Специальность «лечебное дело» Курс 3-ий, часть 4.

ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ, ПОДЛЕЖАЩИЕ УСВОЕНИЮ ПРИ ИЗУЧЕНИИ ДИСЦИПЛИНЫ «АКУШЕРСТВО»

Специальность «лечебное дело» Курс 3-ий, часть 4.

ТЕХНИКА РУЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ

 

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ: операция применяется в раннем послеродовом периоде. Показания: задержка долек или части плаценты, сомнение в целости ее независимо от наличия или отсутствия кровотечения; сомнение в целости стенок матки после родоразрешающих и плодоразрушающих операций, гипотоническое кровотечение, разрывы шейки матки 3степени, рубец на матке при вагинальных родах.

Условия: ранний послеродовый период, степень раскрытия шейки матки не менее 8 см. При отсутствии условий для ручного обследования полости матки, провести кюретаж полости матки.

Материальное обеспечение:

Средства индивидуальной защиты (СИЗ): шапочка, маска, фартук из непромокаемого материала, стерильный одноразовый халат защитные очки, стерильные перчатки.

Лекарственные средства: окситоцин 1 мл (5 ЕД) - 3 ампулы, метилэргометрин 0,2 мг – 2 ампулы, простин Е₂ 0,75 мг, изотонический раствор натрия хлорида 0,9%, антисептическое средство, 1% водный раствор йода.

Изделия медицинского назначения: стерильные ватные шарики, 2 стерильные пелёнки, стерильный разовый катетер для матери, шприцы стерильные разовые, системы для инфузионной терапии.

Оборудование: родовая кровать, манипуляционный столик.

Емкости с химическим средством дезинфекции (для дезинфекции поверхностей, для предварительного промывания использованных изделий медицинского назначения, для дезинфекции изделий медицинского назначения многократного использования); промаркированные ёмкости: «опасные отходы группы Б», «отходы группы А».

Медицинская документация: история родов уч. форма 096/у.

Подготовительный этап:

1. выложить на манипуляционный столик стерильный разовый катетер для матери, лекарственные средства: окситоцин 1 мл (5 ед), метилэргометрин 0,2 мг, шприц стерильный разовый, изотонический раствор натрия хлорида 0,9%, антисептическое средство, 1% водный раствор йода;

2. пригласить анестезиолога, определить с ним обезболивание;

3. обеспечить венозный доступ (любой – минимум 2 периферические вены), объём инфузионно-трансфузионной терапии определить с анестезиологом в зависимости от объёма кровопотери и состояния пациентки;

4. начать внутривенное капельное введение окситоцина (1 мл в 400 мл изотонического раствора, скорость введения 30—40 капель в минуту);

5. убрать ножной конец родовой кровати;

6. положение родильницы на спине, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах, разведены в стороны;

7. опорожнить мочевой пузырь родильницы стерильным разовым катетером;

8. одну стерильную пеленку положить под ягодицы родильницы, вторую - на живот;

9. обработать 1% раствором йодоната наружный отрезок пуповины, наружные половые органы, внутренние поверхности бедер, промежность, анальную область;

10. акушеру надеть фартук из непромокаемого материала, шапочку, маску, провести хирургическую обработку рук, высушить руки, надеть стерильный одноразовый халат из комплекта для родов и стерильные перчатки;

11. информировать пациентку о сути операции, получить согласие;

Основной этап (проводят под обезболиванием):

1. Левой рукой широко развести половые губы, после чего во влагалище ввести конически сложенную правую руку (рука акушера) тыльной поверхностью к крестцу, а затем в полость матку.

2. В момент введения правой руки в матку, левую руку поместить на дно матки (через стерильную пелёнку на передней брюшной стенке) и фиксировать ее.

3. Рукой в полости матки обследовать стенки матки на всем их протяжении, при обследовании стенки матки гладкие, плацентарная площадка шероховатая, но ровная, (нет выпуклостей), если есть, то это возможно оставшиеся кусочки плацентарной ткани, или сгустки крови, их удаляют рукой.

4. Для детального обследования всей внутренней поверхности матки необходимо совершить круговой поворот кисти руки во время операции (с целью не упустить обследование той стороны матки, которая прилежит к тыльной поверхности кисти акушера).

5. Оценить целость стенок матки и ее тонус (при хорошем тонусе стенки матки обхватывают руку).

6. При обнаружении дефектов стенок матки необходимо сразу же прекратить дальнейшие манипуляции, роженицу перевести в операционную, готовить к экстренной лапаротомии, во время которой решить вопрос об объеме операции на матке (ушивание разрыва, удаление матки).

Заключительный этап:

1. повторно оценить состояние родильницы, кровопотерю, возместить кровопотерю;

2. в послеоперационном периоде на низ живота пузырь со льдом;

3. внутривенное капельное введение окситоцина продолжают не менее 2-х часов;

4. приступить к осмотру мягких тканей родовых путей, при наличии разрывов ушить;

5. проводить динамическое наблюдение за состоянием родильницы (контроль АД, пульса, окраски кожных покровов, состояние матки и выделений из половых путей).

 

Подготовительный этап

1. Информировать родильницу о необходимости и сущности манипуляции.

2. Вывести мочу катетером (если мочевой пузырь не опорожнён сразу после рождения плода)

3. Оценить высоту стояния дна матки, консистенцию матки и степень кровопотери, привести матку в срединное положение; произвести легкое поглаживание (не массаж!) матки.

Основной этап

4. Обхватить матку рукой через переднюю брюшную стенку, чтобы большой палец лежал на передней поверхности матки, ладонь — на дне матки, а 4 пальца — на задней ее поверхности.

5. Проводить легкие круговые массирующие движения без применения силы

6. Сжать матку в переднезаднем направлении и надавить (бережно) на дно матки для удаления из ее полости сгустков крови

7. Продолжить массаж до полного сокращения матки (при этом матка становится плотной) и прекращения кровотечения[3].

8. Ввести утеротонические препараты.

Заключительный этап

1. измерить объем кровопотери (физиологическая кровопотеря в родах составляет 0,5 % от массы тела роженицы); оценить общее состояние родильницы, высоту стояния дна матки и положить пузырь со льдом на низ живота;

2. продолжить внутривенное капельное введение 5 ЕД окситоцина на 0,9% изотоническом растворе натрия хлорида 400 мл не менее 2 часов после родов

3. Приступить к осмотру мягких тканей родовых путей (если не осмотрены до этого), при наличии разрывов их ушить.

4. прополоскать использованный медицинский инструментарий многократного применения в емкости с химическим средством дезинфекции №1 и погрузить в емкость с химическим средством дезинфекции №2.

5. поместить использованный медицинский инструментарий однократного применения, мягкий материал по мере использования в емкость для сбора отходов группы Б;

6. Продезинфицировать фартук. Снять фартук.

7. Снять перчатки и поместить их в емкость для сбора отходов группы Б.

8. Вымыть и осушить руки. Провести гигиеническую антисептику рук.

9. Внести данные в медицинскую документацию

10. Продолжить динамическое наблюдение за состоянием родильницы (контроль АД, пульса, окраски кожных покровов, состояние матки и выделений из половых путей).

 

Подготовительный этап

1. Оценить тонус матки, состояние пациентки и степень кровопотери,

2. Опустить головной конец кровати.

3. Встать сбоку от роженицы на некотором возвышении.

4. Найти пальпаторно аорту по выраженной ее пульсации в нижнем отделе брюшной полости, несколько выше мыса крестца.

Основной этап

Способ Шмидта – ручное прижатие аорты кулаком.

1. Сжать кисть правой руки в кулак

2. Поставить его вертикально на живот пациентки в место пульсации аорты и плавно (!!!), но сильно, используя массу тела, прижать тыльной поверхностью основных фаланг пальцев аорту к позвоночнику слева.

3. Зафиксировать запястье правой руки левой рукой. При полном сжатии брюшного отдела аорты отсутствует пульсация бедренной артерии.[4]

Способ Бирюкова. – пальцевое прижатие аорты

1. Расположить пальцы одной руки между пальцами другой

2. Прижать к позвоночнику через переднюю брюшную стенку аорту пальцами рук на протяжении 10 см, надавливание производить поочередно сначала пальцами одной, затем другой руки. При полном сжатии брюшного отдела аорты отсутствует пульсации бедренной артерии

Заключительный этап.

1. Оценить тонус матки, кровопотерю, состояние пациентки.

2. При отсутствии эффекта приступить к окончательным методам остановки кровотечения.

Основной этап

1. Ввести во влагалище широкое влагалищное зеркало и большой подъемник, после обнажения шейки матки в зеркалах, передать зеркала помощнику, который правой рукой фиксирует нижнее зеркало, левой – верхнее.

2. Удалить сгустки крови ватно-марлевым тампоном на корнцанге.

3. Выбрать один из методов.

4. По Бакшееву:

4.1 Захватить переднюю и заднюю губу шейки матки окончатыми зажимами, низвести книзу и затем поочередно отводится вправо и влево (для лучшего доступа к правому и левому сводам влагалища).

4.2 Наложить на боковые отделы нижнего сегмента матки с каждой стороны по 3-4 окончатых зажима следующим образом: одна бранша зажима вводится внутрь матки и располагается на внутренней поверхности боковой стенки матки, а другая накладывается со стороны бокового свода влагалища;

4.3 Подтянуть зажимы книзу, пока кайма наружного маточного зева не достигнет преддверия влагалища. При наличии эффекта клеммы оставить на 30-40 минут (до 2 часов) до остановки кровотечения. При отсутствии эффекта зажимы снимаются только во время операции.

5. По Генкелю-Тиканадзе:

5.1. Захватить переднюю и заднюю губу шейки матки окончатыми зажимами, низвести книзу (максимально) и в сторону, противоположную стороне клеммирования параметрия (для лучшего доступа к правому и левому сводам влагалища).

5.2. Наложить кишечные зажимы через боковой свод на область параметрия, перпендикулярно к боковой поверхности матки захватывая всю толщу параметральной клетчатки с проходящими в ней маточными сосудами.[5]

5.3. Проделать тоже с другой стороны.

5.4. При наличии эффекта клеммы оставить до 2-4 часов до остановки кровотечения.

Заключительный этап

1. Оценить эффективность клеммирования, измерить объем кровопотери, оценить общее состояние родильницы, высоту стояния дна матки и положить пузырь со льдом на низ живота;

2. продолжить внутривенное капельное введение 5 ЕД окситоцина на 0,9% изотоническом растворе натрия хлорида 400 мл, восполнение ОЦК

3. при необходимости приступить к окончательным методам остановки кровотечения

4. прополоскать использованный медицинский инструментарий многократного применения в емкости с химическим средством дезинфекции №1 и погрузить в емкость с химическим средством дезинфекции №2.

5. поместить использованный медицинский инструментарий однократного применения, мягкий материал по мере использования в емкость для сбора отходов группы Б;

6. Продезинфицировать фартук. Снять фартук.

7. Снять перчатки и поместить их в емкость для сбора отходов группы Б.

8. Вымыть и осушить руки. Провести гигиеническую антисептику рук.

9. Внести данные в медицинскую документацию

10. Продолжить динамическое наблюдение за состоянием родильницы (контроль АД, пульса, окраски кожных покровов, состояние матки и выделений из половых путей).

ДВУРУЧНОЕ СДАВЛЕНИЕ МАТКИ

(БИМАНУАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ МАТКИ)

Общие сведения. Бимануальная компрессия матки - акушерская операция, заключающаяся в бимануальном сдавлении (компрессии) передней и задней стенок матки с целью остановки кровотечения. Проводится после операции ручного обследования полости матки (исключения остатков плацентарной ткани, разрывов матки). Преимущества: нет риска инфекции, не требует обезболивания. Может применяться для временной (промежуточной) остановки кровотечения. Бимануальная компрессия матки может быть внешней и внутренней.

Показания: Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Материальное обеспечение:

Средства индивидуальной защиты (СИЗ): шапочка, маска, фартук из непромокаемого материала (непромокаемый фартук не используется при применении хирургических халатов с водоотталкивающей пропиткой), защитные очки, стерильные перчатки.

Полотенца одноразовые бумажные или многоразовые при условии его индивидуального использования.

Медицинские изделия: стерильный разовый катетер для матери, стерильные пеленки (2 шт).

Лекарственные средства: 1% раствор йодоната, антисептическое спиртсодержащее средство, окситоцин 1 мл (5ЕД), раствор метилэргометрина 0,02% 1 мл, изотонический раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл

Емкости с химическим средством дезинфекции (для дезинфекции поверхностей, для предварительного промывания использованных медицинских изделий, для дезинфекции медицинских изделий многократного использования); промаркированные емкости: «опасные отходы группы Б», «отходы группы А».

Оборудование: родовая кровать, манипуляционный столик.

Подготовительный этап.

1. Подготовка родильницы.

1.1. Информировать родильницу о необходимости выполнения и сущности манипуляции и получить согласие на вмешательство.

1.2. Убрать ножной конец родильной кровати.

1.3. Обработать наружные половые органы и внутренние поверхности бедер 1% водным раствором йода (антисептическим средством).

1.4. Произвести катетеризацию мочевого пузыря (если не была проведена ранее).

1.5. Положить под ягодицы родильницы стерильную пеленку и поставить стерильный лоток для сбора крови из половых путей.

2. Подготовка акушерки

2.1. Надеть фартук из непромокаемого материала, шапочку, маску, защитные очки.

2.2. Провести хирургическую антисептику рук.

2.3. Надеть стерильный одноразовый халат, стерильные перчатки.

Основной этап

3. Внешняя бимануальная компрессия матки.

3.1. Поместить левую руку на дно матки и продвинуть её по возможности за заднюю стенку матки.

3.2. Положить правую руку, сжатую в кулак на живот родильницы между пупком и лоном.

3.3. Сжимать руки по направлению друг к другу для сдавления сосудов на плацентарной площадке.

4. Внутренняя бимануальная компрессия матки. Применяют если при сильном кровотечении не помогает внешняя бимануальная компрессия; если после ручного отделения плаценты и обследования полости матки кровотечение не останавливается.

4.1. Поместить левую руку на дно матки и продвинуть её по возможности за заднюю стенку матки.

4.2. Ввести во влагалище правую руку и сжать в кулак.

4.3. Расположить кулак в переднем своде и надавить им на переднюю стенку матки.

4.4. Надавить левой рукой через переднюю брюшную стенку на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.

4.5. Бимануальную компрессию матки проводить одновременно с введением утеротоников.

Заключительный этап

1. Оценить эффективность компрессии, измерить объем кровопотери, оценить общее состояние родильницы, высоту стояния дна матки и положить пузырь со льдом на низ живота;

2. Продолжать бимануальную компрессию матки до тех пор, пока не будут приняты дальнейшие действия или не подоспеет помощь.

3. продолжить внутривенное капельное введение 5 ЕД окситоцина на 0,9% изотоническом растворе натрия хлорида 400 мл, восполнение ОЦК

4. При необходимости приступить к окончательным методам остановки кровотечения.

 

АМНИОТОМИЯ

Общие сведения. Амниотомия — искусственное вскрытие плодного пузыря. Относится к операциям, подготавливающим родовые пути к родам. В зависимости от срока ее выполнения амниотомия может быть преждевременной, ранней, своевременной и запоздалой. Преждевременной называется амниотомия, произведенная до начала родов. Ранней называется амниотомия, произведенная в интервале от начала родов до 7 см раскрытия маточного зева. Своевременной называется амниотомия, произведенная в конце I периода родов, а именно при раскрытии маточного зева от 7 см до полного. Запоздалой называется амниотомия, произведенная при полном раскрытии шейки матки и наличии целого плодного пузыря.

Показания для преждевременной амниотомии: проведение родовозбуждающей терапии.

Показания для ранней амниотомии: плоский плодный пузырь, многоводие, неполное предлежание плаценты, слабость родовой деятельности, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания и состояния с повышением АД.

Показания для своевременной амниотомии: раскрытие маточного зева на 7 см и более

Подготовительный этап

Материальное обеспечение

СО халат.

СИЗ: перчатки стерильные.

Полотенца одноразовые бумажные или многоразовые при условии его индивидуального использования.

Пеленка стерильная.

Медицинские изделия: стерильный пинцет в индивидуальной упаковке, стерильный корнцанг в упаковке, стерильные ватные шарики в индивидуальной упаковке; одноразовый амниотом или бранша пулевых щипцов.

Емкости с химическим средством дезинфекции (для дезинфекции поверхностей, для предварительного промывания использованных медицинских изделий, для дезинфекции медицинских изделий многократного использования); промаркированные емкости: «опасные отходы группы Б», «отходы группы А».

Оборудование: гинекологическое кресло, манипуляционный стол.

Медицинская документация: история родов (096/у)

Подготовительный этап:

1. Информировать пациентку о манипуляции, получить согласие на ее выполнение (манипуляция проводится после опорожнения мочевого пузыря).

2. Застелить кресло индивидуальной пеленкой.

3. Предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло в положение на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.

4. Провести аускультацию сердцебиения плода.

5. Провести хирургическую антисептику рук.

6. Надеть перчатки.

7. Обработать половые органы дезинфицирующим раствором.

Основной этап:

2. Развести большим и указательным пальцами левой руки большие и малые половые губы.

3. Ввести во влагалище указательный и средний пальцы правой руки.

4. Провести влагалищное исследование.

5. Ввести левой рукой одноразовый амниотом (браншу пулевых щипцов) под контролем указательного и среднего пальца правой руки (острие инструмента направить вниз).

6. Проколоть околоплодные оболочки эксцентрично на высоте схватки (максимальное напряжении плодного пузыря); при многоводии – вне схватки.

7. Ввести в образовавшееся отверстие плодного пузыря указательный, затем средний палец правой руки и постепенно расширить отверстие, снять оболочки с предлежащей части плода околоплодные воды медленно выпустить, не извлекая руки («по руке»)[6].

8. Оценить количество, качество и цвет околоплодных вод.

Заключительный этап:

1. прополоскать использованный медицинский инструментарий многократного применения в емкости с химическим средством дезинфекции №1 и погрузить в емкость с химическим средством дезинфекции №2.

2. поместить использованный медицинский инструментарий однократного применения, мягкий материал по мере использования в емкость для сбора отходов группы Б;

3. снять перчатки и поместить в емкость для сбора отходов группы Б;

4. вымыть и осушить руки, провести гигиеническую антисептику рук;

5. провести аускультацию сердцебиения плода

6. внести данные в медицинскую документацию;

7. надеть перчатки и обеззаразить гигиеническое покрытие гинекологического кресла химическим средством дезинфекции

 

Материальное обеспечение:

Средства индивидуальной защиты (СИЗ): шапочка, маска, фартук из непромокаемого материала (непромокаемый фартук не используется при применении хирургических халатов с водоотталкивающей пропиткой), защитные очки, стерильные перчатки.

Изделия медицинского назначения: комплект инструментов для осмотра мягких тканей родовых путей в послеродовом периоде.

Лекарственные средства: 1% раствор йодоната, 2% раствор лидокаина гидрохлорида в ампулах, флакон 10% раствора лидокаина в аэрозоле.

Оборудование: родовая кровать, манипуляционный столик.

Медицинская документация: бланк согласия на медицинское вмешательство.

Подготовительный этап

1. Информировать роженицу о необходимости выполнения и сущности манипуляции.

2. Получить согласие роженицы на оперативное вмешательство.

3. Обработать промежность антисептическим раствором.

4. Выложить на инструментальный столик стерильные ножницы.

Основной этап

1. Акушерке: выполнять приемы акушерского пособия в родах – регулировать потуги, предупреждать преждевременное разгибание головки, защищать промежность во время потуг.

2. Врач[10]: стать справа от роженицы, провести анестезию промежности.

3. Ввести вне потуги браншу ножниц (с тупым концом) под контролем пальцев (2 и 3) левой руки между предлежащей частью плода и стенкой влагалища, по направлению предполагаемого разреза.

4. Произвести разрез (не менее 2 см) на высоте потуги, когда ткани промежности максимально растянуты.

Заключительный этап.

1. Акушерке продолжить оказание акушерского пособия в родах.

2. В раннем послеродовом периоде произвести послойное ушивание раны промежности[11].

 

Материальное обеспечение:

Средства индивидуальной защиты (СИЗ): шапочка, маска, фартук из непромокаемого материала (непромокаемый фартук не используется при применении хирургических халатов с водоотталкивающей пропиткой), защитные очки, стерильные перчатки.

Изделия медицинского назначения: комплект инструментов для осмотра мягких тканей родовых путей в послеродовом периоде (пинцеты 2 штуки – анатомический и хирургический, влагалищные послеродовые зеркала –2 шт, окончатые зажимы – 2 шт, иглодержатель – 2, кровоостанавливающие зажим 1, ножницы – 1); шовный материал со спаянными иглами (количество определяется в зависимости от степени разрыва); стерильные ватно-марлевые шарики;

Лекарственные средства: 1% раствор йодоната, 2% раствор лидокаина гидрохлорида в ампулах, флакон 10% раствора лидокаина в аэрозоле.

Оборудование: родовая кровать, манипуляционный столик.

Медицинская документация: бланк согласия на медицинское вмешательство, история родов (096/у).

Подготовительный этап.

1. Подготовка родильницы.

1.1. Информировать родильницу о необходимости выполнения и сущности манипуляции и получить согласие на оперативное вмешательство.

1.2. Убрать ножной конец родильной кровати.

1.3. Обработать наружные половые органы и внутренние поверхности бедер 1% водным раствором йода (антисептическим средством).

1.4. Положить под ягодицы родильницы стерильную пеленку и поставить стерильный лоток для сбора крови из половых путей.

2. Подготовка инструментов.

2.1. Развернуть набор инструментов для осмотра родовых путей (подготовлен к началу родов на манипуляционном столике).

2.2. Вскрыть упаковку шовного материала (используется рассасывающийся шовный материал), выложить шовный материал на стерильный столик.

2.3. Положить на стерильный столик стерильный шприц (20 мл) с раствором для местной инфильтрационной анестезии (2% р-р лидокаина гидрохлорида).

3. Подготовка акушерки (врача) и акушерки (помощник).

3.1. Надеть фартук из непромокаемого материала, шапочку, маску, защитные очки.

3.2. Провести хирургическую антисептику рук.

3.3. Надеть стерильный одноразовый халат из комплекта для родов и стерильные перчатки.

3.4. Стать акушерке перед родильницей.

3.5. Помощнику (акушерке) стать сбоку от родильницы справа.

3.6. При отсутствии врача ушивание разрывов 1 и 2 степени проводит акушерка.

Основной этап

1. Осмотреть рану промежности, уточнить степень разрыва.

2. Обезболить послойным введением подготовленного обезболивающего средства (см выше).

3. Ушивание разрыва промежности 1 степени:

3.1. наложить швы на слизистую влагалища, начиная с верхнего угла разрыва до задней спайки[13];

3.2. наложить внутрикожный (косметический) шов на кожу промежности.

4. Ушивание разрыва промежности 2 степени

4.1. ушить мышцы промежности отдельными погружными швами[14].

4.2. наложить швы на слизистую влагалища, начиная с верхнего угла разрыва до задней спайки;

4.3. наложить внутрикожный (косметический) шов на кожу промежности.

5. Провести ректальный контроль.

6. Обработать швы ватно-марлевым тампоном на корнцанге 1% водным раствором йода.

Заключительный этап.

1. Прополоскать использованный медицинский инструментарий многократного применения в емкости с химическим средством дезинфекции №1 и погрузить в емкость с химическим средством дезинфекции №2.

2. Поместить по мере использования медицинский инструментарий однократного применения, мягкий материал в емкость для сбора отходов группы Б.

3. Продезинфицировать и снять фартук.

4.  Снять перчатки и поместить их в емкость для сбора отходов группы Б.

5. Вымыть и осушить руки. Провести гигиеническую антисептику рук.

6. Данные об операции внести в историю родов (096/у).

7. В послеродовом периоде проводить обработку швов 2-3 раза в сутки.

8. Рекомендовать: туалет половых органов после каждого акта мочеиспускания и дефекации; легкоусвояемая, жидкая пища в течение 4–5 дней, на 5 день – очистительная клизма. Предупредить родильницу, что ей запрещается сидеть в течение до 21 дня после родов для предупреждения расхождения швов на промежности. Кормление новорожденного осуществлять в положении лежа, стоя. Рекомендовать упражнения Кегеля.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТКИ, НЕОБХОДИМОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИИ «УШИВАНИЕ РАЗРЫВОВ ПРОМЕЖНОСТИ 3 И 4 СТЕПЕНИ»

Общие сведения. Разрывы промежности третьей и четвертой степени относятся к тяжелой родовой травме.

При разрыве промежности третьей степени повреждаются: задняя спайка больших половых губ, часть задней стенки влагалища, кожа промежности, сухожильный центр промежности, идущие к нему луковично-губчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности, также надрывается или разрывается наружный сфинктер заднего прохода.

При разрыве промежности четвертой степени кроме вышеупомянутых повреждений происходит разрыв стенки прямой кишки.

Показания: разрыв промежности третьей, четвертой степени.

Материальное обеспечение:

Средства индивидуальной защиты (СИЗ): шапочка, маска, фартук из непромокаемого материала (непромокаемый фартук не используется при применении хирургических халатов с водоотталкивающей пропиткой), защитные очки, стерильные перчатки.

Изделия медицинского назначения: 2 комплекта инструментов для осмотра мягких тканей родовых путей в послеродовом периоде (пинцеты 2 штуки – анатомический и хирургический, влагалищные послеродовые зеркала –2 шт, окончатые зажимы – 2 шт, иглодержатель – 2, кровоостанавливающие зажим 1, ножницы – 1 стерильные ватно-марлевые шарики;); шовный материал со спаянными иглами (количество определяется в зависимости от степени разрыва).

Лекарственные средства: 1% раствор йодоната, 2% раствор лидокаина гидрохлорида в ампулах, флакон 10% раствора лидокаина в аэрозоле.

2 стерильные простыни, 4 стерильные пеленки.

Оборудование: родовая кровать, манипуляционный столик, наркозный аппарат.

Медицинская документация: бланк согласия на медицинское вмешательство, история родов (096/у).

Подготовительный этап.

1. Подготовка родильницы.

1.1. Информировать родильницу о необходимости выполнения и сущности манипуляции и получить согласие на оперативное вмешательство.

1.2. Перевести на каталке родильницу в операционную.

1.3. Уложить родильницу на операционный стол на стерильную простынь с разведенными ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах

1.4. Убрать ножной конец операционного стола.

1.5. Произвести катетеризацию мочевого пузыря.

1.6. Обработать наружные половые органы и внутренние поверхности бедер 1% водным раствором йода.

1.7. Пригласить анестезиолога для выбора и проведения анестезии.

1.8. Обезболивание: анестезиологическое пособие по назначению врача-анестезиолога.

2.Подготовка инструментов.

2.1. Развернуть набор инструментов для осмотра родовых путей (подготовлен к началу родов на манипуляционном столике).

2.2. Постелить на инструментальный столик стерильную пеленку.

2.3. Выложить все необходимое материальное обеспечение.

2.4. Вскрыть упаковку шовного материала (используется рассасывающийся шовный материал), выложить шовный материал на стерильный столик.

3. Подготовка акушерки (операционной сестры):

3.1. Надеть бахилы, фартук, очки, стерильную маску.

3.2. Провести хирургическую обработку рук.

3.3. Надеть стерильный халат, перчатки.

3.4. Накрыть стол для инструментов.

3.5. Расположить инструменты в определенном порядке.

3.6. Одеть хирургов в стерильную одежду.

3.7. Совместно с ассистентом хирурга обложить пациентку стерильным бельем. (2 простыни, 3 пеленки).

3.8. Под тазовый конец родильницы положить стерильную пеленку и поставить стерильный лоток для сбора крови из половых путей.

3.9. Выполнять указания врача, подавать инструменты, перевязочный и шовный материал.

4. Подготовка врача и помощника.

4.1. Надеть фартук из непромокаемого материала, шапочку, маску, защитные очки.

4.2. Провести хирургическую антисептику рук.

4.3. Надеть стерильный одноразовый халат и стерильные перчатки.

4.4. Стать акушерке перед родильницей.

4.5. Помощнику (акушерке) стать сбоку от родильницы справа.

Основной этап

1. Осмотреть рану промежности, уточнить степень разрыва.

2. Операция проводится врачом (акушер-гинеколог, проктолог):

2.1. Наложить швы на мышечный и подслизистый слой прямой кишки (без слизистой).

2.2. Снять перчатки, провести хирургическую антисептику рук, надеть другую пару стерильных перчаток.

2.3. Далее использовать инструменты из другого набора.

2.4. Ушить разорванный сфинктер.

2.5. Наложить швы на промежность (как при разрывах промежности 2 степени).

Заключительный этап

1. Прополоскать использованный медицинский инструментарий многократного применения в емкости с химическим средством дезинфекции №1 и погрузить в емкость с химическим средством дезинфекции №2.

2. Поместить по мере использования медицинский инструментарий однократного применения, мягкий материал в емкость для сбора отходов группы Б.

3. Продезинфицировать и снять фартук.

4. Снять перчатки и поместить их в емкость для сбора отходов группы Б.

5. Вымыть и осушить руки. Провести гигиеническую антисептику рук. 6. Данные об операции внести в историю родов (096/у).

7. В послеродовом периоде проводить обработку швов 2-3 раза в сутки.

8. Рекомендовать: туалет половых органов после каждого акта мочеиспускания и дефекации; легкоусвояемая, жидкая пища в течение 4–5 дней, на 5 день – очистительная клизма. Предупредить родильницу, что ей запрещается сидеть в течение до 21 дня после родов для предупреждения расхождения швов на промежности. Кормление новорожденного осуществлять в положении лежа, стоя. Рекомендовать упражнения Кегеля.

 

Материальное обеспечение:

Средства индивидуальной защиты (СИЗ): шапочка, маска, фартук из непромокаемого материала (непромокаемый фартук не используется при применении хирургических халатов с водоотталкивающей пропиткой), защитные очки, стерильные перчатки.

Изделия медицинского назначения: комплект инструментов для осмотра мягких тканей родовых путей в послеродовом периоде (пинцеты 2 штуки – анатомический и хирургический, влагалищные послеродовые зеркала –2 шт, окончатые зажимы – 3 шт, иглодержатель – 2, кровоостанавливающие зажим 1, ножницы – 1); шовный материал (используется рассасывающийся шовный материал), со спаянными иглами (количество определяется в зависимости от степени разрыва); стерильные ватно-марлевые шарики.

Лекарственные средства: 1% раствор йодоната.

Оборудование: родовая кровать, манипуляционный столик.

Медицинская документация: бланк согласия на медицинское вмешательство, история родов (096/у).

Подготовительный этап.

1. Подготовка родильницы.

1.1. Информировать родильницу о необходимости выполнения и сущности манипуляции и получить согласие на оперативное вмешательство.

1.2. Убрать ножной конец родильной кровати.

1.3. Обработать наружные половые органы и внутренние поверхности бедер 1% водным раствором йода (антисептическим средством).

1.4. Положить под ягодицы родильницы стерильную пеленку и поставить стерильный лоток для сбора крови из половых путей.

2.Подготовка инструментов.

2.1. Развернуть набор инструментов для осмотра родовых путей (подготовлен к началу родов на манипуляционном столике).

2.2. Вскрыть упаковку шовного материала (используется рассасывающийся шовный материал), выложить шовный материал на стерильный столик.

3.Подготовка акушерки (врача) и акушерки (помощник).

3.1. Надеть фартук из непромокаемого материала, шапочку, маску, защитные очки.

3.2. Провести хирургическую антисептику рук.

3.3. Надеть стерильный одноразовый халат из комплекта для родов и стерильные перчатки.

3.4. Стать акушерке перед родильницей.

3.5. Помощнику (акушерке) стать сбоку от родильницы справа.

Основной этап.

1. Акушерке

1.1. Стать справа от родильницы.

1.2. После обнажения шейки матки в зеркалах, правой рукой фиксировать нижнее зеркало, левой – верхнее.

1.3. Выполнять указания врача.

2. При отсутствии врача разрыв шейки матки 1 и 2 степени ушить акушерке:

2.1. захватить шейку матки окончатыми зажимами с обеих сторон на расстоянии 1,5 – 2 см от краев разрыва и развести края в противоположные стороны (обеспечивает хороший обзор раны), осмотреть, уточнить степень разрыва;

2.2. произвести (при необходимости) первичную хирургическую обработку краев раны[15];

2.3. низвести шейку матки книзу и отвести в сторону противоположную от разрыва.

2.4. Наложение однорядного шва.

2.4.1. Наложить последовательно швы, начиная от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву: первый шов – несколько выше угла разрыва, второй шов – на угол разрыва, последующие швы через 1 см друг от друга (не прошивая слизистую), от краёв раны 0,5 см -1см[16].

2.5. Наложение двурядного шва.

2.5.1. Первый ряд швов — слизисто-мышечный (со стороны цервикального канала). Накладывать отдельные швы, начиная с верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву шейки матки. Захватывать слизистую оболочку всю, а мышечный слой — до половины общей толщины шейки матки. Проводить лигатуру со стороны слизистой оболочки цервикального канала. Узлы швов после завязывания и срезывания лигатур обращены в просвет сформированного цервикального канала.

2.5.2. Вт