Вазооклюзионные (болевые) кризы

Как правило, возооклюзионные кризы начинают проявляться на 2-м и 3-м годах жизни. Однако в странах интенсивного поражения СКБ может быть иная картина. По свежим данным Moussavou et al, (127) в Габо-не 54% детей переносят первый криз в возрасте до года.

Имеются определенные признаки этих форм кризов. Младенцы, как бы без всяких внешних причин, становятся капризными, плачут, сильно

27

сучат руками и ногами (так называемый синдром «руки-ноги»), что и является признаками таких кризов. Дело в том, что окклюзия чаще всего возникает в дистальных частях бедренных и проксимальных больше- и малоберцовой костей, надкостнице и периартикулярных областях этих суставов и суставов рук. Вследствие этого и развивается при кризах синдром «руки-ноги» - сученье руками и ногами.

Синдром «руки-ноги» описывают и у взрослых. У них также возни­кают боли и жжение в руках и ногах, развиваются гиперемия и умерен­ные отеки (61).

Частота повторения кризов разная. В том же Габоне у 31% детей кризы наблюдаются ежегодно, а у 20% - ежемесячно (127).

Причинами, способными провоцировать кризы, могут быть инфекционные заболевания, особенно лихорадка с дегидратацией организма, физическое переутомление. У некоторых больных такую роль может сыграть холодовый фактор. В то же время, у большинства больных (поданным Ю. Н, Токарева, в 62% случаев) непосредственную причину развития кризов выявить не удается.

Основным клиническим проявлением вазооклюзионных кризов является боль (почему они еще и называются болевыми) различной интенсивности, сопровождающаяся повышением температуры, нередко отеком в области поражения, воспалительными реакциями.

Болевой синдром связан с закупоркой сосудов ригидными серповид­ными эритроцитами, с возникновением инфарктов в тех областях, где это произошло.

По силе проявления и подходам к их купированию вазоокклюзионные кризы подразделяют на 2 типа. Первый тип - «домашние» кризы - те болевые явления, которые протекают с терпимыми болями и могут быть купированы дома. Второй тип - «госпитальные» кризы, требующие стационарного лечения.

При длительном наблюдении за лицами с кризами было показано, что 51 % кризов были длительностью 1 день или меньше. Сильные боли (оцениваемые в 7-10 баллов при 10 максимальных) отмечены в 12% случаев. Интерес представило то обстоятельство, что серьезные боли коррелировали с высоким уровнем гематокрита, индекса прилипания эритроцитов к эндотелию и низким уровнем фетального НЬ.

Локализация кризовых болей различная. Достаточно часто это кости, периартикулярные ткани суставов, надкостница и другие ткани и органы.

28

Как уже говорилось, наиболее часто окклюзия сосудов поражает дис-тальную часть бедренной кости, проксимальную часть большеберцовой кости и дистальную часть плечевой кости.

Считается, что в костном мозге, для которого характерно наличие сосу­дистых синусов, с низким давлением в кровеносной сети, создаются усло­вия, благоприятствующие развитию вазооклюзионных кризов. Поэтому в костном мозге могут возникать некрозы ишемического проис-хождения, инфаркты (40). Медуллярные инфаркты могут сопровож-даться жировой эмболией (68).

Клинические признаки жировой эмболии проявляются через 72 ч после инфаркта костного мозга и выражаются повышением температуры, наруше­ниями психоневрологического статуса (беспокойство, тревога, расстройства умственной деятельности, ступор, кома, расслабление сфинктеров); в легочной симптоматике (учащенное дыхание, одышка, кровохарканье); в появлении петехий с преимущественной локализацией на коже груди и на слизистых оболочках; в тахикардии и цианозе. Диагностика таких явлений затруднена. Обычно лабораторные методы исследования могут показать повышение СОЭ, однако данный признак не специфичен.

Окклюзия сосудов синовиальной оболочки, костной и периартикулярной ткани серповидными эритроцитами может привести к появлению жидкости в суставах.

Имеются указания на высокую частоту инфарктов тел позвонков, особенно у детей старшего возраста и у взрослых. В этих случаях больные предъявляют жалобы на боли в спине, в области болей могут наблюдаться отеки и воспали­тельная реакция. Достаточно часто поражаются фаланги пальцев рук и ног, что проявляется в виде болей в плюсневых и пястных костях, проксимальных фалангах пальцев, воспалительных явлений в них, отечности.

Нередкой локализацией болей является брюшная полость. В таких случаях довольно часто развивается картина «острого живота», где могут иметь место симптомы аппендицита, холецистита, кишечной непроходи­мости, острого панкреатита, внематочной беременности, прободения желудка или кишечника. И, к сожалению, довольно часто таких больных подвергают оперативному вмешательству, усугубляя, тем самим их состояние. Мы наблюдали несколько таких больных с повторными опе­ративными вмешательствами на брюшной полости.

Иллюстрацией к вопросу о вазоокклюзионных кризах может служить следующий случай из нашей практики:

29

Г-ов Н., 33 л., находился в клинике пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Дагмедакадемия с 4.09 по 20.09.05 г. Клинический диагноз: наследственная гемолитическая анемия средней тяжести - СКА, вазоок-клюзионный криз в области суставов и поясничных позвонков с выражен­ным болевым синдромом. Люмбалгия. Коксоартроз справа, поясничный остеохондроз, нижняя полиневропатия.

Жалобы на выраженные боли в области ног, поясничного отдела поз­воночника, слабость, субфебрильную температуру.

В анамнезе: болеет с детства, находится на диспансерном учете, имеет 3-ю группу инвалидности по заболеванию СКА. В клинику поступал многократное 14 летнего возраста с гемолитическими и вазоокклюзионными кризами. Настоящее ухудшение состояния возникло за 2 дня до поступления, что связывает с тряской при езде и охлаждением.

В семье все дети страдают наследственной гемолитической анемией.

Объективно: общее состояние больного нарушено, бледно-желтушные кожные покровы, желтушные склеры, резко пониженного питания, деформация коленных суставов, болезненность в них, в позвоночнике с иррадиацией болей по ходу нервов. В легких дыхание ослаблено, хрипы не выслушиваются. ЧДД- 20 в мин. Сердце - тоны приглушены, ритм сохранен, ЧСС - 80 в мин, АД 110/65 мм рт.ст. Живот вздут, при пальпации выявляется болезненность по всей поверхности, особенно в области увеличенной печени, которая выступает на4 см, селезенка на4-5 см. Мочеиспускание не нарушено, временами отмечает потемнение цвета мочи; стул - обычный.

На коже правой голени имеется свежая трофическая язва и следы рубцов от ранее открывавшихся язв (рис. 5). Кожа н/3 голени пигментирована.

Рис.5. Трофическая язва на голени правой ноги у б-го Г-ова. Видны также рубцы от ранее развивавшихся язв (собственное оригинальное фото).

30

Рентгенография правого тазобедренного сустава: сакроилеит справа, деформирующий остеоартроз, грибовидная деформация сустава. Рент­генография поясничного отдела позвоночника - признаки остеохондроза, высота тел поясничных позвонков снижена, межпозвоночные щели сужены. Общий анализ крови от 5.10.05: НЬ 86 г/л, эритр. 2,79x10¹²/л, СОЭ 29 мм/ ч, лейкоц. 5,4х10"/л, формула: э. 1%, п. 2%, с. 67%, л. 23%, м. 7%; тромбоц.! 85x107л, ретикулоц. 5%, анизоцитоз умеренный, пойкилоцитоз +, микро-макроцитоз, мишеневидные эритроциты. ОРЭ - мин. 0,56%, макс. 0,22%. Общий анализ мочи-относительная плотность 1009, белок-0,01 г/л.

ACT 0,10 мккат/л, АЛТ 0,26 мккат/л; общий белок 66 г/л, альбумины 54,1 %, глобулины: альфа, 8,6%, альф^ 4,7%, бета 5,5%, гамма 17,1%; сахар 5,8 ммоль/л, билирубин общий 24 мкмоль/л (прямой 2, непрямой 22); тимоловая проба 2,8 ед; креатинин - 60 мкмоль/л. Отмечается субфебрильная лихорадка.

Было начато лечение: аспирин j таблетки в сутки; реополиглюкин 400 мл, в который добавляли нефракционированный гепарин 10000 ME и 5 мл пентокеифиллина, внутривенно капельно, 1 раз в день утром. Вечером: физиологический раствор NaCl 200 мл, в который добавлены: 0,25% новокаин 10 мл, папаверин 2 мл, гепарин 5000 ME, эуфиллин 2,4% 10 мл, ревалгин 5 мл и дексаметазон 8 мг, также внутривенно капельно; фолиевая кислота по 2 мг 3 раза в день.

К 8-9. 10. 05 соостояние улучшилось, боли в конечностях и суставах уменьшились, температура имела тенденцию к нормализации, НЬ стал повышаться и 13. 10. 05 достиг 95 г/л.

Лечение было продолжено. 14.10.05 у больного без всякой явной причины резко усилились боли, вначале в поясничной области, затем в области суставов. При осмотре внешние изменения такие же, как были и при поступлении, однако больной стонет, не находит себе места. Ворочается в постели от болей, которые особенно выражены в области коленных суставов, правом тазобедренном суставе, в поясничной области. Вновь появился субфебрилитет.

Эти явления расценены как вазоокклюзионный криз в области суставов и костей. Продолжена антиагрегантная терапия, усилена спазмолити­ческая. Назначен ревалгин по 5 мл 2-3 раза вдень, внутривенно капельно вводился дексаметазон, аскорбиновая кислота, внутримышечно мидокалм по 1 мл 2 раза в день, прозерин 1 раз по I мл, диклофенак по 3 мл 1 раз, внутрь даны диазолин по 1 таблетке 2 раза, амитриптилин по 10 мг, глицин для рассасывания во рту по 1 таблетке 3 раза в день.

31

С 16.10.05 к терапии добавлен преднизолон 20 мг внутримышечно. Состояние больного стало улучшаться, к 20.10.05 боли стали меньше, хотя появилась выраженная общая слабость.

Вазоокклюзионные явления обусловлены не просто чисто механи­ческими причинами - образованием ригидных серповидных эритроцитов и закупоркой ими сосудов. Этот фактор играет роль, но одновременно с ним в сосудах активируются эндотелиальные факторы воспаления и спазма сосудов (58,167). По данным Blum et al. (54) у пациентов с СКА в период криза происходит нарушение вазодилатационных свойств и увеличение в крови адгезивных факторов. Эти явления свойственны эндотелиальной системе больных СКА и в обычном состоянии, но усиливаются при кризах. У больных почти в 2 раза снижается индекс способности к дилатации и во столько же раз увеличивается уровень адгезивных и воспалительных факторов. В работе Ergul et al. (86), было показано, что у больных и в кризовый и посткризовый период в крови значительно возрастает уровень провоспалительного и сосудосуживающего цитокина - эндотелина-1 (ЭТ-!). В то же время, уровень вазодилятирующих веществ, в частности, оксида азота (NO) не повышается. Таким образом, у больных возникает серьезный дисбаланс эндотелиальной системы вазоконстрикции-вазодилятации.

Walmer et al. (183) изучали влияние кровотока в микроциркуляторном русле на развития адгезии (прилипания) серповидных эритроцитов к эндотелию сосудов. Как известно (30,31) в норме в микроциркуляторном русле равномерно-постоянный кровоток, оказывающий проталкивающее влияние на прохождение эритроцитов через сосуды (артериолы, венулы, капилляры). При СКА кровоток становится прерывистым, даже в асимптоматичном периоде. Walmer et al. (183) установили, что эти изменения в кровотоке могут способствовать усилению адгезии. Сделан вывод, что в феномене адгезии играют роль и лиганды рецепторов и сила тока крови в микрососудах.

При рецидивирующих кризах, тромбозахв различных тканях, нарушении кровотока гораздо легче возникают бактериальные воспалительные явления в органах и тканях и они становятся регулярными. Не зря некоторые авторы окрестили СКА хронической воспалительной болезнью (69).

Наряду с эндотелиальными факторами в крови больных при кризах активируются и факторы свертывания крови. Было показано, что в период криза увеличивается уровень тромбина, идет истощение белков-антикоагулянтов и нарушение активации фибринолитической системы (48).

32

Все вышеуказанные явления оказывают влияние на эндотелий

сосудов, способствуют сладж-феномену, тромбозам, аневризмам сосудов микроциркуляторного русла и должны быть учтены при лечении кризов.

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

Гематологические кризы чаще встречаются у детей, чем у взрослых. Выделяют кризы четырех типов: апластический, гемолитический, мегалобластный и секвестрационный.

АПЛАСТИЧЕСКИЙ КРИЗ. Одним из наиболее тяжелых осложнений при СКА является апластический криз.

Апластические кризы чаще наблюдаются у детей в возрасте 5-8 лет.

В клинике характерно быстрое развитие выраженной бледности кожи и слизистых оболочек, лихорадка, головные боли, может быть затуманенность сознания; иногда развивается сердечная недостаточность.

Лабораторно криз проявляется в виде резкого снижения гемоглобина и содержания ретикулоцитов, что характерно для апластических состояний. В костном мозге выявляют парциальную красноклеточную аплазию, хотя описаны случаи, когда костный мозг был нормален или даже имелось оживление красного ростка. Многое, кстати, зависит от дня забора костного мозга на исследование. Описано наблюдение больного с апластическим кризом, которому ежедневно производили пункцию костного мозга. При этом на 3-й день после начала криза в миелограмме отмечена гиперплазия зритроидного ростка с преобладавием нез-релых клеток; на 4-й день наблюдалось появление полихроматофильных эритробластов, на 5-й - нормобластов и, наконец, ретикулоцитов.

Очень важной особенностью такого криза, отличающей это состояние от настоящей красноклеточной аплазии, является его кратковременность. Изменения длятся около 10 дней, затем гемоглобин постепенно увеличивается и криз проходит.

К настоящему времени накопилось достаточное количество работ, которые доказывают, что апластические кризы связаны с парвовирусом В19 (106,13 5,171). У 30% больных СКБ в крови обнаруживаются антитела (IgG) к антигену парвовируса.

Высказывается также гипотеза о возможности участия в кризе дефицита фолиевой кислоты вследствие повышенного ее использования из-за постоянного гемолиза и постоянного же расхода в процессе синтеза НЬ.

33

 

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ КРИЗЫ. Данный тип кризов также заключается в быстром развитии малокровия, но уже с чертами гемолитической анемии.

Быстро падает гемоглобин, развивается желтушность склер и кожи, появляется темная моча, может быть лихорадка. В крови определяется ретикулоцитоз, нормобластоз, признаки гиперплазии эритропоээа; содер­жание непрямого билирубина повышается (102).

Возниковение криза по гемолитическому типу связывают с резким неожиданным увеличением разрушения эритроцитов, особенно, необратимых (159), хотя эта точка зрения пока не получила достоверного подтверждения. Дискутируется также вопрос о значимости в развитии гемолиза дефицита Г-6-ФД или инфекций (115, 170).

Имеются работы, демонстрирующие, что гемолитический криз влияет на организм больного не только усилением анемии. Гемолиз снижает уро­вень N0 который регулирует уровень аргиназы и при кризах наблюдается выраженное повышение данного фермента в крови. Высокий уровень аргиназы, нарушение его соотношений с орнитином и способствует нару­шению функций сосудов, особенно в системе легочной артерии, способст­вует легочной гипертонии и повышению смертности больных при кризах.

МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ КРИЗЫ. Клиническая картина мегалобластного криза также заключается, прежде всего, в резком снижении гемоглобина с одновременной ретикулоцитопений. В периферической крови наблюдается микро- и мегалоцитоз. Костный мозг мегалобластного типа.

Все это свидетельствует о том, что причиной является острая недоста­точность фолиевой кислоты на фоне обычного для этого заболевания хронического ее дефицита (116).

СЕКВЕСТРАЦИОННЫЕ КРИЗЫ. Секвестрационные кризы -состояния, обусловленные внезапной задержкой (секвестрацией, отъемом, депонированием) значительного количества крови в селезенке, печени и многих других органах. Наиболее часто секвестрация происходит именно в селезенке, хотя в этот период не исключено, что секвестры небольшого объема возникают во многих органах. При патологоанатом и ческом исследовании органов таких больных, Sieeler и Schwiaki (155), Seeler (156) наблюдали окклюзию синусов селезенки серповидными эритроцитами.

Такие кризы также чаще наблюдаются у детей в возрасте до 4 лет.

Генез секвестрации, «захвата» серповидных эритроцитов в селезеночных синусах также остается загадкой. В ряде случаев сообщалось о сочетании кризов с инфекцией, однако в большинстве случаев у больных такие признаки отсутствуют.

34

Клинически эти кризы выражаются резким побледнением кожи и слизистых оболочек, а также болевыми явлениями в области живота, напряжением мышц живота, иногда тошнотой и рвотой.

При обследовании, как правило, находят выраженную спленомегалию, ее болезненность. В анализах крови выявляют резкое снижение гемогло­бина.

Течение секвестрационных кризов может быть достаточно серьезным. В ряде случае такие кризы сопровождаются коллаптоидными явлениями и, если, своевременно не оказана соответствующая помощь, могут закон­читься летально.

Кроме этих при СКА описаны и другие гематологические нарушения, в частности тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (107).

ГЛАВА 2. ИЗМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ПРИ СКА

СКА, протекая длительно, сопровождаясь гипоксией, не может не оказать и оказывает значительное влияние на внутренние органы.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

У больных СКА часто наблюдаются разнообразные нарушения сердечно-сосудистой системы (ССС). Это и логично, ибо хроническая гипоксия, периодически возникающая при кризах, а также сладж-феномен, постоянно наблюдающийся у таких больных в микроциркуляторном русле (см. ниже), повышенная нагрузка на сердце в эти периоды, никак не могут не иметь последствий.

Нередко отмечаются признаки гипоксической кардиопатии. Довольно часто (у 14% больных) Ю.Н. Токарев находил кардиомегалию. Как правило, в области сердца выслушиваются шумы различной интенсивности, чаще систолические. Ю. Н. Токарев выслушивал их у 33% больных. У обследованных в Дагестане пациентов систолический шум на верхушке выявлен в 34,8% случаев. Следует подчеркнуть, что шум во всех случаях носил характер функционального. Ahmed et al. (37) эхокардиографически выявили у ряда больных дилатацию левого предсердия и желудочка, а у ряда (13%) - даже гипертрофию левого желудочка. Дисфункция желудочков имела место у 9% больных. При этом ни у одного больного не были найдены клапанные изменения.

35

Исследования микроциркуляторного русла у больных СКБ свиде­тельствуют о значительных изменениях в этом важном звене ССС (см. ниже).

У больных СКА наблюдаются макрососудистые изменения, иногда даже инфаркт миокарда (184), хотя это и достаточно редкое явление (46).

Ряд авторов нашли, что у больных СКА имеет место снижение общего холестерина сыворотки кровиилипопротеидов низкой плотности. Казалось бы, что это благоприятный признак, однако оказалось, что у афро-американцев эти изменения в крови увеличивают медицинские проблемы, связанные с СКА. В частности у таких людей отмечено повышение смертности от всех причин (168).

С другой стороны, целый ряд авторов отмечает появление хронической сердечной недостаточности (ХСН) при СКА. Среди наших больных не было лиц с признаками явной сердечной недостаточности. Другие авторы также отмечают трудности диагностики ХСН при СКА. Отмечается, что наблюдающаяся иногда декомпенсация сердца связана с сопутствующими заболеваниями - артериальной гипертонией, митральными пороками и другими болезнями.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Одним из шоковых органов при СКА являются легкие. Признаки поражения могут быть общего характера, типа очаговой пневмонии - кашель с выделением незначительного количества мокроты, повышение температуры, с рентгенологическим выявлением инфильтрации легочной ткани.

Достаточно часто поражения легких протекают по типу так называемого «грудного (или торакального) синдрома» (75). По сути дела при этом речь идет о картине инфаркта легкого, инфарктной пневмонии. Внезапно в грудной клетке возникают боли, повышается температура, появляется кашель, одышка. Аускультативно находят хрипы, более чем у половины -шум трения плевры, перкуторно в ряде случаев может быть приглушение легочного звука.

При раннем рентгенографическом исследовании грудной клетки какие-либо изменения выявляются редко.

Поэтому диагностика торакального синдрома на ранних стадиях основывается на тщательном изучении клиники, особенно аускультативных данных (влажные хрипы, шум трения плевры) (177). На 2-3 сутки и позже практически у всех находят изменения, в том числе у 25% - мультилобарные очаговые инфильтраты.

36

Следует помнить, что грудной синдром часто возникает в первые 2 недели после различных оперативных вмешательств (холецистэктомии, спленэктомии), причем чаще на стороне операции.

Эти явления могут быть обусловлены окклюзиями средних или мелких сосудов легких секвестрированными серповидными эритроцитами, сладж процессами в микроциркуляторном русле, описанными нами ниже или, реже, жировой эмболией при инфарктах костного мозга. В то же время показано, что при остром торакальном синдроме имеет место и инфекция (132). При бактериологическом и серологическом исследованиях наиболее частой находкой, особенно у маленьких детей, является Mycoplasma pneumoniae.

Торакальный синдром отличается более тяжелым течением у детей, чем у взрослых; в частности, у большинства взрослых не выявляются признаки инфекционного процесса в легких.

Повторные «грудные синдромы» (инфаркты легких) могут привести к явлениям легочной гипертонии. Ранее считалось, что легочная гипертония развивается редко. Однако появление новых методов, в частности эхокардиографии с возможностью точного определения давления в системе легочной артерии показало, что это состояние развивается достаточно часто (37). Легочная гипертония коррелирует как с возрастом (чем старше, тем чаще) так и частотой кризов в области легких.

Следует отметить, что среди наших пациентов «грудной синдром» встречался достаточно редко.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Для СКА поражения почек довольно характерны; они сопровождаются морфологическими или функциональными сдвигами. Из них основными являются нарушение концентрационной способности почек, гематурия, реже инфаркты почек, нефротический синдром (нефропатия) (13 7) и даже почечная недостаточность (120).

Патофизиологические механизмы, лежащие в основе перечисленных осложнений, окончательно не выяснены и являются предметом многочисленных дискуссий. В частности, Perille и Epstein в 1963 г. (142) удалось установить, что образование серповидных эритроцитов in vitro усиливается в присутствии концентрированных солевых растворов даже при оптимальных условиях оксигенирования НЬ и физиологических значениях рН. Эти авторы считают, что гипостенурия у больных, в крови которых обнаружен НЬ SS, является следствием тенденции к усилению образования серповидных эритроцитов в сосудах почек. В свою очередь

37

формирование патологических эритроцитов происходит в результате повышения осмотического давления в мозговом слое почек

Ряд авторов связывает нефропатию при СКА с облитерацией артериол почек. Поскольку эти сосуды имеют существенное значение в механизме усиления противотока в длинных петлях Генле, то их облитерация сопровождается нарушением концентрационной функции почек.

Результаты патологоанатомического исследования свидетельствуют об отсутствии у детей морфологических изменений в почках. У взрослых выявляются атрофические и дегенеративные фокальные изменения, сопровождающиеся нарастающей гибелью нефронов и замещением их фиброзной тканью. Кроме того, на срезах в корковом слое видны рубцы от предшествовавших инфарктов и очаги кровоизлияний в мозговом слое и сосочках; обнаруживаются клубочки с четкими признаками пролиферации мезенхимы и эндотелия, а также фиброзные образования полулунной формы; весьма характерным является наличие склероза.

Иногда при СКА наблюдается гематурия. Она имеет перемежающееся течение, не сопровождается болями, длится несколько дней, хотя в некоторых случаях может наблюдаться в течение недель и даже месяцев. Некоторые авторы (192) считают необходимым систематический контроль за развитием альбуминурии, находя, что при СКА она развивается достаточно часто и является признаком специфического поражения почек. В последнее время установлено, что альбуминурия (протеинурия) является точным индикатором повреждения почек и ускоряет развитие почечной недоста­точности, в связи с чем, такой контроль действительно является важным моментом своевременного выявления и лечебных действий при СКБ,

Следует отметить, что нет полной ясности в вопросе о том, чем обуслов­лены описанные морфологические изменения мочевой системы. В опреде­ленной мере их можно связать с окклюзиями серповидными эритроцитами капилляров различных областей почек, что ведет к ишемии, ишемическому стазу и инфарктам ткани почек.

При СКА описаны также случаи поражения половой системы. Могут быть повторные инфаркты яичка (113). В таких случаях внезапно разви­ваются сильные боли, опухание. Сонографически выявляется затемнение в ткани яичка. Гистологическое исследование удаленного яичка выявляет повторные инфаркты.

Другой, достаточно часто встречающейся патологией является приапизм с типичной симптоматикой.

При явлениях серповидноклеточного нанизма возможно недоразвитие вторичных половых признаков и полового развития вообще.

38

ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

СЕЛЕЗЕНКА

Селезенка пальпируется в возрасте от 6-и месяцев, однакоу большинства детей она не достигает значительных степеней. Дело в том, что у них из-за ригидных серповидных эритроцитов в селезенке возникают повторные инфаркты с последующим развитием фиброза. Это явление постепеннно не только не приводит к спленомегалии, а, наоборот, ведет даже к уменьшению ее размеров. Данный феномен называют аутоспленэктомией. Поэтому ряд авторов считает, что почти у всех детей старше 8 лет, больных серповидноклеточной анемией, селезенка не пальпируется. Однако, по данным Ю.Н. Токарева и соавт. (1983) в Гане спленомегалия отмечена у 38% больных СКА, что свидетельствует о возможности реги­онарных особенностей. На дагестанском материале у взрослых сплено­мегалия умеренной степени выявлена у 27,3 % больных. Часто спленомега­лия с явлениями гиперспленизма встречается в Саудовской Аравии (70). При гистологическом исследовании удаленных селезенок находят склероз пульпы, у большинства микроинфаркты и у части - макроинфаркты.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ

Печень при СКА достаточно часто вовлекается в патологический про­цесс (166). Это проявляется и клинически в виде гепатомегалии. У 60% детей, страдающих СКА, выявлена гепатомегалия. Г.А. Алексеев и Ю. Н. Токарев (1) отмечали ее у 30% больных. А. Г. Назарли и А.Р. Абдуллаев (10) наблюдали гепатомегалию у 28 из 30 больных СКА в Азербайджане. В целом, в первые 10 лет жизни, печень пальпируется всегда. На третьем - четвертом десятилетиях жизни степень ее усиливается. В Дагестане у взрослых больных СКА гепатомегалия встречается достаточно часто -у 40,9% больных. Как правило, гепатомегалия умеренной степени.

Гепатомегалия, чаще всего, обусловлена нарушением микроциркуляции в печени, стазами, сладж феноменом, которые внешне могут проявляться печеночными кризами. По данным Г.А. Алексеева и Ю.Н. Токарева (1), печеночные кризы наблюдаются более чем у 20% больных. Наиболее характерным симптомом этого осложнения является нарастающая желтуш-ность кожи и слизистых оболочек и повышение содержания в крови преиму­щественно неконьюгированного билирубина. Легкие формы криза проте­кают бессимптомно или со скудной симптоматикой в виде болей в животе.

39

Зачастую бывает трудно провести дифференциальный диагноз с гепатитом. Обычные методы лабораторного исследования не облегчают дифференциальной диагностики, поскольку при обоих патологических состояниях обнаруживается повышение активности трансаминаз и других ферментов. Тем более что нередко бывает трудно исключить наслоение вирусных или иных гепатитов на СКА, особенно из-за частых гемотрансфузий этим больным.

Печеночные кризы часто рецидивируют. С возрастом приступы приобре­тают с каждым разом все более злокачественное течение; при этом увеличи­вается тяжесть поражений печени.

Следует помнить, что беременность может увеличить число и тяжесть печеночных кризов при СКА.

Тяжелые формы печеночных кризов развиваются остро с быстрого уси­ления желтушности. Как правило, при этом наблюдается внутрипеченочный холестаз, выражающийся развитием холангиолитической гепатопатии. Характерным симптомом является более или менее выраженное повышение активности сывороточной щелочной фосфатазы.

При патологанатомическом исследовании характер структурных изменений в печени при СКА разнообразен. Спектр патологических реакций включает в себя изменения от признаков незначительных повреждений печеночных клеток до тотальных поражений целого органа. Высказывается предположение, что неодинаковая тяжесть кризов и соответствующая им глубина поражений печени представляют собой всего лишь этапы одного продолжительного процесса. Каждый новый криз вызывает определенные морфологические нарушения в печени; рецидивирующее течение заболе­вания постепенно углубляет и усиливает эти изменения структуры.

При гистологическом изучении печени при всех формах¹ печеночных кризов выявляются сладжированные, заполненные серповидными эритроцитами и растянутые печеночные синусы. Эта закупорка обусловливает нарушение кровообращения, хроническую или периодическую гипоксию, которая может вести к нарушению трофики гепатоцитов и аноксическому некрозу печеночных клеток.

Выраженность некроза неодинакова: максимальная - в центральных зонах долек и в меньшей степени - в перипортальных зонах.

Кроме того, под микроскопом видны желчные пробки в расширенных канальцах, указывающие на холестаз центрально-дольковой локализации, наличие застойной желчи в межклеточных пространствах гепатоцитов, инфильтрацию портальных пространств круглыми клетками, гемосидероз.

40

У больных, перенесших печеночный криз в тяжелой форме, происходит замещение зон некроза фиброзной тканью, носящее узловой или диффуз­ный характер. Кроме того, в крови больных СКА во время печеночного криза выявляют иммунные комплексы. По-видимому, они связаны с ауто­иммунными процессами, развивающимися в результате высвобождения веществ с антигенными свойствами. Эти процессы могут приводить к развитию у больных СКА цирроза печени, хотя некоторые авторы (81) считают цирроз довольно редким осложнением.

Согласно наблюдениям Bunn et al. (59), Sheeny (] 66), СКА так же, как и др. формы гемолитической анемии, часто сопровождается холелитиазом. По данным некоторых авторов в группе больных в возрасте 10-19 лет частота холелитиаза составляла 17%, 20-29 лет - 62%, старше 30 лет -71%. При этом клинически он проявляется примерно у 10% больных.

В этих случаях могут быть признаки типичной желчной колики или хронического холецистита. У ряда больных развивается желтушность, обусловленная механическим процессом - закупоркой внепеченочных желчных путей желчными камнями, хотя следует помнить о необходимости дифференциальной диагностики с гемолитической желтухой.

Довольно частым сопутствующим заболеванием при СКА считают также язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки.