При сохранении боли назначить нитраты.

3. Нитраты при ОКСбпST применяются только при наличии болевого синдрома и САД >90 мм.рт.ст. При отсутствии нитратов для в/в ведения используются формы

ü Нитроглицерина в таблетках 0,5 мг или в аэрозоле 0,4 мг (1доза),

с повторным использованием через 3-5 мин при неэффективности и при отсутствии противопоказаний (САД <90 мм.рт.ст). Спросить о самочувствии! При сохранении боли применить аналгетики.

4. Наркотические анальгетики. При интенсивном длительном болевом синдроме в грудной клетке возможно применение Морфина в/в, медленно до эффекта(8мг) или побочных явлений.

Рвота купируется  Атропином 0,5мг или Метоклопрамидом(5мг); Апноэ – налоксоном 0,4мг в/в.

5. Ацетилсалициловая кислота  150–300 мг с НЕ «кишечнорастворимым» покрытием, разжевать! Всем! При любой стратегии.

6. Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг.(2таб) всем, при любой стратегии, или

  Клопидогрел в нагрузочной дозировке 300 мг (если предполагается консервативная стратегия) или 600 мг (если предполагается инвазивная стратегия) и  при возрасте >75лет – 75мг при любой стратегии.

7.Антикоагулянтная терапия назначается всем пациентам при установлении диагноза ОКС. В качестве антикоагулянтов в острой фазе ОКСбпST допустимо применение одного из следующих препаратов:

– фондапаринукс 2,5 мг. п/к.(препарат выбора) и ли  

 Эноксапарин 1мг/кг в/в болюс и п/к введение;

– НФГ должен вводиться только в/в в дозе 60- 70 ЕД/кг, но не более 4000 ЕД.

Алгоритм оказания помощи при ОКСсп ST:

1.Кислород - подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.

2.Нитраты - под язык нитроглицерин по 0,5 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей) при сохраняющемся болевом синдроме. Не назначать при  САД < 90 мм рт.ст.

  3.Морфин - при продолжающейся боли 4-8 мг в/в до купирования боли или появления побочных эффектов (бради-апноэ, рвота).

  4.Аспирин – 150–300мг разжевать при любой стратегии.

5.Тикагрелор – 180 мг при любой стратегии ведения пациента. Или

 Клопидогрел – 75 мг, если пациент старше 75 лет. При фибринолизисе (альтеплаза) – 75мг.

При планировании ЧКВ - 600 мг для более быстрого начала действия.

  6.Бивалирудин – препарат выбора при ЧКВ, доза 0,75мг/кг  в/в или  

Эноксапарин – 0,5мг/кг в/в, или Нефракционированный гепарин – 70- 100ЕД/кг в/в  струйно при

ЧКВ – 5000ЕД мах,  при фибринолизисе – 60ЕД/кг – 4000ЕД мах.

7. β-блокаторы с осторожностью только при тахикардии и повышенном АД, не назначать при признаках ОЛЖН (Киллип III- IV, полной AV- блокаде).

  Метопролол 5мг в/в каждые 3-5мин до общей дозы 15мг.

  8.Тромболизис – Альтеплаза 100мг в/в по схеме: 15мг – болюсом, 50мг – инфузия в  течение 30мин., 35мг –  инфузия  60мин., учитывая риски развития кровотечений по шкале CRUSADE (см.приложение№2)

 

 

Схема назначения антиагрегантной и антикоагулянтной терапии в зависимости от варианта ОКС и стратегии ведения пациента.

Примечание: Аспирин 150-300мг и Тикагрелор 180мг, не указанные в схеме назначаются всем пациентам при любой стратегии в первую очередь.

 

 

Антиагрегантная и антикоагулянтная тарапия, проводимая пациентам в зависимости от варианта ОКС и предполагаемой стратегии ведения пациента.

 

Препарат	ЧКВ	Альтеплаза	ОКСбпST
Аспирин	150- 300мг	150- 300мг	150- 300мг
Тикагрелор	180мг	180мг	180мг
Или Клопидогрел	600мг	75мг	300мг
Бивалирудин – препарат выбора	0,75мг/кг в/в
Фондапаринукс – препарат выбора			2,5мг п/к
Или Эноксапарин	0,5мг/кг в/в	0,5мг/кг в/в	1,0 мг/кг в/в
Или Гепарин	70- 100 ЕД/кг до 5000 ЕД	60 – 70ЕД/кг до  4000 ЕД	60 – 70ЕД/кг до 4000ЕД

 

ОКС. Примерная задача. Мужчина 63 лет на приеме терапевта (врача скорой помощи) с жалобами на боли в грудной клетке, чувство нехватки воздуха, головокружение, слабость.

Оценочный лист для самоконтроля.

Критерии выполнения	ДА	НЕТ
1.Продемонстрировал коммуникативные навыки: Поздоровался.  Представился сам. Спросил разрешение на интервью. Спросил имя, отчество пациента. Присел на стул рядом с пациентом на расстоянии вытянутой руки.	1
2.Собрал анамнез: Жалобы пациента (причина вызова или прихода на прием)	1
3.Собрал анамнез жизни: Озвучил факторы риска, в том числе вредные привычки. «Д» учет (особенно ИБС, АД, СД), прямые родственники, умершие от ССС, в раннем возрасте. Аллергоанамнез.	1
4. Уточнил характер главной жалобы пациента – боли в груди: Вероятная причина. Локализация. Характер. Время. Иррадиация. Купаж.	1
5. Спросил разрешение на осмотр. Помыл руки. Произвел осмотр на МАНЕКЕНЕ!	1
6. Измерил АД на обеих руках. Озвучил результат.	1
7. Измерил пульс на обеих руках. Озвучил результат.	1
8. Провел аускультацию сердца и легких. Озвучил результат.	1
9. Назначил и выполнил ЭКГ в 12 отведениях. Данные ЭКГ озвучил.	1
10. Проанализировал полученные данные осмотра и ЭКГ,  Выставил диагноз ОКСсп ST или ОКСбп S Т.  Вызвал Скорую помощь.  Озвучил тактику ведения пациента.	1
11. Ознакомил пациента с данными обследования и приступил к оказанию помощи.	1
12. Наглядно продемонстрировал алгоритм оказания помощи. Озвучил последовательное применение лекарственных средств с указанием доз, методов введения, противопоказаний, побочных реакций.	1
13. Осуществляет постоянный мониторинг пациента, его реакцию на лечение.	1
14. Определил дальнейший маршрут пациента соответствующий диагнозу. Необходимо учесть время транспортировки пациента на носилках в Кардиоцентр, клиническое состояние и риски развития тяжелых осложнений.	1
15. Пожелал пациенту скорейшего выздоровления! Попрощался.	1
ИТОГО:   Внимание! Необходимо набрать более 12 баллов (> 80%) для успешного прохождения станции! Удачи!	15

Определение: Внезапная смерть (ВС) – это прекращение сердечной деятельности, наступающее внезапно или в течение одного часа после возникновения острых симптомов ухудшения самочувствия у лиц, находившихся до этого в стабильном состоянии при отсутствии признаков конкретного заболевания или других причин (насильственная смерть, травмы).  

Классификация:

ВС может быть кардиогенного и не кардиогенного генеза.

Основными (в более 90% случаях) являются кардиальные причины:

 фибрилляция желудочков;

 желудочковая тахикардия без пульса;

 электромеханическая диссоциация;

 асистолия.

В зависимости от вида ритма они делятся:

 на шоковые (дефибриллируемые);

 не шоковые (не дефибриллируемые).

Шоковый ритм: Фибрилляция желудочков. Дискоординированные и дезинтегрированные сокращения волокон миокарда, приводящие к невозможности формирования СВ. Составляет 60-70% всех случаев ВС. ФЖ чаще наблюдается при острой коронарной недостаточности, утоплении в пресной воде, гипотермии, поражении электротоком. Предвестники ФЖ: ранние, спаренные и политопные желудочковые экстрасистолы. Предфибрилляторные формы ЖТ: альтернирующие и пируэтные ЖТ, полиморфные ЖТ.

Желудочковая тахикардия без пульса. Частота желудочковой тахикардии настолько высокая, что во время диастолы полости желудочков не в состоянии заполниться достаточным количеством крови, что приводит к резкому снижению сердечного выброса (отсутствию пульса) и, следовательно, к неадекватному кровообращению. Желудочковая тахикардия без пульса по прогнозам приравнивается к фибрилляции желудочков.

Не шоковый ритм:

Асистолия. Отсутствие сердечных сокращений и признаков электрической активности, подтвержденных в трех отведениях на ЭКГ.

Составляет 20-25% всех случаев остановки эффективного кровообращения.

Подразделяют на внезапную (особо неблагоприятную в прогностическом плане)

и отсроченную (возникающую после предшествующих нарушений ритма).

Электромеханическая диссоциация (ЭМД). Тяжелое угнетение сократимости миокарда с падением сердечного выброса и АД, но при сохраняющихся сердечных комплексах на ЭКГ. Составляет около 10% всех случаев ВС.

Первичная ЭМД– миокард теряет возможность выполнять эффективную контракцию при наличии источника электрических импульсов. Сердце быстро переходит на идиовентрикулярный ритм, который вскоре сменяется асистолией. К первичной ЭМД относятся: 1.острый инфаркт миокарда (особенно его нижней стенки); 2.состояние после неоднократных, истощающих миокард, эпизодов фибрилляции, устраняемых при СЛР;3. конечная стадия тяжелого заболевания сердца; 4.угнетение миокарда эндотоксинами и лекарствами при передозировке (бета-блокаторы, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, сердечные гликозиды). 5.тромбоз предсердий, опухоль сердца.

Вторичная ЭМД – резкое сокращение сердечного выброса, не связанное с непосредственным нарушением процессов возбудимости и сократимости миокарда. Причины вторичной ЭМД:

тампонада перикарда;

тромбоэмболия легочной артерии;

напряженный пневмоторакс;

выраженная гиповолемия;

окклюзия тромбом протезированного клапана.

Причиной ЭМД могут быть: синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада, медленный идиовентрикулярный ритм.

Смешанные формы ЭМД. Отмечаются при прогрессировании токсико-метаболических процессов:

 тяжелой эндотоксемии;

гипогликемии;

гипо- и гиперкальциемии;

выраженном метаболическом ацидозе.

 

На схеме выведены основные причины развития внезапной смерти.

Диагностические критерии:

Жалобы: выяснить невозможно из-за тяжести сознания.

Анамнез: по возможности выясняем от окружающих.

Осмотр и физикальное обследование:

 сознание отсутствует;

 пульсация на крупных магистральных артериях не определяется;

 дыхание агональное или отсутствует;

 зрачки расширены, на свет не реагируют;

 кожные покровы бледно-серые, изредка с цианотичным оттенком.

Первые три диагностических критерия считаются приоритетными и используются как основные при первичной оценке состояния пациента

 

 Диагностический алгоритм:

1.Убедитесь в безопасности места происшествия

2.Одновременно похлопывая ладонью по грудной клетке, определите уровень сознания.

3.Определите пульсацию на сонной артерии и проверьте дыхание (одновременно):

наклоните голову ко рту и носу больного, попытайтесь определить наличие дыхания, одновременно зрительно оцените экскурсию грудной клетки (на всѐ не более 10 секунд).

4.Нет сознания, пульсации, дыхания, широкие зрачки, изменение цвета кожных покровов:

Пациент в состоянии клинической смерти!

5.Начать СЛР. Как можно быстрее проверьте сердечный ритм на мониторе дефибриллятора.

6.В зависимости от данных сердечного ритма проводим лечение. Далее после стабилизации состояния госпитализация в ближайший стационар.