Неспецифическая и специфическая резистентность организма и ее значение в послеоперационном периоде

Живой организм обладает системами, позволяющими ему защищаться от всего чужеродного и бороться с уже проникшими в него агентами. Различают два понятия— неспецифическую резистентность (Неспецифическую резистентность называют еще естественной ре-зистентностью) [Логинов А. С. и др., 1986]. и иммунную реактив­ность (иммунитет). Неспецифическая защита реагирует на многие чужеродные факторы. Иммунитет всегда спе­цифичен, так как на определенный антиген в организме вырабатывается определенное антитело, способное реаги­ровать только с данным антигеном. «Иммунитет — спо­соб защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки генетической чужеродности» [Петров Р. В., 1983].

К неспецифическим факторам защиты относятся поли­морфно-ядерные лейкоциты, тканевые макрофаги, ком­племент, бактерицидные субстанции тканей, ферменты, лизоцим, простагландины и др. Фагоцитоз, который осу­ществляется макрофагами и полиморфно-ядерными лей­коцитами, является ведущим механизмом резистентности.

Иммунная система представлена гуморальным и кле­точным иммунитетом. Основу гуморального иммунитета составляют иммуноглобулины, которые вырабатываются В-лимфоцитами, формирующимися в костном мозге, и плазматическими клетками, и поступают как в кровяное русло, так и во внесосудистое пространство. В настоящее время наиболее известны пять видов иммуноглобулинов:

IgM, IgC, IgA, IgE, IgF. Клеточный иммунитет связан с функцией Т-лимфоцитов. «Центральной фигурой иммун­ной системы является лимфоцит» [Петров Р. В., 1983].

Родоначальником лимфоцита служит кроветворная стволовая клетка. В вилочковой железе из этих клеток формируются Т-лимфоциты, которые в дальнейшем от­вечают за клеточный иммунитет. Т-лимфоциты обеспечи­вают отторжение пересаженных тканей, противораковую защиту, невосприимчивость к различным инфекционным заболеваниям.

В формировании резистентности организма принимает участие так называемая мононуклеарная фагоцитарная система, которая включает в себя моноциты крови и тка­невые макрофаги. Они захватывают чужеродные части­цы; если это микроб, то они уничтожают его. Макрофаги обладают исключительной способностью передавать сигналы от Т-лимфоцита к В-лимфоциту, и последний начинает синтезировать иммуноглобулины. Макрофаги вырабатывают отдельные компоненты комплемента, лизоцим, интерферон, цитотоксины.

В системе иммунитета огромное значение принадле­жит гормонам и медиаторам. К ним относятся, напри­мер, гуморальные факторы вилочковой железы (тимозин, тимопоэтин,

 

 

тимический гуморальный фактор, которые обеспечивают созревание Т-лимфоцитов), интерферон, который активирует макрофаги (вырабатывается Т-лим-фоцитами), факторы, которые угнетают миграцию макро­фагов и лейкоцитов.

Иммунные органы делятся на первичные (вилочковая железа) и вторичные (лимфатические узлы, селезенка, система лимфоэпителиальных образований, в которую входят лимфоидная ткань в слизистой оболочке желу-дочно-кишечного тракта, дыхательных и мочеполовых путей).

Для оценки неспецифической защиты и иммунитета используют различные тесты: 1) оценку неспецифическои защиты: определение содержания комплемента, лизоцима, С-реактивного белка, трансферрина, интерферона;

2) оценку гуморального иммунитета: определение количе­ства В-лимфоцитов в крови (в норме они составляют 40% лимфоцитов периферической крови), уровня имму-ноглобулинов — суммарной концентрации и иммуногло-булинов различных классов (их нормальные величины составляют: IgM — 0,5—1,8 г/л, IgC — 6—16 г/л, IgA — 1—5 г/л, IgE — 0,00002—0,0002 г/л, IgF — 0,03-0,04 г/л), степени стимуляции биосинтеза иммуноглобули нов В-лимфоцитами, уровень катаболизма иммуноглобу линов в организме; 3) оценку клеточного иммунитета: оп­ределение количества Т-лимфоцитов в крови (в норме сос­тавляют 60 % лимфоцитов периферической крови), иссле дование реакции иласттрансформации лимфоцитов и ее ди намики, изучение продукции лимфоцитами перифериче ской крови гуморальных медиаторов клеточного иммунитета

Из неспецифических факторов резистентности очень интересен трансферрин. Его функция заключается в транспорте адсорбированного железа к клеткам, синтезирую

щим гемоглобин. Он связывает железо, необходимое для жизнедеятельности бактерий; таким образом проявляется его бактериостатическое действие. Этим объясняется факт, что при повышенном распаде эритроцитов вслед­ствие различных патологических состояний повышается восприимчивость организма к инфекционным осложнени­ям и заболеваниям.Следует отметить, что методики оценки неспецифиче­ской резистентности клеточного и гуморального иммуни­тета довольно сложны и не могут использоваться в обычных лабораториях многих лечебных учреждений. Однако хирург должен быть знаком с основами иммуно­логии. У каждого больного, подготавливаемого к опера­ции, надо провести оценку резистентности организма, хотя бы по косвенным показателям, и применить средства для стимуляции защитных сил. К косвенным показателям иммунитета можно отнести общее количество полиҼорф­но-ядерных лейкоцитов (абсолютное число) и лимфоци­тов, содержание общего белка, альбуминов и глобулинов в плазме.

Определяя эти показатели до операции и в динамике после нее, можно в какой-то степени прогнозировать развитие послеоперационных осложнений. А. Л. Костю-ченко и соавт. (1985) подчеркивают, что устойчивость и выраженность такого показателя, как лимфопения с аб­солютной концентрацией лимфоцитов ниже 0,5- Ю^л, являются прогностически плохим признаком, свидетель­ствующим о возможности нагноения послеоперационной раны. Некоторые авторы [Бавзир А. С., 1984] придают большое значение снижению уровня гемоглобина до 30— 40 г/л, эритроцитов до 2,5- Ю^/л, белка крови до 50— 55 г/л, калия сыворотки до 3—3,2 ммоль/л.

Мы проанализировали динамику уровня лимфоцитов в крови у 15 умерших больных с гнойными осложнениями после различных хирургических вмешательств. Количе­ство лимфоцитов на 2—3-й день после операции снижа­лось в среднем в 5 раз по сравнению с исходным уровнем и не повышалась до него на протяжении всего послеопе­рационного периода, что подтверждает приведенные выше данные литературы.

Часть лекарственных веществ подавляет резистентность организма, другие способствуют ее стимуляции. К препаратам, угнетающим неспецифическую резистен-тность и иммунитет, относятся такие антибиотики, как мономицин, колимицин. Они снижают фагоцитарную активность, уровень альбумина и глобулинов в крови. Кортикостероидные гормоны подавляют фагоцитоз, пре­пятствуют заживлению ран. Их использование опасно в связи с возможностью развития инфекционного процесса, поэтому при острых гнойных процессах не следует на­значать такие препараты. Только септический шок и сосудистый коллапс на фоне острой гнойной инфекции являются показаниями к применению кортикостероидных средств. Отсюда становится понятной частота инфекци­онных осложнений у больных диабетом.

К средствам, угнетающим резистентность организма, относятся также антиметаболиты пуринового, пиримиди-нового и белкового синтеза (имуран, 6-тиогуанин, 5-фто-рурацил), алкилирующие агенты (циклофосфан, милеран, мелфалан), гепарин, сульфаниламидные препараты.

Кроме того, существует ряд заболеваний и оператив­ных вмешательств, приводящих к снижению резистентности организма. Это, прежде всего все заболевания,

 

со­провождающиеся потерей белка (болезни почек, кровоте­чения, анемии, обширные ожоги, отморожения, свищи желудочно-кишечного тракта). Ю. Т. Комаровский и соавт. (1979), В. Л. Маневич и соавт. (1983) и др. выя­вили снижение содержания иммуноглобулинов, Т-лимфо-цитов, факторов неспецифической защиты и фагоцитар­ной активности нейтрофилов у больных желчнокаменной болезнью. Наибольшее угнетение иммунореактивности установлено при желчнокаменной болезни, осложнен­ной механической желтухой. У больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки значи­тельно угнетается иммунитет, причем нормализация иммунореактивности намного отстает от сроков медицин­ской реабилитации больных. При кровотечениях у боль­ных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки иммунные показатели восстанавливаются после остановки кровотечения в различные сроки в зависимости от степени кровопотери. Так, при кровопотери I степени (дефицит ОЦК 10—20 %) иммунные показатели восста­навливаются через 10—14 дней, при II степени (дефицит ОЦК 20—30 %) —через 21—28 дней и при III степени (дефицит свыше 30%) —через 35—45 дней [Морозов Ю. И., Чайковский Ю. Я., 1983].

Л. О. Шкроб и соавт. (1985) обнаружили выражен­ную депрессию иммунологической и неспецифической реактивности на всех этапах острой почечной недоста­точности. Наиболее низкий уровень показателей клеточ­

ного иммунитета отмечен в стадии восстановления диу-реза. Показатели же фагоцитоза оказались уменьшенными на всех этапах заболевания.

Иммунные показатели снижаются и при злокачественных опухолях, особенно при опухолях лимфоретикулярной системы (ретикулосаркома, тимома, лимфогрануле­матоз и др.), а также при травмах, тяжелых хирургиче­ских операциях и послеоперационных осложнениях. Инфекционные осложнения часто наблюдаются у боль­ных с сахарным диабетом. Снижению иммунитета спо­собствуют повторные рентгенологические исследования и такие операции, как тимэктомия, спленэктомия, панкреа-тэктомия, дренирование грудного лимфатического про­тока.

Легко себе представить, какое переплетение факторов, влияющих на резистентность организма, имеет место в послеоперационном периоде (заболевание, возраст, яар-коз, оперативное вмешательство, иногда на иммунных органах, необходимость во многих случаях применять иммунодепрессивные препараты, антибиотики, гепарин, тяжелые послеоперационные осложнения и т. д.).

К числу лекарственных средств, стимулирующих за­щитные силы, относится продигианан-полисахаридный комплекс, выделенный из чудесной палочки от 0,5 до 2 мл 0,005 % раствора внутримышечно с интервалами 4—7 дней; на курс лечения 3—4 инъекции). Положительное влияние на сопротивляемость организма оказывают так­же сывороточный альбумин, плазма, прямое переливание крови или переливание свежеконсервированной крови. Хорошо зарекомендовали себя пиримидиновые и пурино-вые производные: метилурацил по 0,5—1 г в сутки и пентоксил по 0,2—0,4 г 3 раза в сутки после еды.

Как свидетельствуют некоторые авторы, эти препара­ты оказывают стимулирующее влияние на регенерацию ран, усиливают фагоцитоз [Ждан П. П., 1980]. Анаболические гормоны способствуют накоплению белка в мыш­цах, печени и почках, так как стимулируют образование внутриклеточного белка. К ним относятся неробол, кото­рый назначают в виде таблеток в дозе по 0,03 г в сутки в течение 3—4 нед, нераболил, вводимый внутримышечно по 0,025—0,05 г 1 раз в 7—10 дней, ретаболил, который применяют тоже внутримышечно в той же дозе 1 раз в 2—3 нед. С. М. Курбангалеев (1985) подчеркивает, что для достижения эффекта больной одновременно должен получать адекватное количество белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных солеи. Инсулин также от­носится к анаболическим гормонам, поэтому введение его с глюкозой оправдано.

Для создания иммунитета к стафилококковой инфек­ции наиболее широкое применение нашел стафилококко­вый анатоксин. Г. В. Выгодчиков (1963) установил, что после прививки анатоксина иммунитет становится одно­временно антитоксическим и антимикробным. Существует несколько схем использования анатоксина. В. А. Проску-ров (1970) рекомендует вводить его по 0,5—2 мл подкож­но без новокаина с интервалом 10—15 дней.

В. И. Стручков (1975) при подготовке к операции больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких считает целесообразным производить инъекции анатоксина каждые 3 дня в возрастающей дозе (от 0,1 до 2 мл); на курс лечения 10 инъекций. В. И. Стручков и соавт. (1978) при хроническом остеомиелите широко используют аутовакцину. Результаты лечения ею лучше, чем при использовании антибиотиков. Анатоксин и ауто­вакцину применяют для создания активного иммунитета. Для пассивной иммунизации с успехом применяют анти­стафилококковый иммуноглобулин, антистафилококковую плазму, антисинегнойную плазму. Иммуноглобулин ввод-дят внутримышечно по 5 мл через 2—3 дня; на курс ле­чения от 4 до 8 инъекций. Антистафилококковую плазму вливают внутривенно капельно по 150—200 мл через день, на курс лечения от 3 до 10 вливаний в зависимости от тяжести состояния больного.

 

Иммунологическим пре­паратом является также сывороточный полииммуногло-булин, который вводят внутримышечно.

Для стимуляции клеточного иммунитета назначают левамизол (декарис) в дозе 50 мг в сутки за 7 дней до операции в течение 7—10 дней после нее либо по 150 мг в течение 3 сут. Декарис вызывает бурное нарастание титра естественных антител, повышает фагоцитарную ак­тивность макрофагов и нормализует функцию Т-лимфо-цитов.

Хорошо зарекомендовал себя тималин — экстракт вилочковой железы, который вводят по 20 мг внутримы­шечно в течение 5—6 дней. Его применение приводит к значительному увеличению числа активных Т-лимфоци-тов в периферической крови, повышению абсолютного содержания и лейкоцитов, и лимфоцитов. К тимусным факторам, которые также используют для иммуностиму-ляции, относятся тимопоэтин II, тимусный и гуморальный фактор, тимусный сывороточный фактор (Хримель X.,

Таким образом, проведение терапии, повышающей ре-зистентность организма до операции и в раннем послео­перационном периоде, особенно у больных с изменениями иммунологической реактивности до операции, является оправданным, так как может способствовать благоприят­ному исходу заболевания.

Глава 11