Основные нейросоматические невротические синдромы

Синдром вегетативных расстройств. Вегетативные расстройства в клинике неврозов проявляются в виде вегетативной дистонии и кризов.

При вегетативной дистонии нарушения носят симпатический, парасимпатический либо смешанный характер. При симпатикотонии отмечаются следующие симптомы: учащение пульса, повышение артериального давления, бледность и сухость кожных покровов, уменьшение саливации (слюноотделения), сухость во рту, усиление пиломоторното рефлекса («гусиная кожа»), тенденция к повышению температуры тела, зябкость конечностей, белый дермографизм и др. Для вегетативной дистонии с преобладанием парасимпатического тонуса, которая встречается при неврозах значительно реже симпатикотонии, напротив, характерно замедление пульса, понижение артериального давления, повышение саливации, усиление перистальтики кишечника, покраснение кожи, выраженный длительный красный дермографизм. Состояния полной симпатикотонии или парасимпатикотонии при неврозах практически не встречаются. Как правило, речь идет о смешанных расстройствах с преобладанием нарушений симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

В ряде случаев у больных неврозами на фоне описанных проявлений дистонии наблюдаются вегетативные кризы. Обычно нетрудно установить взаимосвязь между развитием криза и эмоциональным напряжением.Последним определяется и частота кризов у этих больных, которая бывает различной. Длительность вегетативных кризов также весьма различна—от нескольких минут до нескольких часов, но чаще в пределах одного часа. Вегетативные кризы могут быть симпато-адреналовыми, ваго-инсулярными и смешанными. Симпато-адреналовые кризы выражаются в учащении пульса, болях и неприятных ощущениях в области сердца, повышении артериального давления, бледности кожных покровов, онемении и похолодании конечностей, нередко ознобе. При ваго-инсулярных кризах больные испытывают «замирания» в области сердца, ощущения «перебоев», чувство давления в области грудной клетки, ощущения недостатка воздуха, редко удушье, неприятные ощущения в эпигастральной области, усиление перистальтики; при этом отмечается гиперемия кожных покровов, ощущение жара, потливость, полиурия.

В случаях смешанных кризов либо с самого начала проявляются сочетания нарушений симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, либо в динамике криза отмечаются две фазы: криз, начавшийся как симпатический, в дальнейшем переходит в парасимпатическую фазу. Как правило, в структуру вегетативного криза включаются состояния тревоги и страха. К этим нарушениям при повторении кризов часто присоединяются вторичные аффективные расстройства в виде депрессии, различных фобий (обычно нозофобий). Содержание и степень сложности фабулы (смысла) указанных аффективных расстройств определяются особенностями личности больных, а также ятрогенными воздействиями и условиями, в которых происходит невротическая декомпенсация.

Дифференциальная диагностика между вегетативным кризом при неврозах и приступом диэнцефальной эпилепсии основывается на том, что для последней характерны стереотипное построение диэнцефального припадка, определенная периодичность, с более значительной выраженностью как симпато-адреналовых, так и ваго-инсулярных компонентов и постприпадочной общей слабостью, разбитостью, которые могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Что же касается таких признаков д иэнцефальнойэпилепсии, как утрата сознания и судорожные проявления, то при невротической патологии они отсутствуют.

Невротические расстройства сердечной деятельности. Расстройства сердечной деятельности являются распространенной формой системных психогенных висцеральных нарушений. Клиническая картина психогенных нарушений сердечной деятельности при всем ее многообразии представлена в виде двух основных синдромов: кардиалгического и синдрома нарушения сердечного ритма. Собственно нейрокардиальные нарушения всегда сочетаются с кардиофобией либо с фиксированными, доминирующими идеями возможной смерти от «остановки» сердца.

Кардиалгический синдром. Проявляется жалобами на разнообразные болевые ощущения в области сердца, которые в отличие от стенокардитических болей не имеют резкого характера, обычно тупые, ноющие или колющие, локализуются в области верхушки сердца, а не за грудиной. В некоторых случаях болевые ощущения носят разлитой характер и возникают затруднения в их локализации. Боли чаще не иррадиируют в другие области (в левое плечо, в область левой лопатки, как при стенокардии). Боль обычно продолжительна, длится часами, может иметь постоянный характер. При дифференциальной диагностике с болями при ишемической болезни сердца следует иметь в виду, что при невротической кардиалгии, как правило, боль является следствием не физической нагрузки, а возникает в связи с эмоциональным напряжением. Спазмолитики, в том числе и нитроглицерин, обычно не снимают боли. Лучший эффект оказывают седативные средства и психотерапевтические приемы.

Частым психопатологическим компонентом кардиалгического синдрома являются фобии, что дает основание рассматривать психогенные нарушения сердечной деятельности как.кардиофобический синдром. При появлении кардиалгии состояние больного характеризуется возникновением настороженности в отношении сердца в связи с необычными для здорового состояния сердечными ощущениями. Подобные представления в силу оценки сердца как органа, важнейшего для сохранения жизни, ведут к преувеличению опасности заболевания и к возникновению страха смерти. Под влиянием этих представлений определенным образом меняется поведение больных. Они начинают контролировать работу сердца, постоянно.проверяя пульс, в отдельных случаях пользуются для этого даже фонендоскопом. По мере развития болезненного состояния первичный страх смерти приводит к появлению вторичных страхов.Одна группа этих вторичных страхов отражает стремление больных уклониться от таких действий, которые, по их мнению, могут ухудшить работу сердца. Это чаще всего страх физических нагрузок, перегревания или переохлаждения, употребления алкоголя, курения и т. п. Другая группа обусловлена тенденцией больных избегать ситуаций, в которых невозможно или затруднительно оказание экстренной медицинской помощи. Больные избегают находиться в одиночестве в квартире или прекращают посещения кино, театров и других общественных мест, а в тех случаях, когда они и посещают таковые, то занимают место в крайних рядах поблизости от выхода. Многие больные систематически пользуются валидолом, нитроглицерином и стараются постоянно иметь их при себе.

Навязчивые страхи носят яркий образный характер. Фабулированию страха во многом способствуют ятрогении, многократные обследования с установлением нередко противоречивых диагнозов, случайные наблюдения смерти от инфаркта миокарда. Своеобразием синдрома является то, что лишь в части случаев фобия проявляется в классическом виде с полной критикой и пониманием необоснованности своих страхов. Нередко на высоте аффекта критика утрачивается. Кроме фобий, в структуру кардиалгического синдрома обычно включается астеническая и ипохондрическая симптоматика.

Синдром нарушения сердечного ритма. Психогенные расстройства сердечного ритма чаще проявляются сердцебиениями. Обычно этому соответствует и объективно устанавливаемая тахикардия. Ощущения сердцебиения могут не сопровождаться учащением пульса или изменением сердечного ритма, т. е. имеют чисто субъективный характер. При этом больные испытывают отчетливые ощущения ударов сердца о грудную клетку. Сердцебиения обычно связаны не с физической нагрузкой, а с эмоциональным напряжением. Часто в состоянии физического покоя, в условиях, облегчающих возможность сосредоточения на своих ощущениях, сердцебиения становятся особенно мучительными. Они могут быть как приступообразными, так и постоянными.

Редким симптомом психогенных нарушений сердечного ритма является «экстрасистолическая аритмия». В таких случаях больные испытывают ощущения «замирания и перебоев» в работе сердца. При этом не должно быть экстрасистолии, регистрируемой с помощью электрокардиографии; последнее характерно для органической патологии сердца. Замедления сердечной деятельности встречаются редко, поэтому нарушения сердечного ритма психогенного происхождения обычно определяют как тахикардиальный синдром. Аффективная симптоматика, как и при кардиалгическом синдроме, дополняет картину нарушений сердечного ритма.

Дыхательные невротические расстройства. Среди системных висцеральных невротических нарушений расстройства функции дыхания встречаются редко. Особенности их клинических проявлений и тяжесть субъективных переживаний объясняют необходимость дифференциальной диагностики с соматической патологией. Среди различных форм функциональной патологии дыхания при неврозах следует выделить нарушения ритма дыхания и ларингоспазм. Уже на ранних стадиях возникновения дыхательных расстройств возникают мысли об опасности страдания, принимающие характер фиксированных или доминирующих идей с последующим развитием фобического синдрома со страхом смерти от удушья.

Синдром расстройства ритма дыхания. Типичным для психогенных дыхательных расстройств является утрата ощущения полноценности вдоха, для преодоления чего делаются более глубокие вдохи, форсируются дыхательные движения и тем самым вызывается искусственная гипервентиляция. В результате возникает комплекс сопутствующих гипервентиляции ощущений в виде легкого головокружения, подташнивания и того, что наиболее типично для этих больных и обычно пугает их — отсутствие потребности во вдохе, появляющееся вследствие избыточного насыщения крови кислородом и снижения возбудимости дыхательного центра. Возникновение и развитие такой дизритмии сопровождается задержками в дыхании, длительными паузами между дыхательными движениями и периодическими глубокими вдохами, не приносящими больным облегчения. В связи с утратой непроизвольности дыхания, больные начинают постоянно контролировать его, чувствуют неправильность его ритма, не могут отвлечься от неприятных ощущений, сопровождающих акт дыхания. Они стремятся глубоко дышать, стараются исправить нарушенный ритм дыхания, совершают дополнительные движения головой, шеей, руками и пр. Нарушения ритма дыхания часто сочетаются с психопатологическими расстройствами, наиболее существенными из которых являются крепнущее со временем убеждение в серьезности заболевания, мысли о неполноценности дыхания, о кислородном голодании, чувство тревоги и страха смерти от удушья, а иногда и выраженное угнетение настроения. Своеобразным вариантом нарушения ритма дыхания, характерным для истерического невроза, являются приступы частого, поверхностного, «собачьего» дыхания (по Э. М. Гельштейну), появляющегося в момент нервно-психического напряжения и иногда имитирующего приступ бронхиальной астмы. Однако, в отличие от последнего при этом не бывает сухих хрипов, острого вздутия легких и типичной для бронхиальной астмы мокроты.

Ларингоспазм. Вторым синдромом невротического расстройства дыхания является ларингоспазм. Внезапно появляется спастическое сокращение мышц гортани, препятствующее свободному прохождению воздуха по дыхательным путям. Для ларингоспазма характерно острое начало, чаще всего связанное с каким-либо психотравмирующим переживанием. Поводом к развитию ларингоспазма обычно является попадание пищи в дыхательные пути при торопливой еде, внезапном испуге, при неприятном разговоре, ссоре и т. п. Попадание инородного тела в дыхательные пути вызывает спазм мышц гортани с кратковременной остановкой дыхания и последующим резким кашлем, что воспринимается как приступ удушья и сопровождается аффектом страха. В дальнейшем каждый раз при еде повторяются описанные явления. Причем вначале ларингоспазм возникает только при проглатывании твердой пищи, затем полужидкой и жидкой. В ряде случаев ларингоспазм может возникнуть даже при попытке проглотить слюну. При этом нередко больные ограничивают себя в еде, вырабатывают чрезвычайно сложный пищевой ритуал (определенный режим питания, прием успокаивающих средств перед едой). Как и при нарушении ритма дыхания, уже на ранних стадиях болезни в сложную структуру синдрома ларингоспазма включаются навязчивые страхи.

Желудочно-кишечные расстройства. Расстройства желудочно-кишечной системы, наряду с психогенными расстройствами сердечной деятельности, являются одними из наиболее частых при неврозах. Из всего многообразия функционально-динамической патологии пищеварительной системы здесь приводятся лишь те расстройства, которые обусловлены преимущественно психогенными механизмами и включаются в клиническую картину невротических состояний.

Синдром расстройства функции пищевода. Психогенное нарушение функции пищевода в виде спазма пищевода обычно возникает под влиянием острой психической травмы. При этом во время еды наблюдается задержка в прохождении пищи, сопровождающаяся неприятными ощущениями за грудиной. В дальнейшем пищевой ком некоторое время остается без движения, а затем либо с усилием проталкивается в желудок, либо выводится посредством рвотных движений. Однажды возникнув, это вновь повторяется при приеме пищи. Характерно, что больные со спазмом пищевода легче глотают твердую пищу, чем жидкую, что является дифференциально-диагностическим критерием для ограничения от органической патологии пищевода. Ощущение сжатия, присутствия инородного тела в пищеводе со временем возникает не только при еде, но и вне приема пищи: перед едой, при мысленном представлении еды, наблюдении за едой других людей. Двигательные нарушения функции пищевода сопровождаются чувствительными расстройствами, которые характеризуются ощущениями легкого давления, жжения, боли, локализующимися за грудиной, а иногда в межлопаточной области. Эти ощущения обостряются при употреблении острой или горячей пищи. Двигательные и чувствительные расстройства функции пищевода сопровождаются эмоциональными нарушениями, к которым относятся состояния тревоги, страха перед едой, а также навязчивые страхи (канцерофобия и различные варианты танатофобий). У лиц с чертами тревожности и мнительности отмечаются ипохондрические переживания. Особенностью синдрома является различная степень выраженности симптомов, обусловленная ситуацией и установками больного. Данный синдром чаще наблюдается при неврозе навязчивых состояний и истерии. В последнем случае расстройства функций пищевода сочетаются с присущими этой форме невроза демонстративностью, манерностью, эгоцентризмом.

Синдром расстройства функции желудка. Невротические желудочные расстройства в виде аэрофагии, рвоты и гастралгии определяются нарушениями двигательной, чувствительной и секреторной функций.

Аэрофагия. Проявляется тем, что больные заглатывают воздух с последующим отхождением его из желудка, проявляющимся в виде шумной отрыжки, в той или иной степени облегчающей первичные дискомфортные ощущения. В дальнейшем, при учащении заглатывания воздуха и увеличении его содержания в желудке, возникает чувство стеснения в груди и боли в эпигастральной области, уменьшающиеся при отрыжке. При значительной выраженности аэрофагии вследствие давления воздушного пузыря на диафрагму и её высокого стояния могут появляться неприятные и болевые ощущения в области сердца. Аэрофагия встречается при различных формах неврозов, но особенно яркие ее проявления, сопровождающиеся эмоциональными реакциями, наблюдаются при истерии.

Рвота. Распространенным вариантом невротической рвоты является так называемая произвольная рвота. Клинически она проявляется в форме срыгиваний. Вегетативные компоненты, такие как саливация, бледность кожных покровов, тахикардия и др. для нее нехарактерны. Срыгиванию обычно не предшествует тошнота, наступает оно непосредственно после еды, вид и количество пищи не имеют существенного значения. При срыгивании выводится лишь незначительное количество пищи. В происхождении данного вида рвоты лежат стремления больных ограничивать себя в еде посредством срыгивания. Мотивы этих тенденций значительно колеблются: от преувеличенных опасений или неправильных представлений (боязнь нарушить диету, страх перед возможными неприятными последствиями еды, ограничение себя в пище с целью предупреждения полноты и др.) до фиксированных и доминирующих идей. Эта разновидность невротической рвоты при истерическом неврозе нередко сочетается с нервной анорексией.

Другим видом невротической рвоты является рвота, возникающая по механизму индукции, преимущественно эмоционального генеза. В периоде, предшествующем рвоте, чувство тошноты отсутствует, рвота возникает тотчас или вскоре после приема пищи, характер и количество пищи особого значения не имеют. В отличие от срыгивания выводится большое количество пищевой массы, но не вся принятая пища. Рвотный акт сопровождается вегетативными реакциями: рвотными судорогами, бледностью кожных покровов, общей слабостью, тахикардией, изменением кровяного давления идр. Даже частые невротические рвоты не ведут к значительному истощению, за исключением случаев тяжелой истерии, когда может наблюдаться выраженное похудание, доходящее до степени кахексии.

Гастралгия. Ещё одним вариантом невротических расстройств со стороны желудка является гастралгия. Для нее характерны неприятные ощущения в эпигастральной области в виде тяжести, распирания, переполнения желудка и боли. Типичным является возникновение указанных ощущений не в связи с приемом пищи, а под влиянием эмоционального напряжения. Полиморфность и неопределенность этих ощущений со стороны желудка, нередкая трудность их терапевтической оценки и иногда ятрогения обусловливают присоединение ипохондрических идей и фобий (чаще канцерофобии).

Синдром расстройства функции кишечника. Клиническая картина психогенных расстройств кишечника разнообразна, что объясняется различной степенью нарушений секреторной, моторной и чувствительной функции.

Хорошо известна психогенная диарея, возникающая при остром эмоциональном напряжении. Можно выделить так называемое перистальтическое беспокойство кишечника («кишечные кризы»). В этих случаях однократное возникновение в условиях эмоционального стресса выраженной перистальтики кишечника, проявляющейся громким урчанием, метеоризмом, иногда позывами на отхождение газов или дефекацию, в дальнейшем фиксируется по механизму условного рефлекса и у больных развивается состояние тревожного ожидания повторения указанных расстройств в самых неподходящих ситуациях. Это нарушение нередко является источником тяжелых переживаний для больного, затрудняющим общение снезнакомыми людьми, посещение общественных мест и др. Продолжающиеся кишечные кризы обычно приводят к развитию навязчивого страха. В симптомокомплекскишечных кризов включаются и чувствительные расстройства, проявляющиеся внезапными спазматическими болями или ощущениями жжения в кишечнике. В тех случаях, когда кишечные кризы сопровождаются нарушениями мышления, выходящими за пределы фиксированных и навязчивых идей и являющимися сверхценными паранойяльными образованиями, следует рассматривать этот синдром как дисморфофобический при психозах.

Синдром расстройства мочеиспускания. Чаще наблюдается у женщин. Проявляется учащением позывов к мочеиспусканию (до нескольких раз в час). При этом объем выделяемой мочи незначителен, иногда это всего лишь несколько капель. Задержки мочеиспускания вызывают чувство дискомфорта и болевые ощущения в области малого таза. Эти явления сопровождаются опасением недержания мочи (особенно в общественных местах, что приводит к ограничительному поведению) и страхом нераспознанного урологического заболевания, а также ипохондрическими переживаниями. Данное невротическое расстройство следует дифференцировать от урологической патологии, прежде всего, мочевого пузыря.

Синдром сексуальных расстройств. Психогенные нарушения половой функции встречаются при различных формах неврозов. Даже в тех случаях, когда они не являются доминирующими среди других клинических проявлений, дисгармония сексуальной жизни, возникающая вследствие этих расстройств, выступает как дополнительное психотравмирующее переживание, что в значительной степени утяжеляет клиническую картину невроза.

К числу основных психогенных сексуальных расстройств у мужчин следует отнести нарушения эрекции, эякуляции и снижение полового влечения. Указанные нарушения половой функции у мужчин имеют характерные особенности при различных формах неврозов. Так, у больных истерией чаще наблюдается некоторое ослабление полового влечения с одновременным сознательным стремлением к его усилению самыми различными средствами. При этом фантазии эротического содержания оказывают на больного большее возбуждающее действие, чем реальная сексуальная ситуация, и иногда вполне достаточные эрекции при переживании воображаемых сексуальных сцен контрастируют с отсутствием возбуждения и слабостью эрекции в ситуации реального полового общения. Необходимо отметить, что при активном сексуальном поведении женщины недостаточность эрекции, как правило, исчезает. Стремление оказаться «самым лучшим», «совершенным», «сильным» половым партнером приводит к тяжкому переживанию в случаях неудачного полового акта. Оценка половой способности женщиной представляет для больного особую важность, а сравнение с другими мужчинами не в его пользу всегда мучительно переживается.

Сексуальные расстройства у мужчин при неврастении характеризуются высокой сексуальной возбудимостью с быстро возникающей эрекцией, которая сочетается с преждевременной эякуляцией. При большей выраженности астенических компонентов в клинической картине неврастении, половое влечение снижается, отмечается как ослабление эрекции, так и преждевременная эякуляция.

Для больных неврозом навязчивых состояний более типично снижение полового влечения и интереса к половой жизни вследствие переживаний, связанных с навязчивыми страхами. Поскольку такие больные отличаются неуверенностью в себе, тревожной мнительностью, у них часто возникают сомнения в достаточности своей половой потенции, формируется отношение к предстоящему половому акту как к своего рода экзамену. Нередко пациенты по этой же причине оценивают фактически нормальную половую потенцию как недостаточную. При тяжелых формах невроза навязчивых состояний может наблюдаться снижение эрекции, а некоторые общие дискомфортные ощущения после оргазма (в виде ощущения разбитости, вялости и др.) могут приобретать утрированный характер и вызывать состояния тревоги и страха (чаще кардиофобии).

Наиболее распространенными расстройствами половой функции у женщин является снижение полового влечения, нарушения оргазма (полные или частичные), вагинизм и диспарейния. Для женщин, страдающих истерией, характерны различные формы фригидности (половой холодности): отсутствие сексуального возбуждения, отвращение к половому акту, возникновение возбуждения без развития оргазма во время полового акта. Типичной особенностью истерической фригидности является тенденция к компенсации ее внешними формами поведения, такими, как выраженная кокетливость, стремление играть роль «страстной натуры». Во время полового акта больные нередко имитируют возбуждение и оргазм. Такие особенности поведения, как стремление к компенсации, утрировке, свойственные мужчинам, страдающим истерией, в еще большей мере присущи женщинам с истерическим неврозом.

Своеобразной разновидностью сексуальных нарушений, встречающейся преимущественно при истерическом неврозе, является вагинизм. Под вагинизмом следует понимать спастическое сокращение мышц влагалища, а иногда и мышц тазового дна, бедер и передней брюшной стенки, возникающее при попытке совершения полового акта. В самых выраженных случаях сокращение указанных групп мышц развивается при одном лишь представлении о половом акте. Как правило, вагинизм определяется более или менее осознаваемой протестной реакцией, избирательно направленной против половой жизни с определенным партнером. При этом поведение больных демонстративно, с драматическими переживаниями и жалобами на сильные боли, возникающие при прикосновении к гениталиям.

При неврастении у женщин, особенно при гипостеничеокой ее форме, отмечается временное снижение полового влечения, которое может сочетаться с неполным ощущением оргазма и иногда с аноргазмией.

У женщин, страдающих неврозом навязчивых состояний, на фоне нормального либидо и развития положительных эмоций во время полового акта может наблюдаться аноргазмия, которая обычно связана с опасениями «неприличного» выражения страсти, или оргазм не наступает под влиянием страха, отражающего основное содержание фобии.

Диспарейния невротического генеза проявляется у женщин выраженными болевыми ощущениями при половом акте, что делает его невозможным или крайне неприятным (Федорова А. И., 2006).

Двигательные расстройства. При истерическом неврозе отмечаются наиболее яркие и выраженные формы психогенных расстройств движений. К ним относятся судорожные припадки, параличи и парезы, контрактуры, блефароспазм, гиперкинезы, афония и мутизм.

Судорожный припадок. Классическая картина судорожного припадка описана французским психиатром Шарко. Она состоит из четырех фаз: эпилептоидной, больших движений, страстных поз и жестов и галлюцинаторной. Судорожные припадки отличаются большим разнообразием, совершенно не обязательно наличие всех фаз и их последовательность. В отличие от эпилептического судорожного припадка здесь отсутствует потеря сознания, больные не ушибаются при падении, не прикусывают язык, не наступает непроизвольного мочеиспускания, сохраняется реакция зрачков на свет. Продолжительность припадка бывает значительно больше, чем при эпилепсии, от нескольких минут до 2—3 часов. Истерические судорожные припадки ситуационно обусловлены, всегда носят демонстративный характер и без «зрителей» наблюдаются редко. Чаще, чем развернутые судорожные припадки, встречаются стертые, абортивные формы по типу обморока, приступов слез или смеха, общего тремора, нередко сопровождающегося плачем и внешними признаками потери сознания без фактической его утраты.

Парезы и параличи. Психогенные парезы и параличи проявляются в форме монопареза (слабости мышц одной конечности) или моноплегии (отсутствии мышечной силы одной конечности), гемипареза или гемиплетии, парапареза или параплегии. Крайне редко встречаются случаи тетрапареза или тетраплегии. При этом оказывается временно выключенной та или иная группа мышц без соответствия с их иннервацией на различных уровнях нервной системы. В отличие от двигательных нарушений при органических заболеваниях центральной нервной системы отсутствуют пирамидные знаки, резкие изменения рефлексов на парализованных конечностях и наблюдаются типичные для истерии расстройства чувствительности. Одним из вариантов двигательных нарушений является астазия-абазия, которая заключается в системной акинезии (отсутствии движений), относящейся лишь к акту стояния и ходьбы, в то время как в лежачем положении все движения в конечностях сохранены и мышечная сила достаточна. Парезы и параличи сопровождаются контрактурами соответствующих групп мышц, причем в некоторых случаях весьма трудно определить, от чего зависит потеря движений — от паралича или от резко выраженной контрактуры. Такие нарушения возникают в момент острого эмоционального напряжения и всегда вытекают из доминирующих в данный момент мотивов поведения.

Своеобразной формой двигательных невротических расстройств является блефароспазм (спазм век), который обусловлен спазмами глазных мышц. Он сопровождается иногда анестезией ближайших участков кожи и конъюнктивы, в других случаях гиперестезией кожи и глаза с болями, светобоязнью и слезотечением. Блефароспазм отличается от пареза участием нижнего века в закрывании глаза, противодействием при пассивном открывании глаза и тем, что при запрокидывании головы глаз также трудно открыть. Блефароспазм, как и другие расстройства движений, возникает под влиянием душевного волнения, нередко у больных с незначительно выраженной патологией глаз (конъюнктивит, блефарит, аномалия рефракции и пр.). Необходимо отличать невротический блефароспазм от блефароспазма как симптома лицевого параспазма (неврологического заболевания, часто имеющего прогрессирующее течение).

Гиперкинезы. При дифференцировании психогенных и органических гиперкинезов возникают большие трудности. Для первых, представляющих собой дрожание различной амплитуды и частоты всего тела или отдельных его частей, более характерно возникновение непосредственно после психической травмы, бỏльшая зависимость степени их выраженности от эмоционального состояния. Кроме того, психогенные гиперкинезы часто выступают в. утрированном виде, иногда сопровождаются необычными позами. К психогенным гиперкинезам относятся и тики, проявляющиеся в форме быстрых координированных клонических судорожных сокращений тех или иных групп мышц, стереотипно повторяющихся. Наиболее частыми являются тики лицевых мышц.

Афония и мутизм. Афония или отсутствие звучности голоса может быть связана с параличом голосовых связок. Невротическая афония в большинстве случаев возникает в момент испуга и других проявлений аффекта. При ларингоскопии не обнаруживается достаточных оснований для изменения фонации, голосовая щель открыта при выраженном напряжении голосовых связок. Значительно реже встречается полная немота или мутизм. Страдающие мутизмом больные не могут говорить и шепотом, хотя движения губ и языка у них полностью сохранены. Они хорошо понимают письменную и устную речь, сохраняют способность писать, не делая в то же время никаких попыток произнести какие-либо звуки.

Профессиональные дискинези и. Это особые функциональные двигательные нарушения, проявляющиеся в изолированных расстройствах высококоординированных движений (письмо, игра на музыкальных инструментах, работа па клавишных машинах и т. д.). В патогенезе этих расстройств определенным образом сочетаются как физиогенные, так и психогенные механизмы. Психогенный фактор вне зависимости от степени выраженности органического компонента заболевания играет важную, а нередко и определяющую роль в возникновении, течении, компенсации и декомпенсации этих расстройств.

В клинике неврозов чаще всего встречается синдром пис чего спазма. Первыми признаками этого нарушения являются повышенная утомляемость руки, затруднения при быстром письме, чувство неловкости в области кисти и запястья, рука как бы «не слушается». В дальнейшем, вследствие дополнительных мышечных усилий, используемых больными для преодоления указанных затруднений при письме, возникает тоническое перенапряжение мышц предплечья, плеча и даже надплечья. Для более выраженных случаев писчего спазма типично резкое повышение мышечного тонуса сгибателей пальцев, фиксирующих ручку, и письмо практически становится невозможным. Стремясь облегчить его, больные включают другие мышцы, обычно не принимающие участия в акте письма, что приводит к появлению патологической позы, заключающейся в вычурном держании ручки (или карандаша), в резком сгибании или разгибании кисти. Часто больные пишут с приподнятым на весу локтем, плечо отводится от туловища. При этом иногда больные используют левую руку, подталкивая ею во время письма правую или подкладывают кисть левой руки под правую.       Описаны четыре формы писчего спазма: спастическая, паралитическая, болевая и дрожательная. В изолированном виде эти формы встречаются редко. Обычно они выступают в виде различных сочетаний, наиболее частым из которых является сочетание спастической формы с болевой и дрожательной.

Значительно реже, чем писчий спазм, встречаются другие виды профессиональных дискинезий. В настоящее время их известно более 20 (спазм музыкантов, машинисток, швей, телефонисток, часовщиков и др.). В каждом конкретном случае развивается спазм определенной группы мышц. Так, у часовщиков это спазм круговой мышцы глаза, у играющих на духовых инструментах — спазм круговой мышцы губ и пр. Иногда эти расстройства сочетаются с нарушением движения в руке и развивающимся в связи с этим

спазмом мышц рук; часовщик не может пользоваться своим инструментом, музыкант – координированно нажимать пальцами на клавиши инструмента. Практически во всех случаях профессиональных дискинезий при неврозах двигательные расстройства сопровождаются неуверенностью, страхом перед письмом, тревожным ожиданием неудачи при выполнении определенного движения. 06лигатность и значительная выраженность тревожного ожидания послужила основанием для отнесения некоторыми авторами профессиональных дискинезий к так называемому неврозу ожидания. В тех случаях, когда эмоционально-аффективные расстройства в виде тревожного ожидания доминируют в клинической картине невроза и сопровождаются вторичной ритуализацией, указанный синдром следует рассматривать в рамках невроза навязчивых состояний. Своеобразием синдрома при истерии является резкое несоответствие предъявляемых пациентом жалоб степени объективной выраженности нарушения.

Сенсорные расстройства и расстройства чувствительности. К психогенным сенсорным расстройствам относятся расстройства зрения и слуха.

Со стороны зрения находят концентрическое сужение полей зрения, диплопию (двоение), «летающие мушки» и пр. Концентрическое сужение поля зрения обычно бывает двусторонним, при этом границы его на красный цвет не изменяются. Даже в выраженных случаях концентрического сужения поля зрения больной не испытывает затруднений в пространственной ориентировке. Психогенная слепота или амавроз чаще бывает двусторонней, однако и в тех случаях, когда слепота развивается с одной стороны, бинокулярное зрение не страдает. Хотя больные с психогенным амаврозом предъявляют полную слепоту, они никогда не натыкаются на окружающие предметы, а при объективном исследовании выявляется сохранная реакция на свет. Указанные расстройства зрения возникают остро, одномоментно, они всегда в более скрытой или явной форме обусловлены конфликтной ситуацией, часто психологически понятны («.противно и неприятно на это смотреть», «никого не хочется видеть» и пр.). Если концентрическое сужение поля зрения и амавроз типичны для истерического невроза, то другие нарушения (астенопия, диплопия и пр.) встречаются при других формах неврозов.

Психогенные нарушения слуха во многом сходны с расстройствами зрения. Утрата слуха является обычно двусторонней. Несмотря на жалобы больных на полную утрату слуха, они в то же время всегда реагируют на неречевые слуховые раздражители — бытовые шумы, звуки музыки, сигналы транспорта и др. У больных сохраняется ауропальпебральный рефлекс Бехтерева (замыкание глазной щели в ответ на интенсивные звуковые раздражители), рефлекс Шурытина, проявляющийся сужением зрачков в ответ на громкие звуки. Типичным является сочетание психогенной глухоты с гипо- и анестезией кожи ушных раковин. Нарушения слуха часто; сопровождаются мутизмом, что особенно характерно для невротических реакций военного времени (сурдомутизм у контуженных). В то время как психогенная глухота и сурдомут