История развития эндоваскулярных методов лечения ИБС

В начале 70-х Portsmann, Zeitler и соавт., оснастив ангиографический катетер баллоном, начали выполнять баллонную ангиопластику периферических артерий.

В период с 1977 по 79 годы исследователи использовали довольно примитивную технику. Так, катетер Грюнцига был диаметром 9-10 Fr (1 Fr = 0,33 мм) и состоял из ригидного тефлона. Первые катетеры не отвечали основным требованиям: они плохо сохраняли необходимую форму, имели недостаточные способности к вращению. Это было основной причиной неудачных попыток установить проводниковый катетер в устье коронарной артерии.

К 1980 году были разработаны новые проводниковые катетеры (катетеры-гиды), которые состояли из трёх слоев: 1 – тефлоновая идеально гладкая внутренняя поверхность, имеющая низкий коэффициент трения, 2 – средний пористый слой, обеспечивающий необходимый вращательный момент и 3 – внешний слой из полиуретана, сохраняющий первоначальную форму. Приблизительно в это же время был разработан и внедрён в практику интродьюссер – устройство (шлюз), что значительно упростило процесс смены катетера и, что очень важно, снизило количество локальных осложнений в области пункции.

В начале всё тех же 80-х были разработаны катетеры для брахиального и радиального доступа. Баллонный катетер для коронарной ангиопластики был разработан Грюнцигом в 1976 году и представлял собой не что иное, как уменьшенную копию баллонного катетера для периферической ангиопластики. Этот катетер был от 1,5 до 2 мм в диаметре, баллон, выполненный из ПВХ, имел давление разрыва менее 600 кПа. Катетер имел 2 просвета: центральный – позволял производить мониторинг давления и введение лекарственных препаратов или контраста, второй – эксцентричный – для раздувания баллона. Данное устройство не подразумевало использование проводника. В 1979 году к дистальному концу баллонного катетера был присоединён короткий проволочный проводник, имеющий прямой или согнутый J-образно кончик.

В 1981 году J.Simpson создал систему «баллонный катетер верхом на проводике». Это позволило сделать продвижение баллонного катетера более управляемым - проводить баллон через извитые участки артерии и достигать дистальных стенозов. В 1982 году успех ТЛАП составлял 80-85% против 65-70% в 1978 году. Конструктивно техника постоянно совершенствовалась: появились проводники разного диаметра, с мягкими наконечниками различной формы для продвижения по извитым артериям. До сегодняшнего дня идёт поиск идеальных материалов для проводниковых катетеров. Появились катетеры из плетёного кевлара и других современных материалов. Катетеры приспосабливаются к появляющимся новым устройствам.

Усовершенствование баллона было не менее интенсивным. Современные баллоны имеют значительно меньший профиль; позволяют производить дилатацию с давлением до 2 МПа, при этом существенно не меняя своих параметров. Разработаны покрытия для проводниковых и баллонных катетеров, коронарных проводников, улучшающих скольжение. Продолжается поиск новых материалов для изготовления баллонов. На смену полиэтилена пришли более прочные и тонкие сополимеры, которые при наименьшей толщине имеют уникальную прочность и минимальную растяжимость, позволяющую сохранять максимально близкие к исходным параметры даже при давлении 2 МПа.

Появление новых люминофоров йодида цезия, имеющих большую рентгеннегативность, позволило улучшить визуализацию устройств. Другой не менее важной стороной является техническое оснащение. Усовершенствование радиологического оборудования (высокоразрешающие возможности флюороскопического оборудования, цифровая обработка изображения) позволило осуществить настоящий прорыв в интервенционной медицине. Внедрение внутрисосудистого ультразвука расширило возможности визуализации коронарной анатомии, характера поражения и результатов процедуры. Всё это расширило показания и возможности интервенционной кардиологии.

Баллонная ангиопластика

Суть метода заключается в пункции под местной анестезией артерии (бедренной, как правило), проведении специальными приёмами под рентгеновским контролем в просвет коронарной артерии баллонного катетера и установке баллона в области сужения. Катетер оснащен на кончике пластиковым микробаллоном определённого диаметра, способным выдержать высокое – до 1,2 МПа – давление. Далее баллон раздувается на период от нескольких секунд до нескольких минут, расширяя просвет до приемлемого диаметра. Манипуляция может повторяться несколько раз.

Первоначально при использовании баллонной ангиопластики вероятность развития острых осложнений и, прежде всего, трансмурального инфаркта миокарда была достаточно высока – от 2 до 10% в зависимости от особенностей атеросклеротического поражения. Для прогнозирования результатов ангиопластики и дифференцированного подхода к пациентам с различными особенностями коронарного атеросклероза в 1988 году создана классификация ACC/AHA, согласно которой атеросклеротическое поражение коронарных артерий разделено на три основных типа: тип А – концентрические стенозы менее 10 мм по протяжённости, с ровными контурами бляшки, тип В – эксцентрические стенозы либо стенозы, имеющие умеренный кальциноз, неровные контуры или признаки пристеночного тромбоза, тип С – стенозы протяжённостью более 20 мм, стенозы, имеющие изъязвлённую поверхность, а также диффузные поражения и хронические окклюзии коронарного русла.

Как выяснилось из анализа многолетнего применения баллонной дилатации, прогнозировать успех процедуры с высокой долей вероятности возможно только при определённом поражении, в частности – при вмешательствах на стенозах типа А с неосложнённой морфологией. Непосредственный успех процедуры при баллонной ангиопластике данного типа поражения составляет, в среднем, 97 - 98%, частота рестеноза в отдалённом периоде – 25 - 35%. Структура патологических изменений при осложнённых типах поражения (В или С) способствует более частому возникновению после баллонной дилатации окклюзирующих диссекций, развитию феномена “эластического спадения” сосудистой стенки, что чаще приводит к острому тромбозу и раннему рецидивированию стенокардии. По данным исследований BENESTENT, DESTINICER, непосредственный успех баллонной ангиопластики при вмешательствах на стенозах осложнённой морфологии не превышал 80 - 85%, частота рестеноза в отдалённом периоде достигала 40 - 50%.

Неудовлетворительные клинические результаты при определённых типах атеросклеротического поражения не могли не сказаться на масштабах применения ангиопластики в кардиологической практике. К концу 80-х годов к моменту накопления клинического опыта показания к выполнению ангиопластики ограничивались однососудистыми поражениями (тип А) с неосложненной морфологией. При наличии двух- и трёхсосудистого поражения предпочтение, как правило, отдавалось хирургическим методам. Такая тенденция была обусловлена пропорциональным возрастанием острых осложнений и частоты рестеноза при увеличении количества дилатированных сегментов.

Серьёзный прогресс в развитии эндоваскулярные методы пережили, когда данное направление обогатилось появлением коронарных стентов. Именно благодаря внедрению эндопротезов эндоваскулярная хирургия стала оформляться в самостоятельное направление, где количество поражённых сосудов при решении вопроса о вмешательстве уже не имело принципиального значения.