Принципы терапии наркомании (токсикомании)

Лечение от наркоманий и токсикоманий в настоящее время не имеет четкой патогенетической направленности и во многом симптоматично, поскольку экспериментальные исследования и клиническая практика еще не выработали единых, общепризнанных методов лечения наркотической зависимости. Важным принципом лечения является его этапность. В лечении наркомании в основном принято выделять три этапа: I этап – интенсивная (антиабстинентная и детоксикационная) терапия; II этап – соматопсихическая коррекция и первичная противорецидивная терапия (восстановительное лечение); III этап – длительная личностно-реконструктивная и вторичная противорецидивная терапии (реабилитация).

Методы терапии на этапе лечения абстинентного синдрома и проведения детоксикации включают применение психотерапии и психотропных средств. К последним относят агонисты α-2-адренорецепторов, α-адреноблокаторы, блокаторы опиатных рецепторов короткого действия, обезболивающие средства, антиконвульсанты, нейролептики, транквилизаторы, гипнотики.

Принципы терапии неврологических нарушений, развивающихся при наркомании (токсикомании). Одним из главных условий скорейшего восстановления больного с наркотической зависимостью является ранняя терапия, направленная на улучшение кровоснабжения мозга с использованием метаболически активных и нейропротективных лекарственных средств.

Для улучшения церебральной гемодинамики наиболее эффективно использование вазоактивных препаратов, таких как винпоцетин, вазобрал, инстенон, ницерголин, препараты гинкгобилоба, циннаризин. Непосредственные механизмы действия этих препаратов различны. Общим же является их вазоактивное и мягкое антиагрегантное действие (уменьшение агрегации тромбоцитов, увеличение деформируемости эритроцитов, снижение адгезии эритроцитов к поверхности эндотелия, уменьшение вязкости крови, уменьшение спазма сосудов), а также умеренно выраженное метаболическое и нейротрофическое действие (улучшение окислительного метаболизма, уменьшение интенсивности свободно-радикального окисления, позитивное влияние на нейротрансмиссию). Отчетливым вазоактивным действием обладает препарат бетагистин, способствующий улучшению микроциркуляции и проницаемости капилляров в вертебрально-базилярном бассейне, кровотока в базилярной артерии. Большое значение будет иметь применение препаратов, обладающих ангиопротективным действием. Пентоксифиллин – наиболее известный и широко применяемый препарат из числа средств, улучшающих мозговой кровоток на микроциркуляторном уровне, и может использоваться при лечении неврологических нарушений, возникших на фоне наркомании.

Для нормализации метаболизма необходимы препараты, влияющие на пластические, нейромедиаторные, нейропротективные и интегративные процессы в мозге; их широко применяют при различных нозологических формах неврологических заболеваний. При лечении последствий опиоидной наркомании целесообразно использовать препараты с полимодальным действием на метаболизм мозга, например церебролизин, который содержит низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, обеспечивающие метаболическую регуляцию, нейропротекцию, функциональную нейромодуляцию и нейротрофическую активность. Показано также назначение средств с антихолинэстеразным и холинергическим действием (глиатилин, ривастигмин), с антиоксидантным действием (препараты тиоктовой кислоты). Необходимо отметить, что препараты тиоктовой кислоты обладают еще и гепатопротективным действием, а, как известно, у всех наркоманов функция печени страдает. Нормализовать метаболические и нейротрансмиттерные процессы в тканях мозга помогают ряд препаратов, из которых наиболее известен глицин, регулирующий глициновую и глутаматную рецепцию. Наиболее эффективными средствами коррекции неврологических расстройств являются препараты с комплексным метаболическим и вазоактивным действием (актовегин, пирацетам и др.), которые следует назначать на самых ранних этапах лечения наркомании.

Оправданно назначение комплексов витаминов группы В (нейромультивит, мильгамма), которые обладают нейротрофическим действием и обязательно должны быть использованы в комплексе лечения полиневритических расстройств. Доказана эффективность цитофлавина в лечении токсических энцефалопатий.

Лечение синдрома вегетативно-сосудистых нарушений основывается на терапии заболевания, спровоцировавшего их развитие, в частности наркомании, и должно включать применение вегетостабилизирующих препаратов, физиотерапевтических методов, контролируемые занятия спортом, прогулки и т.д. Диагностику и лечение эпилептического синдрома нужно проводить по общепринятым методам.

Развитие синдрома экстрапирамидных нарушений по гипертонически-гипокинетическому типу может потребовать медикаментозной коррекции противо-паркинсоническими препаратами. Симптомы экстрапирамидных нарушений по типу гипотонически-гиперкинетического синдрома устраняются применением карбамазепина, клоназепама, клинидина, фенитоина, фенобарбитала, ацетазоламида.

Немаловажную роль в лечении неврологических последствий наркотической зависимости имеют физиотерапевтические методы (седативные ванны, общеукрепляющий массаж), которые позволяют уменьшить проявления астеноневротического синдрома и синдрома вегетативных нарушений, имеющегося у всех наркозависимых. В этом отношении эффективным средством достижения успеха также станет иглорефлексотерапия.

31.10. Отравления лекарственными препаратами
различных групп

Отравление барбитуратами и малыми транквилизаторами. При легком отравлении состояние напоминает алкогольное опьянение, больные сонливы и заторможены. При отравлении средней тяжести возникает угнетение сознания, сохраняются реакции только на болевые раздражители. Тяжелое отравление ведет к развитию комы, при этом наблюдаются арефлексия (сохранена только реакция зрачков на свет), патологические знаки. Для отравления барбитуратами характерен миоз, малыми транквилизаторами – мидриаз. Возможны гипотермия, артериальная гипотония. В случаях тяжелой интоксикации на электроэнцефалограмме наблюдается подавление биоэлектрической активности. Из осложнений чаще других встречается пневмония (на 2–3-й день), иногда с абсцедированием. Лечение включает зондовое промывание желудка с последующим введением энтеросорбента, парентеральное введение аналептиков (бемегрид), глюкозы с аскорбиновой кислотой. Важное терапевтическое мероприятие – ранний гемодиализ при отравлении барбитуратами и перитонеальный диализ при отравлении малыми транквилизаторами. Для профилактики пневмонии применяют антибиотики.

Отравление производными бензодиазепина. Действие препаратов этой группы определяется их способностью специфически связываться с определенными участками постсинаптических мембран, т.е. с рецепторами к бензодиазепинам. При отравлении производными бензодиазепина возникают расстройства внимания, сонливость, дизартрия, мышечная гипотония, гипорефлексия, расширение зрачков, статодинамическая атаксия, спутанность сознания, угнетение дыхания, возможно развитие коматозного состояния. Бензодиазепины часто принимаются в сочетании с алкоголем, действие которого маскирует клиническую картину. В этом случае относительным дифференциально-диагностическим критерием становится частота сердечных сокращений, которая повышается при алкогольном опьянении и снижается при остром отравлении бензодиазепинами. Лечение тяжелой интоксикации проводят согласно всем принципам интенсивной терапии, с промыванием желудка и дезинтоксикационной трансфузией. Определенной специфичностью обладают дыхательные аналептики – коразол и бемегрид, которые блокируют ГАМК-ергическое торможение и тем самым оказывают «пробуждающее» действие.

Отравление антидепрессантами. Основные фармакологические эффекты антидепрессантов сводятся к блокированию транспортных систем обратного захвата норадреналина и серотонина в пресинаптических мембранах головного мозга, а также к избирательной блокаде переносчиков норадреналина или серотонина на пресинаптическую мембрану. Антидепрессанты обладают выраженным кардиотоксическим действием, нарушают гемодинамику и коагуляцию. Клинические проявления – расширенные зрачки, гипертермия, кишечная непроходимость, задержка мочи, что обусловлено холинолитическим действием антидепрессантов. Возможны судороги, ведущие к метаболическому ацидозу, который усиливает токсическое действие антидепрессантов на сердце. Состояние легкого возбуждения сменяется оглушением, сопором, комой. В качестве антидота при отравлении трициклическими антидепрессантами можно применить натрия бикарбонат, других специфических антидотов при интоксикации антидепрессантами нет. Лечение проводят по общепринятым правилам оказания неотложной помощи при отравлениях.

Отравление антихолинергическими средствами. Нейротоксическое и психотропное действие обусловлено блокадой М-холинорецепторов. Клинические проявления отравления – сухость во рту, расстройство речи и глотания, стойкий мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, нарушение аккомодации, светобоязнь, головная боль, одышка, тахикардия, сухая гиперемированная кожа. Развивается психическое и двигательное возбуждение, зрительные галлюцинации, бред, возможны эпилептические припадки, расстройства сознания до степени комы. При отравлении антихолинергическими препаратами проводят зондовое промывание желудка перманганатом калия с последующим введением энтеросорбентов, дают обильное питье, вводят прозерин и аминостигмин. При психомоторном возбуждении применяют тизерцин или промедол. Показан форсированный диурез с введением щелочных растворов. В случае развития судорожного синдрома вводят тиопентал-натрий, гексенал или сибазон. При коллапсе назначают кровезаменители (полиглюкин, гемодез), аналептики, прессорные амины. Нарушения ритма сердца корригируют с помощью приема анаприлина.

Отравление стрихнином. При отравлении стрихнином нейротоксическое действие обусловлено перевозбуждением центральной нервной системы с преимущественным повышением рефлекторной возбудимости спинного мозга. Начальные проявления интоксикации возникают через 15–30 мин. При этом отмечаются горький вкус во рту, общее возбуждение, тревога, страх, беспокойство, тризм, напряжение затылочных мышц, сердцебиение, одышка, цианоз, кома. Лечение состояния, вызванного острым отравлением стрихнином, включает в себя раннее превентивное внутримышечное введение противосудорожных препаратов (сульфата магния), промывание желудка раствором перманганата калия с последующим введением через зонд энтеросорбентов. Применяют также форсированный диурез, при развившихся судорогах – сибазон, барбамил, тиопентал-натрий или гексенал. По показаниям выполняются интубация и искусственная вентиляция легких.

Вопросы для контроля

1. Опишите механизм развития поражения нервной системы при отравлении фосфорорганическими соединениями.

2. Какие неврологические симптомы в большей степени характерны для острого отравления этиловым спиртом?

3. Какие структуры нервной системы подвержены патологическим изменениям при отравлении марганцем и каковы клинические признаки такой интоксикации?

4. Опишите клиническую картину при отравлении опиатами.

Глава 32

РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Вероятность поражения ионизирующими излучениями сегодня достаточно высока в связи с возможными аварийными ситуациями на объектах ядерного топливного цикла, ядерной энергетики и на радиационно-опасных производствах, а также в связи с потенциальной ролью ядерного оружия в локальных конфликтах или террористических актах.