют почти в 2 раза чаще девочек.У детей старше одного года инвагинация бывает связана с наличием доброкачественных или злокачественных опухолей.

Симптомы кишечной инвагинации Заболевание начинается внезапно. Ребенок становится беспокойным, плачет, кричит, поджимает ножки к животу, отказывается от еды.

Лицо бледнеет, покрывается холодным потом. Ребенка беспокоят сильные боли в животе. Дети грудного возраста отказываются от груди, не берут соску. Болевой приступ длится около 5 минут; заканчивается также внезапно, как и начался. Наступает затишье на 15-25 минут. Ребенок успокаивается, начинает играть. Но через некоторое время боль возникает опять.

Приступы болей соответствуют волнам кишечной перистальтики (волнообразное сокращение стенок кишков), которые продвигают участок кишки в просвет другой кишки.

На фоне болевого синдрома возникает периодическая рвота: сначала остатками пищи, затем, когда происходит закрытие просвета кишки, рвота приобретает каловый характер.

Температура тела чаще всего остается нормальной, либо поднимается до 37,5°С. В запущенных формах, когда присоединяется воспаление, температура может повыситься до 40°С.В начале заболевания у ребенка стул нормальный.

Через 6 часов от начала первого болевого приступа в испражнениях появляется примесь крови, они приобретают характерный вид «малинового» или «смородинового» желе. Позже выделение испражнений и газов прекращается.Во время приступа ребенок из-за болевого синдрома напрягает мышцы живота, поэтому живот невозможно тщательно обследовать. Вне приступа, чаще справа от пупка, в области правого подреберья, удается пропальпировать (прощупать) опухолевидное образование мягко-эластической консистенции: оно малоболезненное. Это и есть инвагинированный участок кишки. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется наличие темной крови и слизи без каловых масс.

Диагностика

· Анализ анамнеза и жалоб заболевания: внезапное возникновение интенсивных приступообразных болей в животе, которые носят периодический характер, повторяются через 15-25 минут; частая рвота на фоне болевого синдрома: сначала остатками пищи, позже приобретает каловый характер; кровь в стуле или слизь, пропитанная кровью, напоминает " малиновое желе" через 6 часов от начала заболевания; задержка газов и стула.

· Общий осмотр: лицо бледное, покрыто холодным потом; ноги прижаты к животу; при пальпации (прощупывании) определяется мягко-эластическая, умеренно подвижная опухоль (инвагинат), чаще справа от пупка под правым подреберьем.

· При ректальном исследовании определяется наличие темной крови и слизи без каловых масс.

· Обзорная рентгенография. На рентгенограмме можно увидеть расширенные петли тонкого кишечника, тень инвагината на фоне кишки, чаши Клойбера как признак непроходимости кишечника (кишечные петли с горизонтальными уровнями жидкости и газа, имеющими вид опрокинутых чаш).

· УЗИ органов брюшной полости.

· Ирригография с воздухом — рентгеновское исследование толстого кишечника. Является основным методом диагностики. Воздух вводится с помощью аппарата Ричардсона для расправления кишечных петель, потом вводится рентгеноконтрастное вещество, и делается снимок.

· Рентгеноконтрастное вещество распределяется в кишечнике таким образом, что инвагинат обнаруживается в виде нескольких колец или гофрированной трубки. Колоноскопия — эндоскопическое исследование толстой кишки. С помощью него можно обнаружить инвагинат, а также наличие некроза стенки кишки.

Лечение кишечной инвагинации В зависимости от причины данной патологии лечение может быть консервативным (нехирургическим) или оперативным.

Как правило, у детей грудного возраста и при раннем поступлении ребенка в клинику (не позже 12 часов от первого приступа) инвагинация в большинстве случаев разрешается при помощи консервативных мероприятий. В таком случае нагнетают воздух в толстый кишечник при помощи резиновой груши или специального аппарата. Контроль осуществляют рядом рентгеновских снимков. Продвигаясь по толстой кишке, воздух расправляет участки кишки под действием давления. После проведения этой процедуры ребенку дают выпить жидкую бариевую взвесь (вещество, которое позволяет усилить контрастность кишечника на рентгенограммах), а затем проводят серию обзорных рентгеновских снимков органов брюшной полости через определенные промежутки времени, тем самым оценивая проходимость кишечника. Если в ходе операции обнаруживаются признаки омертвения участка кишечника, производят его удаление.

Оперативное лечение проводят при позднем поступлении ребенка в клинику. Учитывая высокую вероятность некроза (омертвения) стенки инвагинированной кишки, проводят операцию – лапаротомию (операция со вскрытием передней брюшной стенки) и ручную дезинвагинацию (расправление инвагината). Если обнаружено омертвение участка кишки, то проводят иссечение этого участка в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза (соединение двух участков кишки).

Кормление детей, у которых проводилась дезинвагинация (расправление инвагината), начинают через 6 часов после вмешательства. Детям грудного возраста дают сцеженное молоко по 20-30 мл через каждые 1,5-2 часа. Через сутки объем молока начинают увеличивать. Детям старшего возраста через 6 часов после операции дезинвагинации позволяют пить теплый чай. Со 2-го дня назначают жидкую диету; на 6-7 день разрешается обычная диета. Детям, которым произведено иссечение омертвевшего участка кишки, разрешают пить со второго дня ограниченное количество жидкости.

65. Узлообразование. Клиника, диагностика, лечение. Узлообразование кишечника (nodulus) - один из наиболее редких и наиболее тяжелых видов странгуляционной кишечной непроходимости, так как при этой форме происходит сдавление брыжейки обеих петель кишечника, участвующих в узлообразовании, причем одна из них всегда относится к тонкой кишке.

Различают четыре основных вида узлообразования кишечника:

· между сигмовидной и тонкой кишками;

· между двумя различными петлями тонких кишок;

· между тонкой кишкой и илеоцекальным углом;

· между сигмовиднойкишкой и илеоцекальным углом.

Узлообразование чаще всего возникает ночью и проявляется тяжелым постоянным болевым синдромом.

Больные при этом бывают крайне беспокойны, мечутся в кровати, часто меняют положение тела, многие из них принимают согнутое или коленно-локтевое положение. Боли чаще локализуются в пупочной или подложечной области, носят постоянный характер с периодическими усилениями.

У большинства больных наблюдается начальная рвота и рано появляется мучительная икота.

Большей частью газы не отходят, стула также нет, хотя он может и быть в первые часы.

Лицо и кожные покровы быстро приобретают землисто-серый оттенок, покрываются липким холодным потом, появляется акроцианоз, язык становится сухим.

Напряжение мышц брюшного пресса, довольно сильное в начале заболевания, вскоре почти исчезает.

Вследствие быстро развивающегося пареза кишечника перистальтика не прослушивается и петли кишечника не контурируются через переднюю стенку.

В брюшной полости скапливается обильный выпот, в дальнейшем по мере омертвения петель кишечника развивается картина перитонита.

Диагностика: Рентгеноскопически в ущемленных петлях кишечника наблюдается наличие газа и горизонтальных уровней жидкости. В симптоматологии узлообразования необходимо отметить вскоре после начала заболевания тяжелые гемодинамические расстройства в виде двухфазного шока и коллапса.

Лечение: раннее оперативное вмешательство. Во время оперативного вмешательства при отсутствии несомненных признаков некроза кишечника необходимо сделать попытку развязать узел и при уверенности в жизнеспособности кишечника операцию этим ограничить. В случае подозрения на нежизнеспособность кишечника показана его резекция. Независимо от того, производят ли раскручивание узла или резекцию кишечника, следует удалить скопившуюся в брюшной полости жидкость, ввести в полость антибиотики и оставить здесь дренажные трубки для введения антибиотиков в послеоперационном периоде. Ведение больных в послеоперационном периоде такое же, как и при других видах тяжелой странгуляционной непроходимости.