ЭКГ-признаки острого инфаркта миокарда

 

При инфаркте миокарда последовательно или одновременно происходят три основных патофизиологических процесса – ишемия миокарда, его повреждение и инфаркт. ЭКГ-признаки этих процессов включают изменения зубца Т (ишемия), сегмента ST (повреждение) и комплекса QRS (инфаркт). Наиболее ранним признаком острой ишемии миокарда можно рассматривать увеличение амплитуды и заострение зубца Т – он становится «сверхострым» (см. рис. 4.1, в, г). Затем происходит его симметричная инверсия (см. рис. 4.1, е, л). Нарушение электрической целостности клеточных мембран сопровождается появлением токов повреждения. Характерным электрокардиографическим признаком прогрессирующего трансмурального инфаркта в отведениях, отражающих электрическую активность миокарда, находящегося перед зоной инфаркта, служит элевация сегмента ST (см. рис. 4.1, в,е). Сочетание ишемии и повреждения миокарда вызывает элевацию сегментов ST, за которыми следует либо высокий, острый зубец Т (на очень ранних стадиях), либо отрицательный зубец Т (рис. 4.2). В отведениях, отражающих электрическую активность участков миокарда, расположенных позади зоны инфаркта, имеют место реципрокные изменения: развивается депрессия сегмента ST, зубец Т при этом не изменяется или становится изоэлектричным (см. рис. 4.2; 4.3). Существуют разногласия по вопросу о различиях между «реципрокными изменениями» и практически идентичными ишемическими изменениями, возникающими в этот же момент в отдалённом от зоны инфаркта участке миокарда, так называемой «ишемией на расстоянии». Однако депрессия сегмента ST, видимо, может встречаться в обоих случаях. По мере разрешения фазы острого повреждения сегмент ST возвращается в исходное положение. Тем не менее отрицательный зубец Т может сохраняться в течение многих месяцев или лет (см. рис. 4.1, м). При трансмуральном инфаркте миокарда деформируется и комплекс QRS, появляются так называемые патологические зубцы Q. Патологическими они считаются, если появляются в отведениях, в которых раньше отсутствовали, а также если становятся очень широкими (более 20 мс) или очень глубокими (более 0,2 мВ).

Рис. 4.2. ЭКГ при ОИМ нижней стенки левого желудочка.

 

На рис. 4.2 представлена ЭКГ при остром инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка. В отведениях II, III и aVF, которые отражают состояние миокарда, находящегося перед нижней поверхностью левого желудочка, представлены прямые последствия инфаркта (патологический зубец Q), повреждения (элевация сегмента ST) и ишемии (инверсия зубца T). В отведении aVL при этом регистрируются реципрокные изменения: депрессия сегмента ST, высокий зубец Т.

На рис. 4.3 видна эволюция электрокардиографических изменений при остром переднем инфаркте миокарда. Наиболее явные прямые изменения возникают в отведениях aVL, V2 и V3, реципрокные изменения – в отведениях II, III и aVF. На ЭКГ 4/11 элевация сегмента ST, наиболее заметная в отведениях aVL, V2 и V3, сочетается со «сверхострым» высоким зубцом Т в отведениях V2 и V3; 4/12- зубец Q в отведениях aVL и от V1 до V3 стал более глубоким, а зубец Т в отведениях aVL и от V2 и V5 – отрицательным. Сохраняется элевация сегмента ST, но она уже менее выражена; 4/25 – появились признаки заживления инфаркта – патологический зубец Q и ишемический зубец Т. Со временем зубец Т может частично или полностью нормализоваться, но патологические зубцы Q сохраняются.

Рис. 4.3. ЭКГ при ОИМ передней стенки левого желудочка.

 

Инфаркт задней стенки левого желудочка вызывает изменения ЭКГ прямо противоположные тем, которые возникают при переднем инфаркте миокарда. Вместо патологического зубца Q, элевации сегмента ST и инверсии зубца Т, наблюдаемых в передних прекордиальных отведениях (V1 и V2), при изолированном заднем инфаркте в этих отведениях появляются характерные высокие зубцы R, депрессия сегмента ST и высокие зубцы Т. Однако инфаркт задней стенки обычно сочетается с инфарктом нижней стенки. Инфаркты правого желудочка встречаются редко и практически во всех случаях сочетаются с нижним и/или задним инфарктом левого желудочка. Инфаркт правого желудочка не отличается какими-либо специфическими признаками в стандартных 12 отведениях. ЭКГ, снятая в специальных правосторонних прекордиальных отведениях от V4R до V6R, позволяет выявить острый инфаркт правого желудочка.

На ЭКГ 11/29 видны небольшие неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Для ЭКГ 12/5 характерна картина острого инфаркта миокарда, о чём свидетельствуют: 1 – патологические зубцы Q; 2 – элевация сегмента ST; 3 – терминальная инверсия зубца Т в отведениях II, III и AVF. Это указывает на локализацию инфаркта в нижней стенке миокарда левого желудочка. В отведении AVL видны реципрокные изменения (маленькая стрелка). Увеличение вольтажа зубца R, сопровождающееся депрессией сегмента ST и возрастанием зубца Т в отведении V2, является характерным признаком истинного распространения нижнего инфаркта миокарда на заднюю стенку левого желудочка.

При нетрансмуральном (субэндокардиальном или субэпикардиальном) инфаркте миокарда могут длительно сохраняться изменения сегмента ST и зубца Т, сходные с теми, которые развиваются при трансмуральном инфаркте. Однако патологический зубец Q в комплексе QRS не появляется, хотя вольтаж зубцов R и S может изменяться. Регистрация патологического зубца Q является ценным электрокардиографическим критерием, позволяющим дифференцировать трансмуральный и субкардиальный инфаркты миокарда. В то же время патоморфологические данные свидетельствуют о том, что этот признак не всегда надёжен и могут встречаться исключения. При нетрансмуральном инфаркте миокарда изменения сегмента ST и зубца Т затрагивают обычно отведения I, II, III, aVL, aVF и/или V4 – V6. Похожие, но преходящие изменения могут возникать во время приступа стенокардии, шока, после эмболии сосудов лёгких, являться следствием острых повреждений центральной нервной системы.

На ЭКГ 4/11 в отведениях I, aVL и V2 видны очень ранние признаки острого инфаркта миокарда, в отведениях I, III и aVF-реципрокные изменения. На ЭКГ 4/12 элевация сегментов ST в передних отведениях сохранена, а зубцы Т становятся инвертированными. На ЭКГ 4/25 регистрируется картина сформировавшегося обширного переднего инфаркта миокарда – зубцы Q в отведениях I, aVL и от V1 до V4.

Диагностика локализации ОИМ по отведениям, в которых проявляются доминирующие изменения ЭКГ, позволяет заподозрить инфаркт-зависимую артерию (таблица 4.3).

 

Таблица 4.3. Топическая диагностика ИМ по ЭКГ

Отведения	Локализация ОИМ	Пораженная КА
V1,V2	Перегородочная	ПМЖВ
V1-V4	Передне-перегородочная	ПМЖВ
V3-V4	Передняя	ПМЖВ
V1-V6, I, aVL	Вся передняя стенка ЛЖ	ПМЖВ или СЛКА
V3-V6, I, aVL	Передне-боковая	ОВ или ДВ
I,aVL,V6	Боковая	ОВ или ДВ
I, aVL	Передне-боковая	ОВ или ДВ
II, III, aVF,V4-V6	Передне-боковая	ОВ или ПКА
II, III, AVF	Нижняя	ПКА или ОВ
Высокие R V1,V2	Задняя	ПКА или ОВ
Подъем ST>1мм в V3R,V4R	Правый желудочек	ПКА

4.6. Холтеровское мониторирование ЭКГ

 

Холтеровское мониторирование электрокардиограммы — это длительная, чаще суточная регистрация ЭКГ, которая проводится в автономном режиме в стационаре или амбулаторно. При этом условия проведения обследования должны быть максимально приближены к повседневной жизни пациента как в состоянии покоя, так и во время разнообразных физических и психологических нагрузок. Это позволяет зарегистрировать не только симптомы ИБС, но и условия, причины их возникновения (в покое, при нагрузке). Понятно, что последнее особенно важно для обследования больных с приступами стенокардии.

Холтеровское мониторирование помогает кардиологу определить уровень нагрузки, при котором начинается приступ, через какое время отдыха он заканчивается, а также выявить приступы стенокардии покоя, которые часто происходят в ночное время. Важно, что в ходе исследования используется не только аппаратура, снимающая показания и расшифровывающая их, но и дневник самонаблюдения пациента, в котором по часам фиксируется всё происходящее с ним (боли и перебои в работе сердца, приём медикаментов, нагрузки, время отхода ко сну и просыпания). Таким образом, создаётся достоверная картина состояния человека в течение более или менее продолжительного времени, выявляются эпизоды ишемии, нарушений сердечного ритма.

4.7. Прекардиальное ЭКГ-картирование

 

В последние годы всё большее распространение в клинической практике получают различные методы многополюсного ЭКГ-картирования сердца. В нашей стране наибольшее признание получила методика регистрации так называемой прекардиальной картограммы в 35 точках на передней и боковой поверхности грудной клетки. Электроды устанавливают пятью горизонтальными рядами от второго до шестого межреберья по 7 электродов в каждом ряду. Электроды располагаются от правой парастернальной до левой задней подмышечной линии. На фотографии изображена регистрация прекардиальной картограммы с помощью специального многоэлектродного пояса отечественного производства.

Прекардиальное ЭКГ-картирование сердца чаще используется при остром инфаркте миокарда для косвенного определения размеров зоны некроза и уточнения ее локализации. С этой целью после регистрации ЭКГ с 35 точек на поверхности грудной клетки строят картограмму, состоящую из 35 квадратов, каждый из которых соответствует одному из 35 отведений. Указанные картографические показатели с успехом используются для наблюдения за динамикой зоны некроза и периинфарктной зоны в процессе лечения больных острым инфарктом миокарда, а также для оценки прогноза заболевания; чем выше все описанные показатели, тем больше площадь и глубина поражения миокарда и, соответственно, тем хуже прогноз заболевания.

4.8. Поверхностное ЭКГ-картирование сердца

 

Поверхностное ЭКГ-картирование сердца является одним из наиболее информативных методов исследования электрической активности миокарда. Метод позволяет получить максимальную информацию об особенностях электрического поля сердца в любой момент деполяризации и реполяризации желудочков.

Автоматическая регистрация распределения электрических потенциалов на поверхности тела осуществляется с помощью сложных компьютерных систем.

Униполярные электроды располагаются на передней, задней и боковых поверхностях грудной клетки, а также на животе.

Во всех работах, посвященных поверхностному ЭКГ-картированию сердца, подчёркивается ряд существенных преимуществ этого метода перед стандартной ЭКГ в 12 отведениях. К ним относятся: 1) использование большого числа отведений (до 90–192), располагающихся на всей поверхности грудной клетки, что даёт возможность получить максимальную информацию об особенностях структуры электрического поля сердца; 2) возможность синхронизации всех электрокардиосигналов и представления данных не в традиционной (аналоговой) форме, а в виде последовательных (моментных), интегральных и изоинтегральных картограмм распределения потенциалов, что позволяет подробно изучить динамику процессов де- и реполяризации миокарда; 3) возможность изучения мультипольного генератора сердца и более точной оценки локальной электрической активности сердечной мышцы.

4.9. ЭКГ высокого разрешения

 

В последние годы с целью оценки степени риска возникновения аритмий и их раннего прогнозирования все более широкое развитие получает метод электрокардиографии высокого разрешения. Основой этого метода является компьютерное усиление, усреднение и фильтрация различных участков электрокардиограммы с их последующей математической обработкой. Всё это позволяет выделить и анализировать низкоамплитудные сигналы, недоступные для анализа при использовании традиционных методов регистрации ЭКГ и содержащие важную диагностическую информацию.

В настоящее время считается, что большинство желудочковых тахикардий (ЖТ) возникает по механизму повторного входа волны возбуждения (re-entry). Необходимым условием возникновения re-entry является замедление проведения в миокарде (Кушаковский М.С., 1992).

При использовании техники эпи- и эндокардиального картирования замедленное проведение было зарегистрировано как в эксперименте, так и у больных с ЖТ в виде задержанной фрагментированной электрической активности, названной впоследствии поздними потенциалами желудочков (ППЖ).

В эксперименте было показано, что одно только замедление скорости проведения не вызывает фрагментации электрической активности. Фрагментированные электрограммы регистрируются там, где мышечные волокна разделены соединительной тканью. Отдельные фрагменты этих электрограмм представляют собой асинхронную электрическую активность в каждом отдельном пучке сохранившегося миокарда.

Зона, из которой исходят задержанные фрагментированные электрограммы, т.е. места возникновения ЖТ, располагаются главным образом в пограничной зоне инфаркта миокарда, где островки относительно жизнеспособной ткани перемежаются с участками некроза и фиброза. Такая неоднородная ткань и приводит к фрагментации электрических сигналов, замедлению распространения деполяризации.

Таким образом, зоны миокарда с задержанной желудочковой деполяризацией могут представлять собой анатомо-физиологический субстрат для re-entry – основного механизма развития ЖТ, а ППЖ являются маркерами этого аритмогенного субстрата.

ППЖ имеют тесную временную корреляцию с фрагментированной, замедленной электрической активностью, зарегистрированной с эндо- и эпикарда у людей и животных с желудочковыми тахикардиями (ЖТ) по механизму re-entry. Считается, что зоны миокарда с замедленной деполяризацией представляют собой анатомический субстрат для возникновения желудочковых тахикардий. Таким образом, поздние потенциалы могут служить предикторами возникновения данных нарушений ритма.

4.10. Оценка вариабельности сердечного ритма

 

Феномен вариабельности сердечного ритма заключается в колебаниях интервала между последовательными ударами сердца, а также колебаниях между последовательными частотами сердечных сокращений. Термин «вариабельность сердечного ритма» стал общепринятым термином при описании изменений как частоты сердцебиений, так и интервалов RR.

Несмотря на то, что ВСР являлась предметом множества клинических исследований, ориентированных на широкий спектр кардиологических и не кардиологических заболеваний и клинических состояний, консенсус в отношении практического применения ВСР в медицине был достигнут лишь в отношении двух клинических сценариев. Снижение ВСР может использоваться в качестве предиктора риска после острого инфаркта миокарда и как ранний признак развития диабетической нейропатии. Период времени после ОИМ, в течение которого снижение ВСР достигает наивысшей прогностической значимости, не был должным образом исследован. ВСР снижается вскоре после ОИМ и начинает восстанавливаться в течение нескольких недель. Восстановление достигает максимума (но не возвращается к исходному) через 6-12 месяцев после ОИМ. Оценка ВСР как на ранней стадии ОИМ (через 2-3 дня), так и через 1-3 недели несет в себе важную прогностическую информацию. ВСР, оценённая позже (через 1 год после ОИМ), также прогнозирует смертность в дальнейшем. Результаты экспериментов на животных предполагают, что скорость восстановления ВСР после ОИМ коррелирует с риском в дальнейшем.

4.11. Внутрипищеводная электрокардиография

 

Внутрипищеводная электрокардиография является вспомогательным методом и позволяет оценить наличие или отсутствие дополнительных очагов возбуждения, не регистрируемых в стандартных отведениях.

Методика заключается в введении активного электрода в полость пищевода. Метод позволяет детально оценивать электрическую активность предсердий и атриовентрикулярного соединения.

4.12. Пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ

Во время пробы пациент выполняет постоянно возрастающую нагрузку на тредмиле или эргометре под контролем ЭКГ. Проба считается положительной в отношении ИБС, если возникают типичный для пациента дискомфорт в грудной клетке и/или характерные для ишемии изменения ЭКГ (горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ>1 мм). Результаты пробы указывают на тяжелое поражение коронарных артерий, если ишемические изменения на ЭКГ отмечаются в первые 3 мин нагрузки или сохраняются в течение 5 мин после её прекращения; глубина депрессии сегмента ST>2 мм; во время нагрузки происходит снижение систолического АД (за счёт индуцированного ишемией нарушения сократимости); развиваются выраженные желудочковые аритмии или пациент не может переносить нагрузку более 2 мин из-за сердечно-лёгочных ограничений.

4.13. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца

 

Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС) — неинвазивный метод исследования, который используется для диагностики скрытой коронарной недостаточности у больных ИБС, изучения характера и электрофизиологических механизмов нарушений ритма сердца, а также для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий. Сущность метода заключается в регулируемом увеличении числа сердечных сокращений (ЧСС) путём навязывания искусственного ритма электрической стимуляцией предсердий. Для этого используется гибкий биполярный электрод-катетер, который вводится через нос или рот в пищевод на глубину примерно 45 см и устанавливается на уровне предсердий. Электрод позволяет регистрировать внутрипищеводную ЭКГ, поэтому при его установке ориентируются на появление максимальной амплитуды зубца Р пищеводной ЭКГ.

Следует подчеркнуть, что чувствительность метода чреспищеводной электростимуляции сердца для диагностики ИБС ниже, чем теста с дозированной физической нагрузкой, поскольку степень увеличения потребности миокарда в кислороде при искусственном навязывании ритма сердечных сокращений существенно меньше, чем при выполнении физической нагрузки.

Применение метода ЧПЭС для диагностики ИБС показано в основном в тех случаях, когда проба с дозированной физической нагрузкой не может быть проведена в связи с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, выраженной сердечной или дыхательной недостаточностью, наличием тромбофлебита или облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, а также у малотренированных больных, у которых невозможно достижение максимальной или субмаксимальной ЧСС при выполнении физической нагрузки. ЧПЭС противопоказана при заболеваниях пищевода, а также при наличии мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады II–III степени, блокады левой ножки пучка Гиса и синдрома WPW.

4.14. Эхокардиография

 

Эхокардиография (ЭхоКГ) — это метод получения изображения сердца и крупных сосудов, в основе которого лежит использование ультразвука. Датчик, содержащий пьезоэлектрический керамический кристалл, способный трансформировать электрическую энергию в механическую (звук) и обратно, выступает одновременно и в качестве источника звука, и приёмника отраженных волн.

 

Варианты эхокардиографического исследования:

 

1. Двухмерная эхокардиография (В-режим, рис. 4.6) - изображение сердца по длинной или короткой оси в реальном времени.

 

Рис. 4.6. В-режим эхокардиографии

 

Двухмерная эхокардиография (В-режим) позволяет в реальном времени оценить размеры полостей сердца, толщину стенок желудочков, состояние клапанного аппарата, подклапанных структур, глобальную и локальную сократимость желудочков, наличие тромбоза полостей и т. д.

2. М-режим эхокардиографии (рис. 4.7) - графическое изображение движения стенок сердца и створок клапанов во времени. М-режим позволил впервые в реальном времени оценить размеры сердца и систолическую функцию желудочков.

Рис. 4-7. М-режим эхокардиографии.

 

В настоящее время применяется как вспомогательный режим при проведении эхокардиографического исследования преимущественно для измерений.

 

Возможности эхокардиографического метода в М и В - режимах:

· оценка положения сердца в грудной клетке;

· оценка анатомического строения сердца (отсутствие или наличие анатомических изменений);

· оценка формы камер и клапанов сердца;

· оценка размеров камер, стенок, крупных сосудов, клапанных отверстий;

· оценка характера движений клапанов и стенок камер сердца;

· оценка структуры стенок камер и клапанов;

· оценка функциональных характеристик сердечной деятельности;

· качественная и количественная характеристика показателей гемодинамики: ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ), сердечный индекс (СИ), конечный систолический объем (КСО), конечный диастолический объем (КДО), минутный объем сердца (МОС);

· оценка сократительной способности миокарда;

· оценка диастолической функции левого желудочка;

· состояние и функция протезов клапанов сердца;

· состояние перикарда (наличие перикардиальной жидкости);

· наличие легочной гипертензии.

 

3. Допплер-эхокардиография (рис. 4.8) – импульсный, непрерывно-волновой, цветовой, цветовой М-режим, энергетический, тканевой цветовой, тканевой импульсный, тканевой С-режим и т.д. – метод, позволяющий неинвазивно оценить параметры центральной гемодинамики.

Активное применение методики в медицине можно отнести к началу 80-х годов.

Применительно к кардиологии допплеровский эффект состоит в том, что при отражении посылаемого ультразвукового сигнала от движущихся объектов (створок клапанов, стенок камер, эритроцитов) меняется его частота, происходит сдвиг частоты ультразвукового сигнала. Этот сдвиг представляет собой разность между частотой от датчика и частотой отражённого сигнала от движущихся объектов. Чем больше скорость движения эритроцитов, тем больше сдвиг частоты ультразвукового сигнала. Если движение эритроцитов направлено в сторону датчика, то частота отражённого от них сигнала увеличивается. Если эритроциты движутся от датчика, то частота отражённого сигнала уменьшается.

Таким образом, измерение абсолютной величины сдвига ультразвукового сигнала позволяет определить скорость и направление кровотока.

 

В эхокардиографии используют следующие варианты допплера:

• импульсный допплер (PW – pulsed wave);
• импульсный высокочастотный допплер (HFPW – high frequency pulsed wave);
• постоянноволновой допплер (CW – continuouse wave);
• цветовой допплер (Color Doppler);
• цветовой М-модальный допплер (Color M-mode);
• энергетический допплер (Power Doppler);
• тканевой скоростной допплер (TissueVelosity Imaging);
• тканевой импульсный допплер (Pulsed Wave TissueVelosity Imaging).

 

Импульсный допплер (Pulsed Wave, или PW). Графическая развёртка импульсно-волнового допплера отражает характер кровотока в конкретной данной точке, в месте установки контрольного объёма. Точка установки контрольного объёма называется базовой линией. По вертикали на графике откладывается скорость потока, по горизонтали – время. Все потоки, которые в конкретной данной точке движутся к датчику, располагаются на графике выше базовой линии; все потоки, которые движутся от датчика, – ниже нулевой линии. Помимо формы и характера кровотока, на графике можно зафиксировать щелчки открытия и закрытия створок клапанов, дополнительные сигналы от хорд створок и стенок сердца. Импульсный допплер имеет скоростной предел (не более 2,5 м/с), поэтому с его помощью нельзя зарегистрировать потоки, имеющие высокую скорость.

Импульсный высокочастотный допплер (HFPW – high frequency pulsed wave). Несколько контрольных объёмов располагаются один за другим на различной глубине. Это позволяет регистрировать кровоток, скорость которого превышает 2,5 м/с.

Постоянно-волновой допплер (CW – Continuous Wave Doppler). Позволяет регистрировать высокоскоростные потоки. Недостаток метода состоит в том, что на графике регистрируются все потоки по ходу луча. Методика CW допплеровского исследования позволяет произвести расчёты давления в полостях сердца и магистральных сосудов в ту или иную фазу сердечного цикла, рассчитать степень значимости стеноза и т.д.

Цветовой допплер (Color Doppler) – аналог импульсного допплера, где направление и скорость кровотока картируется различным цветом. Так, кровоток к датчику принято картировать красным цветом, от датчика – синим. Турбулентный кровоток картируется сине-зелёно-жёлтым цветом.

Цветовой M-модальный допплер (Color M-mode). Сопоставление M-модального режима и цветового допплера, при проведении курсора через ту или иную плоскость, позволяет разобраться с фазами сердечного цикла и патологическим кровотоком.

Энергетический допплер (Power Doppler) применяется для регистрации низкоскоростного кровотока, поэтому в кардиологии он пока не находит активного применения. При использовании энергетического допплера теряется направление кровотока. В настоящее время энергетический допплер используют в сочетании с контрастными веществами для изучения перфузии миокарда.

Тканевой допплер (Tissue Velocity Imaging). Принцип данного метода основан на картировании направления движения тканей определённым цветом. Таким образом красным цветом обозначают движение к датчику, синим – от датчика. Изучая направления движения стенок левого и правого желудочков в систолу и диастолу с помощью TVI можно обнаружить скрытые зоны нарушения локальной сократимости. Совмещение двухмерного исследования в режиме TVI с M-модальным увеличивает точность диагностики.

Тканевой импульсный допплер (Pulsed Wave Tissue Velocity Imaging). Позволяет оценить графически характер движения стенки желудочков в конкретной данной точке. Выделяют систолический компонент, ранний и поздний диастолический компоненты. Данный вариант допплера позволяет проводить картирование миокарда и увеличивает точность диагностики у больных с ишемической болезнью сердца.

Таким образом, допплеровские методики позволяют получить большой объём информации без применения инвазивных методов исследования.

4. Чреспищеводная эхокардиография (моно-, би- и мультиплановая). Исследование сердца через пищевод с использованием специальных датчиков. Информативность метода очень высокая. Противопоказанием служит наличие стриктуры пищевода.

5. Стресс-эхокардиография. Метод представляет собой проведение эхокардиографического исследования на фоне физической нагрузки или медикаментозных проб.

Патофизиологический механизм стресс-тестов основан на увеличении потребности миокарда в кислороде (физическая нагрузка, инотропная стимуляция добутамином, арбутамином, ЧПЭС), перераспределении коронарного кровотока с синдромом обкрадывания (дипиридамол, аденозин), провокации коронарного вазоспазма (гипервентиляция, эргоновин).

Стресс-эхокардиография позволяет выявить вызванные нагрузкой зоны асинергии миокарда как проявление транзиторной ишемии, провести дифференциальную диагностику фиброзного и фиброзно-мышечного рубца, определить площадь рубцового поля, зоны гибернированного миокарда. С целью оценки нарушений локальной сократимости стенок желудочков, позволяющей предполагать наличие ишемизированных областей, сравнивают показатели ультразвукового сканирования в покое, на высоте нагрузки и во время отдыха. Эти данные сопоставляют с изменениями ЭКГ и клинической симптоматикой, выявленной при максимальной нагрузке.

6. Трёхмерное (рис. 4.9) и четырёхмерное моделирование сердца – компьютерный анализ двумерного изображения и построение статичного (3D) или динамичного (4D) виртуального объёмного изображения камер сердца, створок клапанов, кровотока и т.д.

 

Рис. 4.9. Трехмерное моделирование сердечных структур с помощью УЗИ

7. Внутрисосудистый ультразвук (рис. 4.10, рис. 4.11) – исследование коронарных артерий с использованием специального внутрисосудистого датчика малого диаметра. Инвазивный ультразвуковой метод. Используется параллельно с коронарографией.

 

Рис. 4.10. Внутрисосудистый ультразвук. Нормальная коронарная артерия.

(A – общий вид, B – стрелками указана стенка артерии)

 

Рис. 4.11. Внутрисосудистый ультразвук. Определение диаметра, максимальной и минимальной толщины бляшки.

 

Показания для применения внутрисосудистого ультразвукового исследования (ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography. JACC Vol. 33;6;1999: 1756 – 824.):

· исследование морфологии и гемодинамической значимости стеноза при сомнительной ангиографической картине;

· оценка субоптимального результата коронарного вмешательства;

· оценка адекватности раскрытия и имплантации коронарного стента;

· диагностика ИБС и функционального состояния коронарных артерий у больных после трансплантации сердца;

· определение локализации и морфологии эксцентричных бляшек и контроль при выполнении прямой атерэктомии;

· дополнительное изучение коронарной артерии у пациентов с положительными функциональными тестами и отсутствием значимого коронарного стеноза;

· детализация механизма развития in–stent рестеноза (неадекватное раскрытие стента или неоинтимальная гиперплазия) с целью оптимизации тактики повторного эндоваскулярного вмешательства;

· выбор оптимального подхода и инструментов для предстоящего эндоваскулярного вмешательства.

 

 

8. Контрастная эхокардиография – является методом ультразвуковой визуализации, который даёт безопасную и неинвазивную воэможность оценки перфузии миокарда.

В качестве ультразвукового маркера используется контрастное вещество, представляющее собой взвесь заполненных воздухом микросфер. При внутрисосудистом введении этих микросфер акустическая граница раздела, возникающая между кровью и микросферами, усиливает отражаемые ультразвуковые сигналы. Таким образом, параметры потока микросфер отражают истинный характер кровотока. Контрастное усиление с успехом применяется при чреспищеводной и при стресс-эхокардиографии.

Контрастная эхокардиография используется для:

• определения “площади риска” миокарда;
• оценки коллатерального кровообращения;
• оценки коронарного резерва;
• оценки клапанной регургитации (при клапанных пороках и т.д.);
• визуализации внутрисердечных тромбов, дефектов МПП, МЖП;
• оценки нарушений движения стенок при коронарной болезни.

4.15. Радиоизотопная вентрикулография

 

Радионуклидная вентрикулография является неинвазивным методом оценки общей и региональной функции ЛЖ, широко применяется для оценки сердечной деятельности у пациентов с ИБС, кардиомиопатией, приобретёнными и врождёнными пороками сердца. Используется для определения ряда показателей центральной гемодинамики (КДО, КСО ЛЖ, ОФВ, региональной ФВ ЛЖ).

Для визуализации контуров полостей сердца и крупных сосудов во время радиоизотопной вентрикулографии (РИВГ) используют технеций-99м - радиоактивный индикатор, вводимый в какой-либо сосуд и связывающийся с эритроцитами крови. Существует два различных метода выполнения РИВГ. В первом случае - метод первого прохождения всей дозы - изотоп вводится внутривенно, и его прохождение по правым отделам сердца, через лёгкие в левые отделы сердца регистрируют с помощью сцинтилляционной камеры. Во втором случае — метод достижения равновесия, или построения решётки, - распределение индикатора контролируют на протяжении нескольких сотен сердечных циклов после однородного распределения, т.е. полного разведения индикатора в крови. Сцинтиграфическая информация, полученная на протяжении одного сердечного цикла, делится на множество фрагментов (часто 30 и более). При этом радиоизотопную информацию регистрируют синхронно с записью ЭКГ. Изображения отдельных фрагментов сердечного цикла затем суммируются компьютером, что позволяет получить картину пространственного и временного распределения изотопов. Изображения получают в двух проекциях: передней и левой передней косой. Серию последовательных изображений (решётка) нередко составляют на основе данных, полученных методом первого прохождения всей дозы, поскольку для построения решётки не требуется дополнительного введения изотопа. Поскольку после вычитания фонового излучения зарегистрированное количество импульсов прямо пропорционально объёму крови, то исследования, основанные на методе достижения равновесия концентрации индикатора, позволяют определить объёмы полостей сердца, рассчитать фракции выброса левого и правого желудочков, отношение величин ударных объёмом обоих желудочков, а также скорости опорожнения и заполнения полостей желудочков (рис. 4.12). Результаты этих исследований и стандартных катетеризационных методик совпадают. Повторные изображения сердца и его полостей можно получать на протяжении 20 ч после введения препарата, что позволяет контролировать влияние на функции желудочков различных процедур, таких как тест с физической нагрузкой или приём лекарственных препаратов.

 

Рис. 4.12. Радиоизотопные изображения сердца в конце диастолы и в конце систолы у здорового человека (фракции выброса левого и правого желудочков составляют, соответственно, 69 и 45%) и у больного с идиопатической дилатационной кардиомиопатией, сопровождающейся заметным снижением общей систолической функции левого желудочка (фракция выброса левого желудочка 23%). В случае кардиомиопатии происходит небольшое изменение полости левого желудочка и плотности накопления изотопов от диастолы к систоле. Функция правого желудочка, однако, нормальная – фракция выброса составляет 57%. Обозначения: ПЖ – правый желудочек; ЛЖ – левый желудочек.

 

РИВГ может быть использована для выявления больных с хронической ишемической болезнью сердца. Поскольку в покое все показатели могут оставаться в пределах нормы, для провокации ишемических изменений часто прибегают к проведению тестов с физической нагрузкой. Изображения полостей сердца получают в условиях покоя и при максимальной физической нагрузке. Отсутствие при этом увеличения фракции выброса как минимум на 5% и появление одного или более участков нарушения колебания стенки желудочка позволяет заподозрить существенное поражение коронарных сосудов. Чувствительность и специфичность указанных показателей достигает 90 и 60% соответственно. Проведение теста наиболее целесообразно у тех больных, у которых в состоянии покоя не удалось получить убедительных данных, подтверждающих наличие заболевания. Была показана прямая связь между сохранением низких величин фракции выброса после острого инфаркта миокарда и ближайшей и отдалённой смертностью и инвалидизацией больных. Этот метод позволяет также диагностировать недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральную недостаточность), разрыв межжелудочковой перегородки, постинфарктные аневризмы, а также оценить систолическую и диастолическую функцию у больных с кардиомиопатией или объёмной перегрузкой. Снижение фракции выброса в покое свидетельствует о неблагоприятном прогнозе у больных с недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана или клапана аорты даже после замены клапана. Вопрос о целесообразности проведения РИВГ во время физ