Парапроктиты: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение .

Острый парапроктит – острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением инфекции из анальных крипт и анальных желез.

Этиопатогенез:

Предрасполагающие факторы: 

 - ослабление местного и гуморального иммунитета;

 - сосудистые изменения при СД и атеросклерозе;

 - функциональные нарушения (запоры, поносы);

 - наличие геморроя, трещин заднего прохода.

Возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (стафилококк, Гр+ и Гр- палочки).

Пути инфицирования: 

 - из анальных желез: проток перекрыва­ется, образуется абсцесс, проры­вается в перианальное или параректальное пространство;

 - лимфогенно с воспаленной железы на параректальную клетчатку;

 - при распространении с простаты, уретры, женских половых органов;
 - при травме.

Классификация:
1. По этиологии:
 - обычный,

 - анаэробный,

 - специфиче­ский,

 - травматический.

2. По локализации гнойников (инфильтратов, затеков):

 - подкожный (самый частый),

 - ишиоректальный (второй по частоте),

 - подслизистый,

 - пельвиоректальный,

 - ретроректальный.

Клиника, диагностика:

 - Боль в области прямой кишки или промеж­ности: по мере скопления гной боли усиливаются, становятся пульсирующими.

 - Интоксикация: повышение температуры тела, озноб, слабость, головные боли, бессонница, исчезнове­ние аппетита.

 - Задержка стула, тенезмы, дизурические явления.

1. Подкожный парапроктит:
 - характерны острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации;
 - дизурия;
 - температура тела до 39^оС, ознобы;
 - объективно: гиперемия, отечность и выбухание кожи вблизи ануса, деформация анального канала, сглаженность складок прианальной области; резкая болезненность при пальпации, м.б. флюктуация; усиление болей при пальцевом исследовании.

2. Ишиоректальный парапроктит:

 - начинается с общих признаков: резкое повышение тем­пературы тела, озноб, тахикардия и тахипноэ, высокий лейкоцитоз, слабость, нарушение сна;

 - присоединяются тупые боли в глубине промежности, затем становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при кашле, физической на­грузке, дефекации;

 - при локализации гнойника спереди от прямой кишки – дизурия;

 - ч/з 5-7 дней от начала болезни: гиперемия и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника, выбухание, болезненная пальпация и ректальное исследование.

3. Подслизистый парапроктит: боли умерен­ные, усиливаются при дефекации, температура субфебрильная, при ректальном исследовании – выбухание, резкая болезненность; самопроизвольно вскрывается.

4. Пельвиоректальный парапроктит:
 - наиболее тяжелая форма заболевания, воспалительный процесс локализован глубоко в тазу;
 - в на­чале общие симптомы;

 - при абсцедировании инфильтрата тем­пература тела становится гектической, выражены симптомы гнойной ин­токсикации, боли становятся интенсивными, тенезмы, запор, дизурия;

 - пальцевое исследование: болезненность одной из стенок средне- или верхнееампулярного отдела прямой кишки, тестоватая консистенция кишечной стенки или инфильтрат за её пределами.

5. Ретроректальный парапроктит:
 - разновидность пельвиоректального;

 - характерны интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, при надавли­вании на копчик;
 - боли иррадиируют в бёдра, промежность;

 - пальцевое исследование: резко болезненное вы­бухание задней стенки;
Лечение – хирургическое: общая анестезия, вскрытие и дренирование гнойника, ликвидация входных ворот инфекции, пораженной крипты и гнойного хода.

Операция Габриэля: полулунный разрез, гнойную полость ревизуют пальцем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки, пуговчатым зондом проходят в пораженную пазуху и иссека­ют кожу и слизистую стенки полости вместе с пазухой.

Осложенения:

 - распространение гнойного процесса на клетчатку таза (самое опасное);

 - гнойное расплавление прямой кишки выше аноректальной линии;

 - прорыв гноя в брюшную полость и забрюшинное пространство;

 - образование свищей.

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) – хронический воспалитель­ный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода (осложнение острого парапроктита).

Поражённая крипта – внутреннее отверстие свища.

Этиопатогенез: внутреннее отверстие свища открывается в просвет прямой кишки, наружное — на коже промежности; в свищ из прямой кишки попа­дают газы и кал (поддержание воспаления).

Причины перехода острого парапроктита в хронический:

 - поздняя обращаемость после са­мопроизвольного вскрытия гнойника;

 - ошибочная хирургическая тактика в остром периоде (вскрытие гной­ника без санации входных ворот инфекции).

Классификация:

1. По анатомическому признаку:

 - полные/неполные;

 - наружные/внутрен­ние.

2. По расположению внутреннего отверстия свища:

 - передний;

 - задний;

 - боковой.

3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера:

 - интрасфинктерный: свищевой канал находится полностью кнутри от сфинктера прямой кишки;

 - транссфинктерный: часть свищевого канала проходит ч/з сфинктер, часть в клетчатке;

 - экстрасфинктерный: свищевой канал, минуя сфинктер, проходит в клетчатке, открывается на коже.

4. По степени сложности:

 - простые;

 - сложные.

Клиника, диагностика:

 - При широком свищевом ходе ч/з него могут выходить газы и кал, при узком – скудное серозно-гнойное отделяемое.

 - Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению дренирования гнойной полости и обострению парапроктита.
 - Боли возникают при обострении.
 - Может привести к проктиту, проктосигмоидиту, мацерации кожи промежности.

 - Осмотр: количество свищей, харак­тер и количество отделяемого, наличие мацерации кожи.

 - Пальцевое исследование: внутреннее отверстие сви­ща, его размеры, ход и особенности.

Лечение:

1. Консервативное – этап подготовки к операции: сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептиками, введение в свищевой ход АБ, микроклизмы с облепиховым маслом.

2. Хирургическое – плановая операция:
 - При интрасфинктерных свищах их иссекают в просвет прямой кишки вместе с кожей и клетчат­кой, дно раны выскабливают ложкой Фолькмана, гнойные полости в п/к клетчатке вскрывают по зонду, выскабли­вают ложкой Фолькмана и вводят марлевую турунду с мазью (левомеколь), устанавливают газоотводную трубку.

 - Транссфинктерные свищи: иссечение свища в про­свет прямой кишки с ушиванием, дренированием гнойной полости.

 - Экстрасфинктерные свищи: иссечение свищевого хода и ушивание внутреннего отверстия сви­ща.