Чтотакоенарушениясенсорнойинтеграции?

АнитаС. Банди (Anita С. Bundy), Sc.Dсертифицированныйэрготерапевт, членАмериканскойассоциацииэрготерапевтов. Профессор, зав. Школой эрготерапии и досуга, Университет Сиднея (Австралия)

В начале этой главы Дж. Айрес сравнивает нарушения сенсорной интеграции с автомобильной пробкой и далее рассказывает нам, как отличить их от других состояний со схожими симптомами. Мы больше знаем о том, что делать с дисфункцией сенсорной интеграции, чем о ее причинах, говорит она, и это утверждение верно и сегодня, несмотря на попытки современных ученых понять природу нарушений. Аналогично обстоит дело и с оценкой нарушений: предложенное Дж. Айрес описание множественных признаков нарушений сенсорной интеграции дополнительно усложнилось благодаря новым открытиям.

Однако сильнее всего гений Дж. Айрес проявился в схематическом представлении теории сенсорной интеграции. Она выдвинула гипотезу о взаимосвязи ощущений и нескольких уровней функционирования организма, связанных с сенсорной интеграцией, - от равновесия до самооценки. В то время нейрофизиологи рассматривали мозг как иерархически организованный орган, Дж. Айрес и сама говорит о «низших» и «высших» мозговых центрах. Тем не менее ее схема скорее горизонтальная, а не вертикальная. Сделала она это сознательно, интуитивно или из чистого прагматизма - чтобы схема поместилась на одну страницу, - не суть, здесь важно то, что горизонтальнаяориентация позволила схеме выдержать проверку временем. Сегодня мы считаем, что мозг организован гетерархически, и рассматриваем его структуры и функции скорее в горизонтальной, нежели в вертикальной плоскости.

Достоинство разработанной Дж. Айрес схемы в том, что она позволяет нам «увидеть» отношения между элементами, составляющими теорию сенсорной интеграции. В каком-то смысле автор подводит нас к окну, в роли которого выступает поведение: через него видны определенные мозговые функции. Однако, несмотря на всю ценность схемы, она содержит в себе некоторые ограничения. Например, ее можно читать только слева направо, но не наоборот. Иными словами, нельзя утверждать, что низкая самооценка и рассеянность ребенка непременно вызваны плохой сенсорной интеграцией. Многие дети не уверены в себе и не могут концентрировать внимание. В дополнение к этому, - если сенсорная интеграция действительно нарушена, - у ребенка будут проблемы с навыками и функциями (например, неправильная поза, тактильный дискомфорт), которые уже более непосредственно связаны с обработкойощущений центральной нервной системой, что ближе к левой половине схемы. И основная трудность для родителей и педагогов будет заключаться в выявлении тех, кому подходит терапия, основанная на сенсорной интеграции, и тех, кому она особой пользы не принесет. Эта задача непростая, поскольку, по словам самой Дж. Айрес, «иногда проблемы у детей [с нарушением сенсорной интеграции] могут выражаться совершенно по-разному».

* Гетерархия (от греч. heteros - другой, различный, и arche -власть) - организация управления системой, которая, в противоположность иерархии, то есть строго вертикальному управлению сверху вниз, подразумевает отношения взаимозависимости, горизонтальное распределение контроля и определенную автономию горизонтальных образований как по отношению к другим горизонтальным образованиям, так и по отношению к единому центру. Модели организации центральной нервной системы, основанные на гетерархических представлениях об управлении нервными процессами, легли в основу системной теории организации центральной нервной системы. - Прим. перев.инауч ред.

Конечно, это огромное достижение - не просто дать описание, соответствующее состоянию ребенка, но и найти нужный вид помощи, однако исследователи и теоретики полагают, что теория сенсорной интеграции полезна прежде всего тем, что дает нам новую отправную точку для рассмотрения на первый взгляд необъяснимого поведения ребенка. Когда взгляд на поведение ребенка меняется, родители и учителя получают целый ряд новых стратегий работы с ним. Теория сенсорной интеграции помещает ребенка в новые рамки - и это часть ценного наследия, оставленного нам Джин Айрес.

5. Нарушение работы вестибулярной системы

Джейн А. Кумар (Jane A.Coomar), Ph.D., сертифицированный лицензированный эрготерапевт, член Американской ассоциации эрготерапевтов. Директор Ассоциации эрготерапевтов, Уотертаун, Висконсин, США

Джин Айрес была одной из первых, кто открыл нам роль вестибулярной системы в развитии человека и (что, возможно, еще важнее) разработал систему оценок и стратегии действий при нарушениях обработки вестибулярных стимулов, чреватых проблемами с обучением и поведением. Она изобрела много разных видов качелей и других снарядов, предназначенных для того, чтобы все области вестибулярной системы ребенка могли получать оптимальные по виду и продолжительности двигататьные ощущения во время игр - главной составляющей стимулирующей терапевтической среда. Вестибулярная система - одна из самых ранних систем организма по времени развития, поэтому она служит фундаментом для формирования всех остальных сенсорных систем, играя стержневую роль в том процессе, который Дж. Айрес назвала сенсорной интеграцией.

Тщательно анализируя литературу по нейробиологии, Дж. Айрес сделала вывод, что вестибулярная система служит основой раннего развития. Вестибулярные рецепторы 22-недельного плода такого же размера, как у взрослых, благодаря им плод непрерывно получает вестибулярные сигналы от движений как собственных, так и материнских. Эти чувствительные к гравитации рецепторы сильнее всего стимулируются на протяжении двух последних месяцев беременности, когда ребенок лежит вниз головой, готовясь к рождению.

Дети, обладая внутренним стремлением к движению. с младенчества любят пространственные перемещения: поначалу - когда их качают или носят на руках, потом -когда они ползают и начинают ходить сами, еще позже -когда бегают, прыгают и лазают. Им нравится качаться, а в более старшем возрасте - пробовать все виды двигательной стимуляции, которые только можно найти на игровой площадке и в парках аттракционов. Мы получаем от двигательного опыта большое удовольствие: природа так устроила затем, чтобы интенсивная вестибулярная стимуляция помогала детям выстраивать основание для множества постуральных, зрительных и пространственных навыков. Менее подвижным взрослым порой бывает трудно справиться со стремлением ребенка к движению, но детям ежедневно требуется весьма обширное пространство, чтобы лазать, качаться, прыгать и т.д., и это очень важно.

В четвертой главе Дж. Айрес описывает, как тесные связи вестибулярной системы с проприоцептивной, зрительной и слуховой системами способствуют развитию постуральных, двигательных, речевых и социальных навыков, рассказывает о влиянии сбоев в обработке вестибулярной информации, которые приводят к потере постурального и зрительного контроля, нарушению динамического и статического равновесия. В дополнение к этому, у человека могут возникать депрессия, тревога, фобии или паника, связанные с невыявленными и неисправленными вестибулярными нарушениями. Определив роль вестибулярной системы для физического и эмоционального благополучия человека, мы можем разобраться, как работать с вышеупомянутыми проблемами взрослых и детей.

Уже несколько десятилетий терапевты и родители наблюдают, что состояние детей и взрослых с вестибулярными нарушениями значительно улучшается, если с ними работают эрготерапевты, использующие подход, основанный на развитии сенсорной интеграции. По мере углубления знаний об обработке вестибулярных импульсов и развития терапии мы все чаще комбинируем такой подход с другими видами вмешательства. Также мы видим, что понимание принципов сенсорной интеграции уже вышло за рамки эрготерапии, и теперь этот подход используют и другие специалисты, включая физиотерапевтов, психиатров, психологов, офтальмологов, специалистов по развитию речи и многих других. Когда представление о вестибулярной системе, предложенное Дж. Айрес, взяли на вооружение практики в каждой из этих областей, различные виды вмешательства только выиграли, а наши клиенты более полно ощутили значение слова интеграция в реальной жизни.

Диспраксия развития

Шарон А. Чермак (Sharon A.Cermak), Ed.D., сертифицированный лицензированный эрготерапевт, член Американской ассоциации эрготерапевтов. Профессор эрготерапии, кафедра реабилитационных наук, Бостонский университет (США)

Читая эту книгу Дж. Айрес, всегда находишь для себя что-то новое. Ее открытия поразительны, они перевернули наше понимание нарушения двигательной координации у детей. Описывая один из видов такого нарушения, характеризующегося трудностями в планировании движений, Дж. Айрес считает, что оно не первично, а вызвано неправильной обработкой мозгом сенсорных сигналов. Она подчеркивает, что, хотя видимые проявления диспраксии -двигательные, проблема не только в движениях. Праксис, по представлениям Дж. Айрес, являет собой связь между когнитивными и двигательными функциями. Нейропсихологи используют для этого термин «действие».

Дж. Айрес провела важное различие между разными видами двигательных нарушений, разделив планирование движений, положение тела и запрограммированные движения. Она подчеркивала значимость контекста -понятие, вошедшее теперь в научную литературу по эрготерапии. Дж. Айрес указывала, что в знакомых ситуациях двигательное планирование может быть сведено к минимуму, но если контекст изменился, меняется и задача. Она также описала негативное влияние нарушения двигательного планирования на способность генерализовывать навыки и постулировала важность тех видов организации, которые выходят за рамки двигательной активности.

Опираясь на научные работы (Gubbay, 1975 и его предшественников, Walton, Ellis, &Court, 1962) того времени, Дж. Айрес продолжила разрабатывать концепцию схемы тела (складывающейся благодаря перцепции тела) и ее связей с двигательным планированием. И здесь она предложила новый взгляд на нарушение планирования движений. Она подчеркивала различия между неспецифическими тактильными импульсами, которые выполняют функцию подавления и возбуждения нервной системы и связаны с модуляцией, и специфическими, необходимыми для различения раздражителей, которые являются ключевыми для формирования адекватной схемы тела.

Также денно и ее описание уникальнойроли, которую играет в двигательном планировании обработка тактильных.кинестетических, проприоцептивных и вестибулярных* импульсов.

Дж. Айрес всегда отличалась особойэмпатией при общении с детьми. Я помню ее слова: «Хотелось бы почувствовать, что ощущает этот ребенок». Она считала очень важным встать на место ребенка, иными словами, понять его ощущения. Милтон Майероф (MiltonMayeroff, 1971) пишет: «Чтобы заботиться о другом человеке, я должен понимать его и его мир так, словно я нахожусь внутри этого человека. Я должен видеть его глазами, как выглядит этот мир, и что он значит. Вместо того чтобы смотреть на него отстраненно, извне, я должен находиться вместе с ним внутри его мира, чтобы чувствовать изнутри, какой представляется ему жизнь, чем он стремится стать, и что ему нужно для развития».

Этот отрывок отражает ход мысли Дж. Айрес, которая Дает превосходные описательные примеры того, как ощущаются нарушения двигательного планирования.

Дж. Айрес описывает некоторые ключевые представления о терапии, которые остаются актуальными и сегодня (Blanche, 2001; Kimball, 2002, Koomar, 2002; Reeves&Cermak, 2002). Среди них - важность поступающих одновременно мощных импульсов (тактильных, кинестетических, вестибулярных и проприоцептивных), улучшающих Наще ощущение тела, а также особая роль самостоятельных действий. Дж. Айрес подчеркивает, что действовать -эффективно - значит действовать не задумываясь: размышления могут мешать выполнению задачи. Отсюда еесовет: помогая ребенку развивать двигательное планирование, не следует опираться на устные указания. Благодаря работам ученых (Missiuna, 2001; Chen, Tickle-Degen, &Cermak, 2003) мы сегодня знаем, что применение когнитивных стратегий, основанных на языке, может быть очень эффективным способом помогать детям с нарушением координации развивать специфические навыки. Однако Дж. Айрес считает, что человек будет действовать успешно лишь тогда, когда навыки будут перенесены с когнитивной базы на сенсомоторную. Это важная идея. Дж. Айрес была права, когда указывала на то, что, переоценивая сознание или долгое время полагаясь только на него, мы мешаем эффективному выполнению задачи. Представьте себе рассуждающего горнолыжника: «при поворотах мое тело должно быть расположено так, чтобы лицо смотрело вниз, а плечи были развернуты», «мой вес должен приходиться на ту ногу, которая находится чуть впереди», «поворачивая, я должен переместить вес» или «лыжные палки должны находиться впереди».

Хотя Дж. Айрес не использовала термин аффорданс*, она указывала, что дети с диспраксией развития не распознают действия, предлагаемые объектами (аффордансы). И здесь, по ее мнению, важно с помощью специально подобранного оборудования помогать ребенку. С одной стороны, тяжелая работа в специально организованной среде обеспечивает ребенка соответствующими импульсами, а с другой, - ребенок, манипулируя предметами, узнает, что с ними можно делать. Это в высшей степени согласуется с выводами Гибсона (Gibson, 2001), с теорией двигательного контроля и теорией динамических систем (Giuffrida, 2001).

* Аффорданс (англ. affordance от глаг. toafford - давать, предоставлять, делать доступным) - в психологии означает: 1) потенциально возможные действия, которые человек может совершать с объектами, исходя из их вида, 2) свойство объектов своими характеристиками подсказывать человеку, какие действия с ними можно совершить (интуитивная понятность, наглядность). - Прим. перев.

Дж. Айрес говорит и о связях, существующих между эффективным взаимодействием со средой, отношениями со сверстниками и самооценкой. Она уделяет особое внимание эмоциональным последствиям нарушения двигательного планирования и пытается встать на место ребенка, задавая вопрос: «Что чувствует ребенок с диспраксией?» Говоря, что «эта нервная система может не справляться со стрессами, с которыми другие люди прекрасно справляются», она тем самым признает эмоциональную уязвимость ребенка с неврологическим нарушением.

В последнее время в литературе подчеркивается сопутствующий характер нарушений развития (Cermak, Gubbay, &Larkin, 2002). Об этом говорила и Дж. Айрес: «Раз мозг не выполняет какое-либо действие, логично предположить, что он не выполнит и ряд других». Диспраксию можно рассматривать и в отдельности, но мы знаем, что ей сопутствуют другие проблемы, например нарушение внимания или сенсорной модуляции, трудности с обучением. Историческое значение работы Дж. Айрес состоит в том, что она расширила наше понимание диспраксии развития.