Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

В настоящее время, преимущественно для статистических целей в психиатрии используется не традиционная, а международная классификация болезней 10-го пересмотра – МКБ-10 (1994), близкая к классификации США DSM-IV. Она подвергается критике за отсутствие принятого в медицине нозологического подхода к диагностике и характеризуется преимущественно синдромологическим подходом. Вместе с тем, применение МКБ-10 не исключает использования других классификаций. Для таких случаев многие рубрики МКБ-10 включают различные, в том числе и традиционные диагнозы. Кроме того, имеются разделы «другие уточненные расстройства».

                 Систематика невротических расстройств по МКБ-10

F40-F48. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

F40. Тревожно-фобические расстройства

F40.0 Агорафобия

. 00 без панического расстройства

  01 с паническим расстройством

F40.1 Социальные фобии

F40.2 Специфические (изолированные) фобии

F40.8 Другие тревожно-фобические расстройства

F40.9 Фобическое тревожное расстройство, неуточненное

F41. Другие тревожные расстройства

F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)

. 00 Умеренное

01 Тяжелое

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства

F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства

F41.9 Тревожное расстройство, неуточненное

F42. Обсессивно-компульсивное расстройство

F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка)

F42.1 Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы)

F42.2 Смешанные обсессивные мысли и действия

F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства

F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство, неуточненное

F43. Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

F43.0 Острая реакция на стресс

00 Легкая

.01 Умеренная

.02 Тяжелая

F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство

F43.2 Расстройства адаптации

20 кратковременная депрессивная реакция

.21 пролонгированная депрессивная реакция

.22 смешанная тревожная и депрессивная реакция

.23 с преобладанием нарушения других эмоций

.24 с преобладанием нарушения поведения

.25 смешанное расстройство эмоций и поведения

.28 другие специфические преобладающие симптомы

F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс

F43.9 Реакция на тяжелый стресс, неуточненная

F44. Диссоциативные (конверсионные) расстройства

F44.0 Диссоциативная амнезия

F44.1 Диссоциативная фуга

F44.2 Диссоциативный ступор

Р44.3 Трансы и состояния овладения

F44.4 Диссоциативные расстройства моторики

F44.5 Диссоциативные судороги

F44.6 Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия

F44.7 Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства

F44.8 Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства

80 синдром Ганзера

.81 расстройство множественной личности

.82 транзиторные диссоциативные (конверсионные) расстройства, возникающие в детском и подростковом возрасте

.88 другие уточненные диссоциативные (конверсионные) расстройства

F44.9 Диссоциативное (конверсионное) расстройство, неуточненное

F45. Соматоформные расстройства

F45.0 Соматизированное расстройство

F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство

F45.2 Ипохондрическое расстройство

F45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция

.30 сердца и сердечно-сосудистой системы

.31 верхней части желудочно-кишечного тракта

.32 нижней части желудочно-кишечного тракта

.33 дыхательной системы

.34 урогенитальной системы

.38 другого органа или системы

F45.4 Хроническое соматоформное болевое расстройство

F45.8 Другие соматоформные расстройства

F45.9 Соматоформное расстройство, неуточненное

F48. Другие невротические расстройства

F48.0 Неврастения

F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации

F48.8 Другие специфические невротические расстройства

F48.9 Невротическое расстройство, неуточненное

В представленной систематике присутствует лишь одна форма невроза – неврастения. Две другие традиционные формы невроза могут учитываться лишь по ведущему (доминирующему) невротическому синдрому или регистрироваться как другие специфические невротические расстройства. Недостатком этой систематики является включение не невротических расстройств, например, реакций на тяжелый стресс и нарушений адаптации, ряда диссоциативных расстройств (диссоциативная фуга, синдром Ганзера, расстройство множественной личности) и др., а также явное преобладание тревожных расстройств и сочетаний фобических и вегетативных расстройств. Последнее сочетание является основой для диагностических критериев тревожно-фобического (агорафобия) и панического расстройств, соматоформных вегетативных дисфункций. Различия касаются преимущественно соотношений и выраженности фобических и вегетативных расстройств. Многие нейросоматические невротические синдромы, рассмотренные выше, в общем, соответствуют различным вариантам соматоформной вегетативной дисфункции в МКБ-10. Двигательные расстройства и расстройства чувствительности представлены в рубрике диссоциативные (конверсионные расстройства), навязчивости – в рубрике обсессивно-компульсивное расстройство.

Нервная анорексия и булимия не включены в невротические расстройства. Они отнесены к расстройствам приема пищи (F 50) раздела «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами. В этом же разделе рассматриваются расстройства сна неорганической природы, разновидности половой дисфункции, не обусловленной органическим расстройством или заболеванием.

Патоморфоз неврозов

В психологической литературе достаточно редко обсуждается проблема патоморфоза. Вместе с тем, именно патоморфоз тех или иных заболеваний характеризует изменения их клинических проявлений и показывает отличия от “учебного” описания. В связи с этим можно коротко остановиться на данной проблеме.

Патоморфоз – это “стойкое и существенное изменение картины определенной болезни, т. е. ее внешних проявлений и лежащих в основе их патологических процессов, произошедшее под влиянием различных факторов среды” (Hellpach W. 1950).

Развернутую типологию патоморфоза разработал В. Дёрр (Doerr W., 1956). Поскольку она использовалась как основа для последующих типологий патоморфоза психических заболеваний в нашей стране, представляется целесообразным привести ее полностью:

А. Истинное изменение картины болезни (патоморфоз):

I. Спонтанное (естественное) изменение картины болезни:

1) Вследствие изменения внешних причин болезни, изменения отношения с внешней средой человека, его экологии.

2) Вследствие изменения внутренних причин болезни, изменения конституции человека.

II. Искусственно индуцированное (терапевтически обусловленное) изменение картины болезни.

Б. Ложное изменение картины болезни, обусловленное рядом обстоятельств, таких как новая диагностическая трактовка ранее существовавшей болезни, демаскирование наслоившихся друг на друга патологических картин и т.д.

Если не считать тех или иных частных замечаний по поводу патоморфоза во многих психиатрических исследованиях, то можно указать на две современных типологии патоморфоза психических заболеваний. Первая из них, предложенная Л. К. Хохловым (1986), является эклектичной и представляет собой расширенное понимание патоморфоза, который различается по следующим характеристикам:

А. Устойчивость, длительность: 1) кратковременный – отрицательный; 2) долговременный.

Б. Трактовка: 1) ложный; 2) истинный.

В. Охват патологии: 1) интернозоморфоз; 2) интранозоморфоз.

Г. Уровень, характер проявления: 1) клинический: интердинамичный, б) интрадинамичный, в) интерсиндромальный, г) интрасиндромальный; 2) социально-психологический; 3) патогенетический; 4) анатомический.

Д. Форма, качество проявления: 1) гомогенный; 2) гетерогенный.

Е. Временя проявления: 1) ранний; 2) поздний.

Ж. Обратимость: 1) обратимый; 2) необратимый.

З. Этиология: 1) спонтанный (природный, естественный): а) конституционально-генетический, б) возрастной; 2) индуцированный: а) социогенный, б) терапевтический (лекарственный, фармакогенный), в) экзогенный.

Такое понимание патоморфоза показывает широкие возможности учета как изменений проявлений психической патологии, так и понимания их причин.

По мнению В. В. Ковалева (1989), в основу типологии патоморфоза психических болезней должен быть положен лишь этиологический принцип и в связи с этим патоморфоз может быть следующим:

1. Биологический: а) лекарственный (терапевтический), б) экологический, в) генетический, г) вызванный патоморфоз соматических (прежде всего инфекционных) заболеваний.

2. Социальный: а) социокультуральный, б) демографический, в) связанный с совершенствованием системы организации лечебно-профилактической помощи.

3. Смешанный: а) возрастной, б) половой, в) популяционный.

Неврозы относятся к группе психогенных расстройств со сложной биопсихосоциальной структурой. Именно в этих случаях патоморфоз проявляется наиболее ярко. Применительно к неврозам в соответствии с современными представлениями о их этиопатогенетических механизмах и принципах диагностики предложена следующая систематика патоморфоза (Абабков В. А., 1992):

А. Истинный патоморфоз.

I. Клинический (с учетом уровней проявления): 1) форм неврозов; 2) невротических синдромов; 3) невротических симптомов; 4) типов течения неврозов; 5) невротических конфликтов; 6) личностных особенностей больных неврозами.

II. Этиологический (с учетом причин клинического патоморфоза): 1) социальный; 2) психологический; 3) биологический.

Б. Ложный патоморфоз.

В клинических работах начала нашего века широко представлены данные, которые могут быть отнесены к ложному патоморфозу неврозов. Из круга невротических расстройств исключались различные психические, неврологические (например эпилепсия) и соматические заболевания по мере уточнения их этиопатогенетических механизмов. Подобная тенденция отмечалась и в дальнейшем. В последние десятилетия развитие представлений о латентной (неврозоподобной) форме шизофрении, особенно ее инициальных формах, ларвированной (скрытой) депрессии, уточнение роли органической патологии в происхождении некоторых форм блефароспазма как начального этапа лицевого параспазма и обсессивно-компульсивных расстройств, отнесение психастении к психопатиям позволило исключить и эти виды патологии из разряда неврозов. От невротических расстройств также стали отделять психопатии (расстройства личности) с так называемой классической истерической симптоматикой, прежде всего, с различными двигательными нарушениями и резидуально-органические поражения головного мозга с неврозоподобными расстройствами (в связи с расширением диагностических возможностей, связанных, например, с появлением компьютерной томографии головного мозга). Таким образом, можно отметить продолжение постепенного сужения круга собственно невротических расстройств.

Исследования, основанные на 40-летнем катамнезе (Абабков В. А., 1992), показали, что процент диагностических расхождений среди специалистов в области пограничных нервно-психических расстройств может быть очень высоким, до 50 %. К основным нозологическим формам этой группы заболеваний отнесены: неврозы и невротические развития личности, психопатии, резидуально-органические поражения головного мозга с невротической фиксацией или неврозоподобными непсихотическими психическими расстройствами, ларвированная (соматизированная) депрессия, неврозоподобные дебюты шизофрении и других психозов, неврологические и соматические заболевания с невротической (психогенной) фиксацией, случаи алкоголизма и токсикоманий при невротической структуре личности. Именно эти заболевания вызывали наибольшие дифференциально-диагностические трудности.

Различия в диагностике могли быть связаны с преобладанием субъективного подхода к постановке диагноза того или иного пограничного нервно-психического расстройства при отсутствии общепринятой, единой классификации этой патологии. В частности – это зависело от недооценки роли позитивной диагностики невроза, негативных симптомов психических расстройств, негрубых “витальных” признаков депрессии, специфических, дополнительных и лабораторных методов исследования при соматической и неврологической патологии, а главное, от сложности учета всего комплекса этиопатогенетических факторов при данных заболеваниях, включающего взаимоотношения пациентов. Ошибки в диагностике замедляли назначение более эффективной терапии. Это касалось как выбора формы психотерапии, так и ее сочетания с фармакотерапией.

Точная оценка болезни и больного, нуждающегося в психотерапии, требует учета и современного истинного патоморфоза. Если вернуться к рассмотрению центрального звена пограничных нервно-психических расстройств – неврозам, то установлено возрастание доли истерического невроза и в меньшей степени – невроза навязчивых состояний с конца 1970-х годов. Это определялось изменениями макросоциальных факторов (экономических и политических условий в стране), которые опосредованно, через микросоциальные условия (семейного, профессионального, культурного и иного характера) влияли на преобладание типов невротических конфликтов, во многом определяющих формы неврозов.

К концу 80-х г. г. у больных истерическим неврозом достоверно преобладал синдром вегетативных расстройств, а при неврастении – астено-ипохондрический. Синдромальный патоморфоз определялся преимущественно динамикой микросоциальных факторов, влиявших на нарушение отношений личности в различных жизненных сферах, на особенности потребностей и ценностей, которые изменяли специфическое содержание невротических конфликтов и через них влияли на формирование определенных невротических синдромов.

Тенденции к полиморфности невротических конфликтов в клиническом плане соответствовало стирание границ между отдельными формами неврозов. Патоморфоз, отражающий изменения в характере течения неврозов (удлинение продолжительности), определялся усложнением социально-экономических условий, способствующих резистентности невротических конфликтов, повышением частоты сопутствующей органической патологии, недостаточной обеспеченностью психотерапевтической службы квалифицированными специалистами.

При всех формах неврозов выявлена тенденция к снижению нормативности пациентов, их склонность к реализации эмоционального напряжения в поведении (Абабков В. А., Исурина Г. Л., 1992), что зависело от психологической переработки пациентами усложнившихся социальных и культурных условий жизни при отсутствии прежних, более жестких социально-политических ограничений.

Сравнительное исследование больных различных регионов страны показало, что более низкий социокультурный уровень приводит к упрощению невротических расстройств, преобладанию ипохондрических и депрессивных нарушений, учащению культурально-связанных расстройств.

Установлено, что и в настоящее время экстремальные (например, военные) ситуации с угрозой жизни приводят к формированию истерического невроза с двигательными и чувствительными расстройствами (которые носят защитно-приспособительный характер), редкими для других условий.

Еще одним относительно редким, но своеобразным проявлением социального патоморфоза стали невротические, обычно истерические, расстройства, связанные с поддерживаемым средствами массовой информации (наиболее явно – в первой половине 90-х годов) интересом к экстрасенсорике, магии, астрологии и т. п. Они специфичны на симптоматическом уровне и при объяснении больными возможных причин таких нарушений, чаще в виде двигательных расстройств, вегетативных кризов, в ряде случаев рассматриваемых пациентами как следствие “закупорки энергетических каналов”, колдовского или божественного влияния, в соответствии с общественным сознанием (взглядами, идеями, установками) значительной части населения.

Исследование патоморфоза истерических расстройств в последние два десятилетия (Обидин И. Ю., 2007) выявило: нарастание противоречивых личностных тенденций; доминирование внутриличностных конфликтов, связанных с возросшими требованиями современного общества; изменчивость структуры ценностных ориентаций и способов адаптации.

Представленные клинические проявления патоморфоза, конечно, не могут носить стойкого характера в быстро меняющемся мире. Более важным можно считать выявление основных причин клинического патоморфоза неврозов, т. е. этиологического патоморфоза, знание которого предполагает учет будущих клинических изменений при невротических расстройствах