Ушивание разрывов шейки матки 1 и 2 степени

Общие сведения. Ушивание разрывов шейки матки производится в раннем послеродовом периоде. Выделяют три степени разрывов: 1 степень – до 2 см, 2 степень – более 2 см, но не доходит до свода влагалища на 1 см, 3 степень – разрыв переходит на свод влагалища.

Показания. Разрывы шейки матки.

Материальное обеспечение:

Средства индивидуальной защиты (СИЗ): шапочка, маска, фартук из непромокаемого материала (непромокаемый фартук не используется при применении хирургических халатов с водоотталкивающей пропиткой), защитные очки, стерильные перчатки.

Изделия медицинского назначения: комплект инструментов для осмотра мягких тканей родовых путей в послеродовом периоде (пинцеты 2 штуки – анатомический и хирургический, влагалищные послеродовые зеркала –2 шт, окончатые зажимы – 3 шт, иглодержатель – 2, кровоостанавливающие зажим 1, ножницы – 1); шовный материал (используется рассасывающийся шовный материал), со спаянными иглами (количество определяется в зависимости от степени разрыва); стерильные ватно-марлевые шарики.

Лекарственные средства: 1% раствор йодоната.

Оборудование: родовая кровать, манипуляционный столик.

Медицинская документация: бланк согласия на медицинское вмешательство, история родов (096/у).

Подготовительный этап.

1. Подготовка родильницы.

1.1. Информировать родильницу о необходимости выполнения и сущности манипуляции и получить согласие на оперативное вмешательство.

1.2. Убрать ножной конец родильной кровати.

1.3. Обработать наружные половые органы и внутренние поверхности бедер 1% водным раствором йода (антисептическим средством).

1.4. Положить под ягодицы родильницы стерильную пеленку и поставить стерильный лоток для сбора крови из половых путей.

2.Подготовка инструментов.

2.1. Развернуть набор инструментов для осмотра родовых путей (подготовлен к началу родов на манипуляционном столике).

2.2. Вскрыть упаковку шовного материала (используется рассасывающийся шовный материал), выложить шовный материал на стерильный столик.

3.Подготовка акушерки (врача) и акушерки (помощник).

3.1. Надеть фартук из непромокаемого материала, шапочку, маску, защитные очки.

3.2. Провести хирургическую антисептику рук.

3.3. Надеть стерильный одноразовый халат из комплекта для родов и стерильные перчатки.

3.4. Стать акушерке перед родильницей.

3.5. Помощнику (акушерке) стать сбоку от родильницы справа.

Основной этап.

1. Акушерке

1.1. Стать справа от родильницы.

1.2. После обнажения шейки матки в зеркалах, правой рукой фиксировать нижнее зеркало, левой – верхнее.

1.3. Выполнять указания врача.

2. При отсутствии врача разрыв шейки матки 1 и 2 степени ушить акушерке:

2.1. захватить шейку матки окончатыми зажимами с обеих сторон на расстоянии 1,5 – 2 см от краев разрыва и развести края в противоположные стороны (обеспечивает хороший обзор раны), осмотреть, уточнить степень разрыва;

2.2. произвести (при необходимости) первичную хирургическую обработку краев раны[15];

2.3. низвести шейку матки книзу и отвести в сторону противоположную от разрыва.

2.4. Наложение однорядного шва.

2.4.1. Наложить последовательно швы, начиная от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву: первый шов – несколько выше угла разрыва, второй шов – на угол разрыва, последующие швы через 1 см друг от друга (не прошивая слизистую), от краёв раны 0,5 см -1см[16].

2.5. Наложение двурядного шва.

2.5.1. Первый ряд швов — слизисто-мышечный (со стороны цервикального канала). Накладывать отдельные швы, начиная с верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву шейки матки. Захватывать слизистую оболочку всю, а мышечный слой — до половины общей толщины шейки матки. Проводить лигатуру со стороны слизистой оболочки цервикального канала. Узлы швов после завязывания и срезывания лигатур обращены в просвет сформированного цервикального канала.

2.5.2. Второй ряд швов (со стороны влагалища). Первый шов накладывать на 1см выше угла разрыва. Лигатуру проводить со стороны влагалищной поверхности шейки матки, захватывать оставшуюся половину всей ее толщины. Расстояние между швами также не должно превышать 1 см. Второй ряд швов наложить между первыми швами, а не над ними. Правильно сопоставить края разрыва в области наружного зева.

3. При разрыве второй степени – первый шов накладывать несколько ниже угла разрыва и подтянуть концы этой лигатуры вниз; при этом верхний край раны становится видимым и доступным для наложения швов.

4. Швы обработать 1% водным раствором йодоната

Заключительный этап.

1. Прополоскать использованный медицинский инструментарий многократного применения в емкости с химическим средством дезинфекции №1 и погрузить в емкость с химическим средством дезинфекции №2.

2. Поместить по мере использования медицинский инструментарий однократного применения, мягкий материал в емкость для сбора отходов группы Б.

3. Продезинфицировать и снять фартук.

4. Снять перчатки и поместить их в емкость для сбора отходов группы Б.

5. Вымыть и осушить руки. Провести гигиеническую антисептику рук. Данные об операции внести в историю родов (096/у).

6. В течение 2-х часов следить за общим состоянием родильницы, матки, выделениями из половых путей.

7. Через 2 часа перевести под наблюдение в послеродовое отделение.

 

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТКИ, НЕОБХОДИМОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИИ «УШИВАНИЕ РАЗРЫВОВ ШЕЙКИ МАТКИ 3 СТЕПЕНИ»

Общие сведения. Ушивание разрывов шейки матки производится в раннем послеродовом периоде. 3 степень разрыва шейки матки – разрыв переходит на свод влагалища. Для исключения перехода разрыва на нижний сегмент матки необходимо предварительно провести ручное обследование полости матки.

Показания. Разрывы шейки матки 3 степени

Материальное обеспечение:

Средства индивидуальной защиты (СИЗ): шапочка, маска, фартук из непромокаемого материала (непромокаемый фартук не используется при применении хирургических халатов с водоотталкивающей пропиткой), защитные очки, стерильные перчатки.

Изделия медицинского назначения: комплект инструментов для осмотра мягких тканей родовых путей в послеродовом периоде (пинцеты 2 штуки – анатомический и хирургический, влагалищные послеродовые зеркала –2 шт, окончатые зажимы – 3 шт, иглодержатель – 2, кровоостанавливающие зажим 1, ножницы – 1); шовный материал (используется рассасывающийся шовный материал), со спаянными иглами (количество определяется в зависимости от степени разрыва); стерильные ватно-марлевые шарики.

Лекарственные средства: 1% раствор йодоната.

Оборудование: родовая кровать, манипуляционный столик.

Медицинская документация: бланк согласия на медицинское вмешательство, история родов (096/у).

Подготовительный этап.

1. Подготовка родильницы.

1.1. Информировать родильницу о необходимости выполнения и сущности манипуляции и получить согласие на оперативное вмешательство.

1.2. Убрать ножной конец родильной кровати.

1.3. Произвести катетеризацию мочевого пузыря.

1.4. Обработать наружные половые органы и внутренние поверхности бедер 1% водным раствором йода (антисептическим средством).

1.5. Положить под ягодицы родильницы стерильную пеленку и поставить стерильный лоток для сбора крови из половых путей.

1.6. Пригласить анестезиолога.

2.Подготовка инструментов.

2.1. Развернуть набор инструментов для осмотра родовых путей (подготовлен к началу родов на манипуляционном столике).

2.2. Вскрыть упаковку шовного материала (используется рассасывающийся шовный материал), выложить шовный материал на стерильный столик.

3.Подготовка акушерки (врача) и акушерки (помощник).

3.6. Надеть фартук из непромокаемого материала, шапочку, маску, защитные очки.

3.7. Провести хирургическую антисептику рук.

3.8. Надеть стерильный одноразовый халат из комплекта для родов и стерильные перчатки.

3.9. Стать акушерке перед родильницей.

3.10. Помощнику (акушерке) стать сбоку от родильницы справа.

Основной этап.

1. Акушерке

1.1. Стать справа от родильницы.

1.2. После обнажения шейки матки в зеркалах, правой рукой фиксировать нижнее зеркало, левой – верхнее.

1.3. Выполнять указания врача.

2. Врачу.

2.1. Провести (врачу) ручное обследование полости матки, для исключения ее разрыва.

2.2. Ушить разрыв шейки матки (см инструкцию ушивание разрыва шейки матки 2 степени).

2.3. Швы обработать 1% водным раствором йодоната.

Заключительный этап.

1. Прополоскать использованный медицинский инструментарий многократного применения в емкости с химическим средством дезинфекции №1 и погрузить в емкость с химическим средством дезинфекции №2.

2. Поместить по мере использования медицинский инструментарий однократного применения, мягкий материал в емкость для сбора отходов группы Б.

3. Продезинфицировать и снять фартук.

4. Снять перчатки и поместить их в емкость для сбора отходов группы Б.

5. Вымыть и осушить руки. Провести гигиеническую антисептику рук. Данные об операции внести в историю родов (096/у).

6. В течение 2-х часов следить за общим состоянием родильницы, матки, выделениями из половых путей.

7. Через 2 часа перевести под наблюдение в послеродовое отделение.

 

 

[1] Для антисептической обработки кожи должны применяться антисептики, разрешенные к применению в организациях здравоохранения в соответствии с законодательством Республики Беларусь.

[2] Тщательно проверить стенки матки, особенно плацентарную площадку. При обследовании стенки матки гладкие, плацентарная площадка шероховатая, но ровная (нет выпуклостей), если есть, то это, возможно, оставшиеся кусочки плацентарной ткани, или сгустки крови, их удалить. Оценить целость стенок матки и ее тонус (при хорошем тонусе стенки матки обхватывают руку).

Если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки невыполнимо из-за глубокого врастания ворсин в толщу стенки матки, необходимо сразу прекратить дальнейшие манипуляции, роженицу перевести в операционную для лапаротомии и удаления матки.

 

[3] Если при проведении массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям – ручному обследованию стенок полости матки.

[4]Один из вариантов – сдавление аорты плотным валиком из материи или неразвернутого бинта, который фиксируется кулаком.

[5] Для уменьшения возможности травмирования стенки влагалища на концы браншей зажима можно надеть резиновые трубки в виде манжеток либо подложить ватно-марлевые тампоны.

[6]Для предупреждения выпадения мелких частей плода и пуповины.

[7] Перинеотомия является операцией выбора при высокой промежности. Разрез при перинеотомии производят по средней линии промежности, где имеется минимальное количество сосудов и нервных окончаний. Разрез легко восстанавливается.

[8] В большинстве случаев производится срединно-латеральная эпизиотомия, при которой не нарушаются нервные образования и фасциальные узлы, что способствует хорошей регенерации тканей и снижает частоту случаев развития несостоятельности мышц тазового дна.

[9] При выполнении латеральной эпизиотомии пересекаются основные периферические ветви полового сосудисто-нервного пучка, что может привести к нарушению иннервации и кровоснабжения промежности, образованию гематомы. Данный разрез нередко сопровождается кровотечением, и его сложнее восстанавливать. Кроме того, при латеральной эпизиотомии существует опасность ранения большой железы преддверия влагалища и ее протоков. Данное рассечение промежности учитывая ее неблагоприятные последствия, показана только в случаях, когда другой вид разреза невыполним.

[10]При отсутствии врача рассечение промежности выполняет акушерка.

[11]В послеродовом периоде проводить обработку швов 2-3 раза в сутки. Рекомендовать: туалет половых органов после каждого акта мочеиспускания и дефекации; легкоусвояемая, жидкая пища в течение 4–5 дней, на 5 день – очистительная клизма. Предупредить родильницу, что ей запрещается сидеть в течение до 21 дня после родов для предупреждения расхождения швов на промежности. Кормление новорожденного осуществлять в положении лежа, стоя. Рекомендовать упражнения Кегеля.

[12] сухожильный центр промежности расположен в центре акушерской промежности — посередине между задней спайкой губ и наружным отверстием прямой кишки — в этом месте сходятся мышцы и фасции всех трёх этажей тазового дна.

[13] Швы накладывать на расстоянии 1 см друг от друга, начиная с верхнего угла раны, на 1 см от краёв раны. Иглу проводить под всей раневой поверхностью, чтобы не остались карманы, где будет скапливаться кровь и мешать заживлению. При завязывании узлов края раны должны вплотную прилегать к друг другу.

Для удобства ушивания кожи нити шва слизистой влагалища не обрезают сразу, а берут на зажим и подтягивают кверху.

[14] Эти швы не должны, захватывать ни кожи, ни слизистой и не располагаться друг над другом.

[15] Учитывая, что резаные раны заживают лучше, чем рваные, иссечь ножницами размозженные и некротизированные ткани на всем протяжении от наружного зева шейки матки до верхнего угла разрыва.

[16]Чтобы края разорванной шейки при ушивании правильно прилегали друг к другу, иглу вкалывают непосредственно у края, а выкол производят, отступя от него на 0,5 см. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают отступя от него на 0,5 см, а выкалывают непосредственно у края. Швы при таком наложении не прорезываются, так как прокладкой служит шейка матки. После сращения линия швов представляет собой тонкий, ровный, почти незаметный рубец.