Интенсивная терапия и реанимация при острой дыхательной недостаточности

Мероприятия интенсивной терапии и реанимации при ост­рой дыхательной недостаточности включают'

восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей,

постоянную санацию верхних дыхательных путей; улучшение альвеолярной вентиляции и легочного газо­обмена,

устранение сопутствующих нарушений кровообращения.

Восстановление и поддержание проходимости верхних ды­хательных путей. Приемы, обеспечивающие проходимость верхних дыхательных путей при бессознательном состоя­нии пациента, описаны в разделе «Внезапная остановка кровообращения и сердечно-легочная реанимация» в этом 1анятии. Это освобождение полости рта от инородных масс, выполнение тройного приема Сафара, использование возду­ховодов.

Если использовать перечисленные способы невозможно (травма лица и нижней челюсти, отек гортани, неудаляемые инородные тела дыхательных путей, черепно-мозговая трав­ма), применяют другие методы обеспечения проходимости верхних дыхательных путей.

Интубация трахеи интубационной трубкой с раздувной манжетой с сохранением самостоятельного дыхания. Гаран-шрует эффективную легочную вентиляцию, препятствует впадению языка, аспирации и регургитации желудочного (одержимого или крови. Если самостоятельное дыхание неэффективно, через интубационную трубку можно проводить г» помогательную или искусственную вентиляцию легких руч­ным дыхательным аппаратом «Амбу» или другими аппаратами пня искусственной вентиляции легких. Кроме того, наличие

Рис. 27. Набор для интубации трахеи

а — интубационная трубка с раздувши манжетой; б — ларингоскоп с изогнутым клинком; в — прямой клинок; г — роторасширитель

интубационной трубки позволяет более эффективно прово дить санацию трахеобронхеального дерева электроотсосом.

Иногда возникают ситуации, когда интубацию трахеи про извести невозможно, не причинив пациенту дополнительных повреждений (перелом шейного отдела позвоночника, когдм разгибание головы в момент интубации может оказаться смертельной травмой для пострадавшего), или интубация технически невыполнима из-за обширных разможжений костей лицевого черепа, непроходимого для интубационной трубки отека гортани, фиксированного инородного тела гортани В подобных случаях прибегают к коникотомии или трахеостомии. Эти вмешательства являются хирургической операцией и требуют строжайшего соблюдения асептики и антисептики.

Коникотомия (рис. 28 а). Пациента укладывают на спину подложив валик на уровне лопаток. Кожу шеи и верхней час ти грудной клетки обрабатывают антисептиком, как при хи­рургической операции. Нащупывают промежуток между пер­стневидным и щитовидным хрящами. Здесь находится конусовидния связка, которую и следует рассечь. В этом месте после инфильтрационной анестезии 0,25%-ным раствором новокаина производят поперечный разрез кожи длиной 1 см. Конусовидную связку рассекают и через образовавшееся от­верстие вводят любую подходящую по размеру трахеостомическую канюлю, которую закрепляют марлевой полоской, обве­денной вокруг шеи пациента. При отсутствии канюли можно ввести трубку, отрезанную от системы для переливания крови. Для фиксации трубку прокалывают обычной булавкой и с ее помощью закрепляют марлевой полоской, как обычно.

Для коникотомии используют коникотом. Он состоит из грахеостомической канюли, внутри которой располагается ко­люще-режущий стилет. После прокалывания стилетом кону­совидной связки, стилет удаляется, а канюля остается в про­свете трахеи.

Трахеостомия (рис. 28 б) Пациента укладывают так же, как при коникотомии. Обработку операционного поля и местную анестезию проводят аналогично. По средней линии гортани снизу вверх делают разрез кожи, останавливают кровотечение, обнажают хрящи гортани и рассекают два кольцевидных хря­ща ниже перстневидного хряща. Образовавшееся отверстие расширяют ранорасширителем Труссо и вводят в трахею трахеостомическую трубку с канюлей. Трубки фиксируют марлевой полоской, обвязав ее вокруг шеи пациента.

Если выполнить трахеостомию или коникотомию невоз­можно, для спасения жизни пациента используют пункционную трахеостомию (рис. 28 в}. По средней линии гортани ниже уровня перстневидного хряща в трахею на глубину 2 см прокалывают одну-две толстых иглы от инфузионной системы. 1нук движения воздуха в просвете иглы говорит о том, что ее положении выбрано правильно. В просвет иглы можно ввести катетер для катетеризации подключичной вены, иглу удалить,.1 катетер фиксировать к коже пластырем.

Постоянная санация верхних дыхательных путей. Это меро­приятие является очень важным для поддержания проходимо-I |ц верхних дыхательных путей. Скопление слизи в дыхательных

Рис. 28. Оперативные способы обеспечения проходимости

верхних дыхательных путей: а — коникотомия; б — трахеостомия; в — пункционная трахеостомия

путях, интубационной или трахеостомический трубке значительно ухудшает вентиляцию легких и может привести к нарастанию дыхательной недостаточности.

У пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, но с самостоятельным дыханием, скопившиеся выделения не­обходимо отсасывать из ротовой полости грушевидным балло­ном или электроотсосом. Следует периодически производить перкуссионный массаж грудной клетки (поколачивание), что­бы из нижних дыхательных путей лучше отходила мокрота, Несколько раз в день надо создавать постуральный дренаж, то! есть укладывать пациента в положение, способствующее про­движению мокроты в верхние дыхательные пути. Для этого обычно опускают головной конец кровати. Постуральный дренаж противопоказан при черепно-мозговой травме, опухоли головного мозга, нарушении мозгового кровообращения, отеке легких и некоторых других состояниях.

Улучшение альвеолярной вентиляции и легочного газообме­на. Все перечисленные выше мероприятия способствую! улучшению альвеолярной вентиляции и газообмена. При угрожающих жизни стадиях дыхательной недостаточности или угнетении дыхания центрального характера, внезапной остановке самостоятельного дыхания требуется перевести пациента на вспомогательную или искусственную вентиляцию лег­ких с помощью аппарата для искусственной вентиляции легких.

Вспомогательная вентиляция используется при сохранен­ном, но неэффективном дыхании пациента. Аппарат настраи­вается на улавливание вдоха пациента и в этот момент он сра­батывает на вдувание воздуха. Вдох углубляется, и вентиляция легких улучшается.

Искусственная вентиляция применяется при полном от­сутствии дыхания или его медикаментозном подавлении. При этом пациенту навязываются заданные частота и глубина ды­хания, обеспечивающие полноценную вентиляцию легких.

Существуют аппараты ИВЛ, управляемые давлением, кото­рые вдувают воздух в легкие пациента до тех пор, пока давле­ние в системе аппарат—пациент не достигнет заданного зна­чения. В этот момент вдувание автоматически прекращается и происходит выдох. У аппаратов ИВЛ, управляемых по объему, принцип работы другой. Вдувание воздуха в легкие пациента прекращается при достижении заданного объема и происхо­дит выдох. Чаще применяются аппараты ИВЛ, работающие по принципу заданного объема: РО-5, РО-6. На «скорой помо­щи» до сих пор используют аппараты, работающие по прин­ципу заданного давления типа ДП.

При продленной искусственной вентиляции легких паци­енты нуждаются в тщательном контроле за уровнем насыще­ния крови кислородом и углекислым газом. От этих парамет­ров зависит режим искусственной вентиляции легких.

Альвеолярную вентиляцию легких и газообмен улучшают мероприятия по разгрузке плевральной полости. Жизненная необходимость в них появляется при пневмотораксе или скоплении жидкости в плевральной полости. Повышение дав-111-иия в плевральной полости при пневмотораксе или скопле­нии жидкости ведет к резкому нарушению альвеолярной вентиляции и затруднению притока крови к сердцу Прогрессирует легочно-сердечная недостаточность.

При закрытом пневмотораксе частичное спадение легкого приводит к закрытию (склеиванию) дефекта в легком, и воздух перестает поступать в плевральную полость. Находящийся и полости воздух постепенно рассасывается. С помощью нику умного дренажа воздух из плевральной полости эвакуируется, и в ней создается отрицательное давление, что способствует расправлению легкого.

При открытом пневмотораксе (проникающее ране­ние грудной клетки) воздух поступает в плевральную полость постоянно, и это не дает возможности легкому расправиться. В этом случае следует наложить окклюзиоиную повязку и срочно госпитализировать пострадавшего для ушивания от­крытого пневмоторакса.

Смертельную опасность представляет клапанный пневмо­торакс, при котором во время вздоха воздух попадает в плев­ральную полость, а во время выдоха отверстие закрывается по типу клапана обрывками тканей, и воздух постоянно накап­ливается в плевральной полости. Это приводит к спадению легкого, смещению средостения, развитию подкожной эмфи­земы и эмфиземы средостения. Резко снижаются альвеоляр­ная вентиляция и ударный объем сердца.

Неотложные мероприятия в этом случае заключаются в срочной эвакуации воздуха из плевральной полости. Можно ввести в плевральную полость толстую иглу от инфузионной системы. Иглу вводят по среднеключичной линии во втором межреберье. На внешний конец иглы надевают трубку от той же системы, конец которой погружают в сосуд с фурацилином, установленный ниже уровня грудной клетки пациента. Можно ввести трубку с помощью троакара после местной ин-фильтрационной анестезии кожи и межреберных мышц. По­сле пункции через просвет троакара на глубину 6—8 см вво­дится трубка и троакар удаляется.

В отделении реанимации и интенсивной терапии для эф­фективного удаления воздуха из плевральной полости и рас­правления легкого применяют постоянный аспирационный дренаж. При наличии воздуха дренаж вводят также во втором межреберье по среднеключичной линии, при наличии жидко­сти — в седьмом—девятом межреберье по задней подмышеч­ной линии. После введения и закрепления швами к коже дре­нажной трубки ее подсоединяют к аспирационной системе, создающей разряжение в сосуде, в который опущен конец дренажа.

При уходе за пациентом с дренажом в плевральной поло­сти медицинская сестра должна наблюдать не только за об­щим его состоянием, но и за выходом воздуха из плевральной полости. О нормальном функционировании дренажа говорят пузырьки воздуха, выходящие из дренажной трубки в раствор фурацидина. При их отсутствии необходимо убедиться в про­ходимости дренажа — нет ли перегибов, сгустков крови в про­свете, выхода дренажа из плевральной полости. Необходимо наблюдать и за характером выделений из дренажа — кровь, хлопья, мутное отделяемое. О результатах наблюдения медсе­стра докладывает врачу.

Улучшению альвеолярной вентиляции легких и газообмена способствует полноценная кислородотерапия. Кислородоте-рапия уменьшает гипоксию, но самостоятельно ликвидиро­вать ее не может, и поэтому она является обязательным, но вспомогательным методом лечения. Содержание растворенно­го в плазме кислорода значительно увеличивается при гипер­барической кислородной терапии под давлением выше атмо­сферного на специальных установках.

Кислород — это тот же лекарственный препарат, который при передозировке дает токсический эффект. При длительном ндыхании чистого кислорода или высоких его концентраций слизистые оболочки высушиваются, мерцательный эпителий гибнет, что приводит к нарушению дренажной функции брон­хов. Кислород в больших концентрациях разрушает суркаф-тант — белковое вещество, покрывающее альвеолы и препят­ствующее их спадению. Это вызывает развитие ателектазов (спадение) участков легких. Для исключения подобных осложнений кислород подается пациенту в смеси с воздухом м соотношении 1: 1 и увлажненным.

Для увлажнения кислорода используется аппарат Боброва. И емкость с водой опускается полиэтиленовая трубка от ис­точника кислорода. Трубка должна быть перфорирована боль­шим количеством отверстий. Кислород, поступая через мно­жество отверстий, вспенивает воду, чем обеспечивается его максимальное увлажнение. Пройдя через сосуд с водой, кис-пород поступает в дыхательные пути пациента. Кислород мо­жет подаваться через носовые катетеры, лицевые маски, через иитубационную или трахеостомическую трубку.

работе с кислородными баллонами следует не забы­вать о мерах безопасности. Рядом с баллонами нельзя курить и пользоваться открытым огнем — спиртовками, зажигалка­ми. Баллоны должны находиться не ближе 2 метров от источ­ника тепла — батареи центрального отопления. Недопустимо смазывать части кислородных установок каким-либо маслом. Несоблюдение этих правил может привести к взрыву баллона с кислородом.