Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев...
Индивидуальные очистные сооружения: К классу индивидуальных очистных сооружений относят сооружения, пропускная способность которых...
Топ:
Установка замедленного коксования: Чем выше температура и ниже давление, тем место разрыва углеродной цепи всё больше смещается к её концу и значительно возрастает...
Генеалогическое древо Султанов Османской империи: Османские правители, вначале, будучи еще бейлербеями Анатолии, женились на дочерях византийских императоров...
Когда производится ограждение поезда, остановившегося на перегоне: Во всех случаях немедленно должно быть ограждено место препятствия для движения поездов на смежном пути двухпутного...
Интересное:
Подходы к решению темы фильма: Существует три основных типа исторического фильма, имеющих между собой много общего...
Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы: Характерных симптомов рака желудка не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль...
Уполаживание и террасирование склонов: Если глубина оврага более 5 м необходимо устройство берм. Варианты использования оврагов для градостроительных целей...
Дисциплины:
2017-12-13 | 461 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Ишемическая болезнь сердца.
Современный подход к диагностике
И хирургическому лечению
Методическое пособие для студентов старших курсов
Казань, 2010
ББК 54.5
УДК 616.1-089(035)
Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета
Составители:
профессор Джорджикия Р.К., ассистент Хазиахметов Д.Ф.
Рецензенты:
заведующий кафедрой факультетской терапии
с курсом кардиологии, член-корр. АН РТ, профессор
Галявич А.С.,
заведующий кафедрой детской хирургии,
доктор медицинских наук, профессор
Миролюбов Л.М.
Ишемическая болезнь сердца. Современный подход к диагностике и хирургическому лечению: Методическое пособие для студентов старших курсов /Р.К. Джорджикия, Д.Ф. Хазиахметов. – Казань: КГМУ, 2010. – 102 с.
Методическое пособие посвящено клинике, диагностике и хирургическому лечению ишемической болезни сердца. Оно направлено на выработку у студентов старших курсов медицинских вузов навыков: 1) постановки предварительного диагноза больным, 2) создания оптимального алгоритма обследования таких пациентов и 3) определения прогноза, в т.ч. необходимости хирургического лечения, а также возможных вариантов операции. Пособие может быть использовано интернами, ординаторами и слушателями системы последипломного образования.
© Казанский государственный медицинский университет, 2010
ОГЛАВЛЕНИЕ
1. Анатомия коронарных сосудов. 2
2. Определение и этиология ишемической болезни сердца. 2
3. Классификация ИБС.. 2
4. Диагностика ИБС.. 2
4.1. Жалобы.. 2
4.2. Анамнез. 2
4.3. Физикальное исследование при инфаркте миокарда. 2
|
4.4. Лабораторная диагностика. 2
4.5. Электрокардиография. 2
4.6. Холтеровское мониторирование ЭКГ.. 2
4.7. Прекардиальное ЭКГ-картирование. 2
4.8. Поверхностное ЭКГ-картирование сердца. 2
4.9. ЭКГ высокого разрешения. 2
4.10. Оценка вариабельности сердечного ритма. 2
4.11. Внутрипищеводная электрокардиография. 2
4.12. Пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ.. 2
4.13. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца. 2
4.14. Эхокардиография. 2
4.15. Радиоизотопная вентрикулография. 2
4.16. Перфузионная сцинтиграфия миокарда. 2
4.17. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда. 2
4.18. Позитронная эмиссионная томография миокарда. 2
4.19. Рентгеновская компьютерная томография. 2
4.20. Спиральная компьютерная томография. 2
4.21. Многослойная компьютерная томография. 2
4.22. Компьютерная томография с двумя источниками. 2
4.23. КТ-ангиография. 2
4.24. Электронно-лучевая компьютерная томография. 2
4.25. Магнитно-резонансная томография. 2
4.26. Магнитно-резонансная ангиография. 2
4.27. Коронароангиография, вентрикулография. 2
5. Инвазивное лечение ИБС и ее осложнений. 2
5.1. Эндоваскулярные вмешательства на коронарных сосудах. 2
5.2. Коронарное шунтирование. 2
5.3. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. 2
5.4. Технология лечения ИБС стволовыми клетками. 2
5.5. Хирургические методы лечения осложнений ИБС.. 2
Список сокращений. 2
Список использованной литературы.. 2
Введение
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) стоят на первом месте по распространённости среди населения экономически развитых стран, а ишемическая болезнь сердца (ИБС) является первой причиной смертности – 12,2% (World Health Statistics, 2008). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2006 г. в мире от CCЗ умерло 17,5 млн. человек. Сердечно-сосудистые заболевания остаются первой причиной инвалидизации.
В России смертность от CCЗ составляет 55,8% от общей смертности. По данным российской статистики, из каждых 100 тысяч человек только от инфаркта миокарда (ИМ) ежегодно умирают 330 мужчин и 154 женщины. Эти показатели неуклонно растут: в 1980 г. – 50%, в 2007 г. – 57%.
|
По прогнозу ВОЗ, к 2030 г. смертность от ИБС увеличится на 30% (Mathers C.D., Loncar D., 2006).
1. Анатомия коронарных сосудов
Кровоснабжение сердца (рис. 1.1) осуществляется двумя коронарными (венечными) артериями, отходящими от луковицы аорты. Правая коронарная артерия начинается на уровне правого синуса аорты, левая – на уровне левого. Обе артерии отходят от аорты ниже свободных краёв полулунных заслонок аортального клапана, поэтому во время систолы заслонки прикрывают устья артерий. Основное кровоснабжение миокарда осуществляется в период диастолы.
Правая коронарная артерия (ПКА, правая венечная артерия, a. coronaria dextra, right coronary artery, RCA) после отхождения от аорты уходит вправо под ушко правого предсердия, ложится в венечную борозду, огибает правую легочную поверхность сердца, затем следует по его задней поверхности влево, где своим концом анастомозирует с огибающей артерией (ОА) из системы левой коронарной артерии (ЛКА) и может формировать заднюю межжелудочковую артерию (ЗМЖА). Наиболее крупными ветвями ПКА являются ветвь острого края (ВОК), задняя левожелудочковая ветвь (ЗЛЖВ). Ветви ПКА кровоснабжают стенку правого желудочка (ПЖ) и предсердия, заднюю часть межжелудочковой перегородки (МЖП), сосочковые мышцы правого желудочка, заднюю сосочковую мышцу левого желудочка, синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы.
Левая коронарная артерия (ЛКА, левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, left coronary artery, LCA) несколько толще правой. Располагаясь между началом легочного ствола и ушком левого предсердия, она делится на 2 ветви: переднюю межжелудочковую артерию (ПМЖА) и огибающую артерию (ОА). ПМЖА следует по одноимённой борозде сердца в сторону его верхушки. В области сердечной вырезки она иногда переходит на диафрагмальную поверхность сердца, где анастомозирует с концевым отделом ЗМЖА. ОА огибает сердце слева, располагаясь в его венечной борозде, где на задней поверхности анастомозирует с ПКА и может формировать ЗМЖА. Наиболее значимыми ветвями ПМЖА являются несколько диагональных и септальных; у ОА – ветвь тупого края (ВТК), заднебоковые ветви (ЗБВ). Иногда наблюдается деление ствола ЛКА на 3 ветви. Средняя из них, в этом случае, обозначается как промежуточная артерия (АИ, a.intermedia). Ветви ЛКА кровоснабжают стенку ЛЖ, в том числе сосочковые мышцы, бóльшую часть МЖП, переднюю стенку ПЖ, а также стенку левого предсердия (ЛП).
|
Рис. 1.1. Анатомия коронарных артерий.
В зависимости от того, левая или правая коронарная артерия формирует ЗМЖВ, различают левый (10-15% случаев) или правый тип кровоснабжения сердца. В редких случаях существования равноценных ветвей из систем обоих артерий выделяют смешанный тип. При доминировании одной из двух ветвей различают преимущественно правый или преимущественно левый типы.
Венозный отток осуществляется за счёт двух основных групп вен. Одни дренируются в венечный синус, другие – непосредственно в сердечные полости. Среди последних значительное число вен, идущих по передней поверхности сердца, которые проходят над правой венечной артерией, пересекают её поверхностно и дренируются в правое предсердие. Вены, дренирующиеся в венечный синус, сопровождают венечные артерии. Среди них различают большую вену сердца, проходящую по передней межжелудочковой борозде и собирающую кровь от вен тупого края. В задней части левой венечной борозды в области впадения всех вен формируется венечный синус. В задней межжелудочковой борозде в венечный синус впадает средняя вена сердца. Венечный синус впадает в правое предсердие между заслонкой нижней полой вены и межпредсердной перегородкой.
2. Определение и этиология ишемической болезни сердца
По определению группы экспертов ВОЗ (1971), «ишемическая болезнь сердца представляет собой острую или хроническую дисфункцию сердца, возникшую вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью».
Более чем в 90% случаев анатомической основой ишемической болезни сердца (ИБС) является стенозирующее поражение артерий сердца, которое может быть следствием множества патологических процессов – от артериита при коллагеновых заболеваниях до эмболии при бактериальном эндокардите. Но наиболее частой и хорошо изученной причиной поражения коронарных артерий является атеросклероз (рис. 2.1).
|
Рис. 2.1. Схема атеросклеротического поражения, тромбоза, спазма коронарной артерии.
В большинстве случаев атеросклероз поражает проксимальные отделы основных коронарных артерий, особенно в начальной стадии заболевания. В системе ЛКА в 70% случаев стенозирующие атеросклеротические бляшки расположены в 4 см от устья коронарных артерий, тогда как в ПКА атеросклеротический процесс имеет тенденцию распространяться дистальнее. Ранее других атеросклерозом поражается ПМЖА, при любых типах коронарного кровоснабжения. На втором месте по частоте – ПКА, вовлекающаяся в атеросклеротический процесс почти исключительно при правом и преимущественно правом типе кровоснабжения.
Ещё одним патогенетическим фактором ИБС является спазм венечных сосудов сердца, играющий большую роль в формировании стенокардии в состоянии покоя при сохранённой высокой толерантности к физической нагрузке «вариантной стенокардии» (стенокардии Принцметала).
3. Классификация ИБС
Наиболее широкое распространение получила клиническая номенклатура, разработанная и предложенная в 1979 г. рабочей группой экспертов ВОЗ. Согласно этой номенклатуре выделяют 5 форм ИБС:
1. Первичная остановка кровообращения;
2. Стенокардия:
2.1. стенокардия напряжения:
2.1.1. впервые возникшая;
2.1.2. стабильная;
2.1.3. прогрессирующая;
2.2. стенокардия покоя (спонтанная стенокардия):
2.2.1. особая форма стенокардии;
3. Инфаркт миокарда:
3.1. определенный;
3.2. возможный;
3.3. перенесенный инфаркт миокарда;
4. Сердечная недостаточность;
5. Аритмия.
В России с 1984 г. используется классификация ИБС, разработанная сотрудниками ВКНЦ АМН СССР на основе приведённых ранее предложений комитета ВОЗ:
1. Внезапная коронарная смерть:
1.1. внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией;
1.2. внезапная коронарная смерть (летальный исход);
2. Стенокардия:
2.1. стенокардия напряжения:
2.1.1. впервые возникшая стенокардия напряжения;
2.1.2. стабильная стенокардия напряжения;
2.1.3. прогрессирующая стенокардия напряжения;
2.2. спонтанная (особая) стенокардия;
3. Инфаркт миокарда:
3.1. крупноочаговый (трансмуральный инфаркт) миокарда;
3.2. мелкоочаговый («нетрансмуральный», «субэндокардиальный», «интрамуральный»);
4. Постинфарктный кардиосклероз;
5. Нарушение сердечного ритма;
6. Сердечная недостаточность.
Кроме того, считается целесообразным наряду с перечисленными формами ИБС выделение синдрома нестабильной стенокардии, требующего специфической лекарственной терапии и определённо иной тактики лечения в условиях кардиохирургических стационаров.
Нестабильная стенокардия — это временный клинический синдром, заключающийся в существенном ухудшении состояния больных со стабильной стенокардией либо в появлении приступов стенокардии с тенденцией к прогрессированию у лиц, не страдавших до того клиническими проявлениями ИБС или же в раннем возврате приступов стенокардии у больных ОИМ (по Fowler [1971] & Conti [1979])
|
Классификация нестабильной стенокардии (С.Conti, 1973; Е.И.Чазов, 1973; И.К.Шхвацабая, 1982):
Классификация нестабильной стенокардии, принятая в НЦ ССХ РАМН им. А.Н.Бакулева:
В последние годы в медицинской литературе всё больше внимания уделяется относительно новому патологическому состоянию, которое, несомненно, относится к разряду кардиалгий, — синдрому Х. Для обозначения данного состояния используются русскоязычные и иноязычные синонимы: кардиалгический (кардиальный) синдром Х (syndrome X), стенокардия с поражением сосудов малого диаметра, болезнь малых сосудов (small vessel disease), синдром Джорлина-Лайкоффа (Gorlin-Licoff syndrome), микроваскулярная болезнь и т.д.
Кардиальный синдром Х (КСХ) — это патологическое состояние, характеризующееся наличием признаков ишемии миокарда (типичных приступов стенокардии и депрессии сегмента ST≥1,5 мм (0,15 мВ) продолжительностью более 1 мин, установленной при 48-часовом мониторировании ЭКГ) на фоне отсутствия атеросклероза коронарных артерий и спазма эпикардиальных венечных артерий при коронарографии.
Выделение КСХ произошло благодаря развитию и совершенствованию современных методов диагностики. Первое описание больного с длительно протекавшей стенокардией, у которого на аутопсии были обнаружены абсолютно нормальные коронарные артерии, принадлежит У. Ослеру и относится к 1910 году, позднее об этом феномене не упоминали. Только в 1967 году были представлены уникальные сообщения о двух больных с неизменёнными при коронарографии венечными артериями и загрудинными болями, к 1973 году Н. Kemp собрал данные о 200 таких пациентах. Из этой группы была отобрана часть больных, у которых удалось доказать наличие признаков ишемии (продукция лактата во время болей, ишемические изменения сегмента ST при нагрузочных пробах). В связи с имеющимися объективными признаками сомнений в наличии этого патологического состояния в настоящее время нет, но и единое, взвешенное мнение о причинах его возникновения и патогенетических признаках, объединяющих пациентов, страдающих данным заболеванием, также отсутствует.
Факторы риска развития ИБС
Факторы риска ишемической болезни сердца — это обстоятельства, наличие которых предрасполагает к развитию ИБС. Эти факторы во многом сходны с факторами риска атеросклероза, поскольку основным звеном патогенеза ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий.
Для классификации множества факторов риска, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в эпидемиологических исследованиях предлагаются различные модели. Показатели риска можно классифицировать следующим образом.
Биологические детерминанты или факторы:
Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности:
Поведенческие (бихевиоральные) факторы, которые могут привести к обострению ИБС:
Вероятность развития коронарной болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается при увеличении числа и «мощности» этих факторов риска.
4. Диагностика ИБС
4.1. Жалобы
Наиболее часто встречающимся проявлением ИБС является приступ стенокардии с достаточно характерной клинической картиной. Однако не исключается дебют клиники в виде появления нарушений ритма, развития инфаркта миокарда и даже внезапной коронарной смерти. Одним из вариантов течения ИБС может быть безболевая ишемия миокарда, не сопровождающаяся “классическими” болевыми ощущениями.
Симптоматика стенокардии
Приступ стенокардии проявляется, как правило, болью, сжимающей горло, отдающей в руку, в челюсть. Однако часто приступ воспринимается не как явная боль, а скорее как тяжесть, сжатие, стеснение, сдавление или тупая боль. Для стенокардии характерна боль как бы за грудиной, однако нередко она ощущается левее — в области сердца. Приступы могут длиться от двух до пяти минут и нередко сопровождаются одышкой, тошнотой, рвотой, головокружением и чувством страха. Отличительный признак течения приступа стенокардии — быстрый эффект (через 1-2 мин) от применения нитроглицерина. Сначала недостаточность кровоснабжения имеет относительный характер и выявляется только при значительной физической нагрузке, когда потребность мышцы сердца в питательных веществах и кислороде резко возрастает. В таких случаях говорят о стенокардии напряжения, приступы которой нередко возникают при быстрой ходьбе, подъёмах в гору и прекращаются после того, как человек останавливается. При возобновлении ходьбы боль может появиться снова и человек бывает вынужден останавливаться через каждые 100-200 шагов. Реже приступы стенокардии напряжения возникают в связи с волнением. Они могут быть вызваны также курением, употреблением алкоголя, обильной едой.
Дальнейшее развитие болезни ведёт к появлению болевых приступов и в состоянии покоя – тогда ночью может начаться приступ так называемой стенокардии покоя.
Стенокардия длительностью от 3 до 5 мин, возникающая только в определённых ситуациях, называется стабильной. Другой вид стенокардии – нестабильная: возникает тогда, когда длительность приступов увеличивается до 10-15 минут, они становятся непредсказуемы во времени и могут возникать в непривычных ранее ситуациях. Нестабильная стенокардия является предвестником инфаркта миокарда.
Похожие по характеру боли могут наблюдаться при некоторых некардиальных заболеваниях с вовлечением в патологический процесс пищевода, грудной клетки или лёгких. При этом следует помнить, что нитроглицерин может устранять спазм пищевода и связанные с ним симптомы.
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)
Активность этого фермента при остром ИМ нарастает медленнее, чем КФК и МВ КФК, и дольше остаётся повышенной. Пик активности наступает обычно на 2-3 сутки от начала инфаркта, а возвращение к исходному уровню – только к 8-14 суткам.
Следует помнить, что активность общей ЛДГ повышается также при заболеваниях печени, шоке, застойной недостаточности кровообращения, гемолизе эритроцитов и мегалобластной анемии, тромбоэмболии лёгочной артерии, миокардите, воспалении любой локализации, коронароангиографии, электроимпульсной терапии, тяжёлой физической нагрузке и т.д.
В этом отношении изофермент ЛДГ1 более специфичен для поражений сердца, в частности для острого ИМ, хотя он также присутствует не только в мышце сердца, но и в других органах и тканях, включая эритроциты.
Тропонины
Наиболее чувствительным и специфичным маркером некроза кардиомиоцитов является повышение концентрации тропонинов I и Т, входящих, как известно, в состав тропомиозинового комплекса сократительного миокарда (таблица 4.2). В норме кардиоспецифические тропонины в крови не определяются или их концентрация не превышает самых минимальных значений, устанавливаемых отдельно для каждой клинической лаборатории. Некроз кардиомиоцитов сопровождается сравнительно быстрым и значительным увеличением концентрации тропонинов I и Т, уровень которых начинает превышать верхнюю границу нормы уже через 2-6 ч после ангинозного приступа и сохраняется высоким в течение 1-2 недель от начала инфаркта.
Миоглобин
Очень чувствительным, но малоспецифичным маркером некроза является концентрация миоглобина в крови. Его повышение наблюдается через 2-4 ч после ангинозного приступа и сохраняется в течение 24-48 ч после него. Выход миоглобина из сердечной мышцы и повышение его концентрации в крови происходит ещё до формирования очага некроза, т.е. на стадии выраженного ишемического повреждения сердечной мышцы. Следует также помнить, что увеличение концентрации миоглобина в крови может быть обусловлено и другими причинами (кроме инфаркта): болезнями и травмами скелетных мышц, большой физической нагрузкой, алкоголизмом, почечной недостаточностью.
Таблица 4.2. Изменение содержания миоглобина и тропонинов при остром инфаркте миокарда
Белок | Начало повышения концентрации, ч | Пик увеличения концентрации, ч | Возвращение к норме, сутки |
Миоглобин | 2–4 | 4–8 | |
Тропонин I | 2–6 | 24–48 | 7–14 |
Тропонин Т | 2–6 | 24–48 | 7–14 |
Таким образом, наиболее чувствительным и специфичным маркером некроза кардиомиоцитов является содержание в крови тропонинов I и Т, которое у больных трансмуральным ИМ значительно превышает верхнюю границу нормы, начиная с 2-6 ч после ангинозного приступа и сохраняясь на протяжении 10-14 дней после него. Исследование уровня активности КФК и МВ КФК целесообразно только в течение 1-2 суток, а АсАТ 4-7 суток от предположительного начала заболевания. Если с момента ангинозного приступа прошло более двух суток, для лабораторного подтверждения ИМ необходимо исследовать в динамике уровень активности ЛДГ, ЛДГ1 и АсАТ вместе с АлАТ и расчётом коэффициента Ритиса. Повышение активности КФК, МВ КФК, ЛДГ, ЛДГ1, АсАТ не является строго специфичным для острого ИМ, хотя при прочих равных условиях активность МВ КФК отличается более высокой информативностью.
Типы зондирующего излучения
В диагностике заболеваний сердца в настоящее время наиболее широко распространены следующие виды томографии: ОФЭКТ, ПЭТ, РКТ, спиральная КТ, многослойная (мультиспиральная) КТ, КТ с двумя источниками, КТ-ангиография, электронно-лучевая КТ, МРТ, магнитно-резонансная ангиография (МРА).
4.17. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОФЭКТ) – метод радиоизотопной диагностики, целью которого является синхронное исследование миокардиальной гемоперфузии и сократительной функции левого желудочка (ЛЖ).
ОФЭКТ сердца представляет собой развитие перфузионной сцинтиграфии миокарда, благодаря внедрению технологий реконструкции плоскостных срезов и создания объёмного изображения ЛЖ в различные временные интервалы кардиоцикла. Помимо диагностики перфузионных нарушений, ОФЭКТ, таким образом, располагает возможностью оценки сопутствующих нарушений сократительной функции. Применительно к кардиологии, задачу, которую выполняет метод, можно сформулировать как выявление патофизиологического субстрата коронарной болезни сердца.
Контрастное усиление
Для улучшения дифференцировки органов друг от друга, а также нормальных и патологических структур, используются различные методики контрастного усиления. Чаще всего, применяются йодсодержащие контрастные препараты (рис. 4.22).
Двумя основными разновидностями введения контрастного препарата являются пероральное (пациент с определённым режимом выпивает раствор препарата) и внутривенное (производится медицинским персоналом). Главной целью первого метода является контрастирование полых органов желудочно-кишечного тракта; второй метод позволяет оценить характер накопления контрастного препарата тканями и органами через кровеносную систему. Методики внутривенного контрастного усиления во многих случаях позволяют уточнить характер выявленных патологических изменений (в том числе достаточно точно указать наличие опухолей, вплоть до предположения их гистологической структуры) на фоне окружающих их мягких тканей, а также визуализировать изменения, не выявляемые при обычном («нативном») исследовании.
В свою очередь внутривенное контрастирование делится на два метода: обычное внутривенное контрастирование и болюсное контрастирование.
При первом методе контраст вводится от руки рентген-лаборантом, время и скорость введения не регулируются, после введения контрастного вещества начинается само исследование.
При втором методе контраст также вводится внутривенно, но вводит в вену контраст уже специальный аппарат, разграничивающий время подачи. Метод заключается в том, чтобы разграничить фазы контрастирования. Примерно через 20 секунд после начала введения аппаратом контраста, начинается сканирование, при котором визуализируется наполнение артерий. Затем аппарат через определённое время сканирует этот же участок второй раз для выделения венозной фазы, в которой визуализируется наполнение вен. В венозной фазе различают множество подфаз, в зависимости от изучаемого органа. Так же различают паренхиматозную фазу, при которой наблюдается равномерное повышение показателей плотности паренхиматозных органов.
Рис. 4.22. Многослойная («мультиспиральная») компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением и трёхмерной реконструкцией изображения.
4.23. КТ-ангиография
Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография, КТА) позволяет получить подробное изображение кровеносных сосудов и оценить характер кровотока (рис. 4.23). После проведения компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением производится анализ полученных данных с применением специальных алгоритмов реконструкции изображений.
Рис. 4.23. Компьютерная томографическая ангиография верхних конечностей.
4.24. Электронно-лучевая компьютерная томография
В конце 70-х гг. прошлого столетия группой ученых под руководством профессора Дугласа Бойда из Калифорнийского университета (США) была разработана принципиально новая технология компьютерного томографического (КТ) сканирования - электронно-лучевая компьютерная томография (ЭЛКТ). Этот метод также получил названия: «сверхбыстрая КТ» («ultrafast CT»/UFCT), «КТ пятого поколения», «кино-КТ».
Как и при классической рентгеновской КТ, рентгеновское излучение при ЭЛКТ возникает при торможении потока электронов вольфрамовой мишенью-анодом. При ЭЛКТ создаётся достаточно большая разность потенциалов (130 000 В) между источником излучения (линейный ускоритель — «электронная пушка») и мишенью с высокой стабильностью напряжения ±500 В и током в 635–650 мА. Излучение от источника, расположенного на расстоянии около 1,5 м от мишени, проходя сквозь вакуум, фокусируется и направляется электромагнитными катушками поочередно к 4-рядным дугообразным мишеням. Этот процесс позволяет повышать скорость получения серий параллельных срезов и снижать тепловую нагрузку на мишень. Базовые системы реконструкции, обработки и отображения изображений, используемые при ЭЛКТ-сканировании, такие же, как и при спиральной КТ.
Единственной отличительной особенностью является использование дополнительных алгоритмов коррекции хода лучей, что связано с веерообразной конфигурацией хода пучка рентгеновского излучения. В модели С-300 имеются дополнительные программы для количественного определения коронарного кальция, сосудистого кровотока, перфузии миокарда, степени стенозирования сосудов коронарного русла и сократимости желудочков сердца.
ЭЛКТ-устройства могут работать в трёх основных режимах: SSM («single slice mode») – пошаговая томография при прерывистом движении стола; MSM («multislice mode») – многосрезовая томография с одновременным получением серий срезов на 1-8 параллельных уровнях; VM («volume mode») или CVS («continuous volume scanning») – объёмная томография при спиралевидном ходе рентгеновского луча и при непрерывном движении стола.
Также возможно применение ЭЛКТ-сканирования в режимах CM («cine mode») – сочетание первого среза в режиме SSM и последующего одновременного получения серии срезов на 8 параллельных уровнях в режиме MSM с промежутками – 58 мс; FM («flow mode») – аналогичен CM, однако после получения первого среза все последующие отбираются в пределах одной, селективно выбранной, временной точки сердечного цикла.
В целом ЭЛКТКА характеризуется достаточно высокой точностью в предсказании наличия ангиографически значимых стенозов коронарных артерий. Чувствительность метода колеблется от 71 до 100%, специфичность – от 41 до 100%, положительная предсказательная ценность – от 55 до 100%, отрицательная – от 58 до 100%.
В работах последних лет отмечены не только взаимосвязи между неинвазивными томографическими (ЭЛКТКА) показателями и результатами инвазивной коронароангиографии, но и установлена корреляция между выраженностью кальциноза и характером течения ИБС. Этому аспекту практического применения ЭЛКТКА посвящено большое количество публикаций.
На сегодняшний день ЭЛКТКА-визуализация позволяет наиболее полно оценить количество и объём коронарного кальция, выступающего в качестве базисного фактора риска возникновения и развития сердечно-сосудистых заболеваний. Выявление и количественный анализ степени выраженности коронарного кальциноза стали одним из главных направлений практического использования ЭЛКТКА. Количественное определение коронарного кальция по данным проспективных исследований явилось маркером распространённости атеросклеротического поражения сосудов коронарного русла. ЭЛКТКА оказалась весьма чувствительным методом в диагностике как обструктивного, так и необструктивного поражения коронарных сосудов. Если при проведении ЭЛКТКА-сканирования не выявлены кальциевые депозиты, это значит, что отсутствует значимое коронарное сужение при коронароангиографии и низкий риск развития сердечно-сосудистых эпизодов в течение 1-5 лет; однако не говорит об отсутствии атеросклероза. Положительные результаты выявления коронарных кальцинатов подтверждают наличие процесса атеросклеротического бляшкообразования. Более высокий кальциевый индекс повышает вероятность обструктивных поражений, но не прямо пропорционально, и при этом кальцинаты могут не соответствовать локализации стенозов. Вероятность различий по уровням кальциевого индекса достаточно высокая не только между группами больных ИБС и здоровых обследуемых, но и между здоровыми и «асимптоматическими» пациентами. Результаты исследования строго стандартизированы и мало зависят от субъективной оценки исследователя, что делает ЭЛКТКА приемлемым методом для использования в качестве скрининг-теста. Немаловажную роль в этом играют быстрота проведения ЭЛКТКА-сканирования и его неинвазивность.
4.25. Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография (МРТ, MRT, MRI) – томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием физического явления ядерного магнитного резонанса – метод основан на измерении электромагнитного отклика ядер атомов водорода на возбуждение их определённой комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряжённости (рис. 4.24).
Томография позволяет визуализировать с высоким качеством головной, спинной мозг и другие внутренние органы. Современные методики МРТ делают возможным неинвазивно (без вмешательства) исследовать функцию органов – измерять скорость кровотока, тока спинномозговой жидкости, определять уровень диффузии в тканях, видеть активацию коры головного мозга при функционировании органов, за которые отвечает данный участок коры (функциональная МРТ).
Метод магнитно-ядерного резонанса позволяет изучать организм человека на основе насыщенности тканей организма водородом и особенностей их магнитных свойств, связанных с нахождением в окружении разных атомов и молекул. Ядро водорода состоит из одного протона, который имеет магнитный момент (спин) и меняет свою пространственную ориентацию в мощном магнитном поле, а также при воздействии дополнительных полей, называемых градиентными, и внешних радиочастотных импульсов, подаваемых на специфической для протона при данном магнитном поле резонансной частоте. На основе параметров протона (спинов) и их векторном направлении, которые могут находиться только в двух противоположных фазах, а также их привязанности к магнитному моменту протона можно установить, в каких именно тканях находится тот или иной атом водорода.
Если поместить протон во внешнее магнитное поле, то его магнитный момент будет либо сонаправлен, либо противоположно направлен магнитному моменту поля, причём во втором случае его энергия будет выше. При воздействии на исследуемую область электромагнитным излучением определённой частоты, часть протонов поменяют свой магнитный момент на противоположный, а потом вернутся в исходное положение. При этом системой сбора данных томографа регистрируется выделение энергии во время «расслабления», или релаксации предварительно возбужденных протонов.
Для определения расположения сигнала в пространстве, помимо постоянного магнита в МР-томографе, которым может быть электромагнит, либо постоянный магнит, используются градиентные катушки, добавляющие к общему однородному магнитному полю градиентное магнитное возмущение. Это обеспечивает локализацию сигнала ядерного магнитного резонанса и точное соотношение исследуемой области и полученных данных. Действие градиента, обеспечивающего выбор среза, обеспечивает селективное возбуждение протонов именно в нужной области. Мощность и скорость действия градиентных усилителей относится к одним из наиболее важных показателей магнитно-резонансного томографа. От них во многом зависит быстродействие, разрешающая способность и соотношение сигнал/шум.
Применительно к кардиологии МРТ позволяет оценить морфологию, функциональную способность сердца, параметры кровотока, площадь рубцовой ткани и даже построи<
|
|
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого...
Эмиссия газов от очистных сооружений канализации: В последние годы внимание мирового сообщества сосредоточено на экологических проблемах...
Историки об Елизавете Петровне: Елизавета попала между двумя встречными культурными течениями, воспитывалась среди новых европейских веяний и преданий...
Состав сооружений: решетки и песколовки: Решетки – это первое устройство в схеме очистных сооружений. Они представляют...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!