Рассечение промежности в родах (перинеотомия, эпизиотомия)

Общие сведения: операция рассечения промежности применяется с целью предупреждения разрыва промежности, а также для ускорения родоразрешения за счет расширения вульварного кольца. Выбор варианта рассечения промежности определяется топографическими особенностями, состоянием промежности, акушерской ситуацией.

В зависимости от направления разреза различают: перинеотомию[7] (срединная эпизиотомия) – рассечение промежности по средней линии; эпизиотомию срединно-латеральную[8] — рассечение промежности от задней спайки по направлению к седалищному бугру; эпизиотомию латеральную[9] — рассечение промежности, выполняемое на 2–3 см выше задней спайки по направлению к седалищному бугру.

Показания: угрожающий разрыв промежности, гипоксия плода, слабость потуг, преждевременные роды, крупный плод, перед выполнением влагалищных родоразрешающих операций.

Противопоказания к перинеотомии — «низкая» (высотой менее 4 см) промежность (опасность перехода разреза в разрыв с повреждением прямой кишки).

Условия для проведения операции. Рассечение промежности можно выполнять только во время прорезывания головки плода, на высоте одной из потуг.

Методы обезболивания: инфильтрационная анестезия, пудендальная анестезия или 10% раствор лидокаина в аэрозоле.

Материальное обеспечение:

Средства индивидуальной защиты (СИЗ): шапочка, маска, фартук из непромокаемого материала (непромокаемый фартук не используется при применении хирургических халатов с водоотталкивающей пропиткой), защитные очки, стерильные перчатки.

Изделия медицинского назначения: комплект инструментов для осмотра мягких тканей родовых путей в послеродовом периоде.

Лекарственные средства: 1% раствор йодоната, 2% раствор лидокаина гидрохлорида в ампулах, флакон 10% раствора лидокаина в аэрозоле.

Оборудование: родовая кровать, манипуляционный столик.

Медицинская документация: бланк согласия на медицинское вмешательство.

Подготовительный этап

1. Информировать роженицу о необходимости выполнения и сущности манипуляции.

2. Получить согласие роженицы на оперативное вмешательство.

3. Обработать промежность антисептическим раствором.

4. Выложить на инструментальный столик стерильные ножницы.

Основной этап

1. Акушерке: выполнять приемы акушерского пособия в родах – регулировать потуги, предупреждать преждевременное разгибание головки, защищать промежность во время потуг.

2. Врач[10]: стать справа от роженицы, провести анестезию промежности.

3. Ввести вне потуги браншу ножниц (с тупым концом) под контролем пальцев (2 и 3) левой руки между предлежащей частью плода и стенкой влагалища, по направлению предполагаемого разреза.

4. Произвести разрез (не менее 2 см) на высоте потуги, когда ткани промежности максимально растянуты.

Заключительный этап.

1. Акушерке продолжить оказание акушерского пособия в родах.

2. В раннем послеродовом периоде произвести послойное ушивание раны промежности[11].

 

НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ ПРИ РАЗРЫВЕ ПРОМЕЖНОСТИ 1 И 2 СТЕПЕНИ

Общие сведения. При разрыве промежности первой степени повреждаются: задняя спайка больших половых губ, часть задней стенки влагалища и кожа промежности без повреждения мышц тазового дна. При разрыве промежности второй степени повреждаются: задняя спайка больших половых губ, часть задней стенки влагалища, кожа промежности, сухожильный центр промежности[12] и идущие к нему луковично-губчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности.

Показания: разрывы промежности первой и второй степени.

Материальное обеспечение:

Средства индивидуальной защиты (СИЗ): шапочка, маска, фартук из непромокаемого материала (непромокаемый фартук не используется при применении хирургических халатов с водоотталкивающей пропиткой), защитные очки, стерильные перчатки.

Изделия медицинского назначения: комплект инструментов для осмотра мягких тканей родовых путей в послеродовом периоде (пинцеты 2 штуки – анатомический и хирургический, влагалищные послеродовые зеркала –2 шт, окончатые зажимы – 2 шт, иглодержатель – 2, кровоостанавливающие зажим 1, ножницы – 1); шовный материал со спаянными иглами (количество определяется в зависимости от степени разрыва); стерильные ватно-марлевые шарики;

Лекарственные средства: 1% раствор йодоната, 2% раствор лидокаина гидрохлорида в ампулах, флакон 10% раствора лидокаина в аэрозоле.

Оборудование: родовая кровать, манипуляционный столик.

Медицинская документация: бланк согласия на медицинское вмешательство, история родов (096/у).

Подготовительный этап.

1. Подготовка родильницы.

1.1. Информировать родильницу о необходимости выполнения и сущности манипуляции и получить согласие на оперативное вмешательство.

1.2. Убрать ножной конец родильной кровати.

1.3. Обработать наружные половые органы и внутренние поверхности бедер 1% водным раствором йода (антисептическим средством).

1.4. Положить под ягодицы родильницы стерильную пеленку и поставить стерильный лоток для сбора крови из половых путей.

2. Подготовка инструментов.

2.1. Развернуть набор инструментов для осмотра родовых путей (подготовлен к началу родов на манипуляционном столике).

2.2. Вскрыть упаковку шовного материала (используется рассасывающийся шовный материал), выложить шовный материал на стерильный столик.

2.3. Положить на стерильный столик стерильный шприц (20 мл) с раствором для местной инфильтрационной анестезии (2% р-р лидокаина гидрохлорида).

3. Подготовка акушерки (врача) и акушерки (помощник).

3.1. Надеть фартук из непромокаемого материала, шапочку, маску, защитные очки.

3.2. Провести хирургическую антисептику рук.

3.3. Надеть стерильный одноразовый халат из комплекта для родов и стерильные перчатки.

3.4. Стать акушерке перед родильницей.

3.5. Помощнику (акушерке) стать сбоку от родильницы справа.

3.6. При отсутствии врача ушивание разрывов 1 и 2 степени проводит акушерка.

Основной этап

1. Осмотреть рану промежности, уточнить степень разрыва.

2. Обезболить послойным введением подготовленного обезболивающего средства (см выше).

3. Ушивание разрыва промежности 1 степени:

3.1. наложить швы на слизистую влагалища, начиная с верхнего угла разрыва до задней спайки[13];

3.2. наложить внутрикожный (косметический) шов на кожу промежности.

4. Ушивание разрыва промежности 2 степени

4.1. ушить мышцы промежности отдельными погружными швами[14].

4.2. наложить швы на слизистую влагалища, начиная с верхнего угла разрыва до задней спайки;

4.3. наложить внутрикожный (косметический) шов на кожу промежности.

5. Провести ректальный контроль.

6. Обработать швы ватно-марлевым тампоном на корнцанге 1% водным раствором йода.

Заключительный этап.

1. Прополоскать использованный медицинский инструментарий многократного применения в емкости с химическим средством дезинфекции №1 и погрузить в емкость с химическим средством дезинфекции №2.

2. Поместить по мере использования медицинский инструментарий однократного применения, мягкий материал в емкость для сбора отходов группы Б.

3. Продезинфицировать и снять фартук.

4.  Снять перчатки и поместить их в емкость для сбора отходов группы Б.

5. Вымыть и осушить руки. Провести гигиеническую антисептику рук.

6. Данные об операции внести в историю родов (096/у).

7. В послеродовом периоде проводить обработку швов 2-3 раза в сутки.

8. Рекомендовать: туалет половых органов после каждого акта мочеиспускания и дефекации; легкоусвояемая, жидкая пища в течение 4–5 дней, на 5 день – очистительная клизма. Предупредить родильницу, что ей запрещается сидеть в течение до 21 дня после родов для предупреждения расхождения швов на промежности. Кормление новорожденного осуществлять в положении лежа, стоя. Рекомендовать упражнения Кегеля.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТКИ, НЕОБХОДИМОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИИ «УШИВАНИЕ РАЗРЫВОВ ПРОМЕЖНОСТИ 3 И 4 СТЕПЕНИ»

Общие сведения. Разрывы промежности третьей и четвертой степени относятся к тяжелой родовой травме.

При разрыве промежности третьей степени повреждаются: задняя спайка больших половых губ, часть задней стенки влагалища, кожа промежности, сухожильный центр промежности, идущие к нему луковично-губчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности, также надрывается или разрывается наружный сфинктер заднего прохода.

При разрыве промежности четвертой степени кроме вышеупомянутых повреждений происходит разрыв стенки прямой кишки.

Показания: разрыв промежности третьей, четвертой степени.

Материальное обеспечение:

Средства индивидуальной защиты (СИЗ): шапочка, маска, фартук из непромокаемого материала (непромокаемый фартук не используется при применении хирургических халатов с водоотталкивающей пропиткой), защитные очки, стерильные перчатки.

Изделия медицинского назначения: 2 комплекта инструментов для осмотра мягких тканей родовых путей в послеродовом периоде (пинцеты 2 штуки – анатомический и хирургический, влагалищные послеродовые зеркала –2 шт, окончатые зажимы – 2 шт, иглодержатель – 2, кровоостанавливающие зажим 1, ножницы – 1 стерильные ватно-марлевые шарики;); шовный материал со спаянными иглами (количество определяется в зависимости от степени разрыва).

Лекарственные средства: 1% раствор йодоната, 2% раствор лидокаина гидрохлорида в ампулах, флакон 10% раствора лидокаина в аэрозоле.

2 стерильные простыни, 4 стерильные пеленки.

Оборудование: родовая кровать, манипуляционный столик, наркозный аппарат.

Медицинская документация: бланк согласия на медицинское вмешательство, история родов (096/у).

Подготовительный этап.

1. Подготовка родильницы.

1.1. Информировать родильницу о необходимости выполнения и сущности манипуляции и получить согласие на оперативное вмешательство.

1.2. Перевести на каталке родильницу в операционную.

1.3. Уложить родильницу на операционный стол на стерильную простынь с разведенными ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах

1.4. Убрать ножной конец операционного стола.

1.5. Произвести катетеризацию мочевого пузыря.

1.6. Обработать наружные половые органы и внутренние поверхности бедер 1% водным раствором йода.

1.7. Пригласить анестезиолога для выбора и проведения анестезии.

1.8. Обезболивание: анестезиологическое пособие по назначению врача-анестезиолога.

2.Подготовка инструментов.

2.1. Развернуть набор инструментов для осмотра родовых путей (подготовлен к началу родов на манипуляционном столике).

2.2. Постелить на инструментальный столик стерильную пеленку.

2.3. Выложить все необходимое материальное обеспечение.

2.4. Вскрыть упаковку шовного материала (используется рассасывающийся шовный материал), выложить шовный материал на стерильный столик.

3. Подготовка акушерки (операционной сестры):

3.1. Надеть бахилы, фартук, очки, стерильную маску.

3.2. Провести хирургическую обработку рук.

3.3. Надеть стерильный халат, перчатки.

3.4. Накрыть стол для инструментов.

3.5. Расположить инструменты в определенном порядке.

3.6. Одеть хирургов в стерильную одежду.

3.7. Совместно с ассистентом хирурга обложить пациентку стерильным бельем. (2 простыни, 3 пеленки).

3.8. Под тазовый конец родильницы положить стерильную пеленку и поставить стерильный лоток для сбора крови из половых путей.

3.9. Выполнять указания врача, подавать инструменты, перевязочный и шовный материал.

4. Подготовка врача и помощника.

4.1. Надеть фартук из непромокаемого материала, шапочку, маску, защитные очки.

4.2. Провести хирургическую антисептику рук.

4.3. Надеть стерильный одноразовый халат и стерильные перчатки.

4.4. Стать акушерке перед родильницей.

4.5. Помощнику (акушерке) стать сбоку от родильницы справа.

Основной этап

1. Осмотреть рану промежности, уточнить степень разрыва.

2. Операция проводится врачом (акушер-гинеколог, проктолог):

2.1. Наложить швы на мышечный и подслизистый слой прямой кишки (без слизистой).

2.2. Снять перчатки, провести хирургическую антисептику рук, надеть другую пару стерильных перчаток.

2.3. Далее использовать инструменты из другого набора.

2.4. Ушить разорванный сфинктер.

2.5. Наложить швы на промежность (как при разрывах промежности 2 степени).

Заключительный этап

1. Прополоскать использованный медицинский инструментарий многократного применения в емкости с химическим средством дезинфекции №1 и погрузить в емкость с химическим средством дезинфекции №2.

2. Поместить по мере использования медицинский инструментарий однократного применения, мягкий материал в емкость для сбора отходов группы Б.

3. Продезинфицировать и снять фартук.

4. Снять перчатки и поместить их в емкость для сбора отходов группы Б.

5. Вымыть и осушить руки. Провести гигиеническую антисептику рук. 6. Данные об операции внести в историю родов (096/у).

7. В послеродовом периоде проводить обработку швов 2-3 раза в сутки.

8. Рекомендовать: туалет половых органов после каждого акта мочеиспускания и дефекации; легкоусвояемая, жидкая пища в течение 4–5 дней, на 5 день – очистительная клизма. Предупредить родильницу, что ей запрещается сидеть в течение до 21 дня после родов для предупреждения расхождения швов на промежности. Кормление новорожденного осуществлять в положении лежа, стоя. Рекомендовать упражнения Кегеля.