Послеоперационные кровотечения (фибринолиз)

В послеоперационном периоде кровотечение довольно часто связано с нарушениями в свертывающей и анти-свертывающей системах крови и в первую очередь с исчезновением фибриногена или значительным уменьше­нием его содержания. Фибринолитическая активность крови резко возрастает при операциях на легких, печени, почках, предстательной железе, поскольку эти органы со­держат большое количество активаторов фибринолиза. В развитии последнего немалую роль играют гипоксия во время наркоза, беспокойство больного перед операци­ей, наличие цирроза печени, диабета (ацидоз), травма-тичность оперативного вмешательства, выраженная кровопотеря. Учитывая, что активаторами фибринолиза яв­ляются продукты жизнедеятельности микроорганизмов (стрептококке- и стафилококкокиназа), большое значе­ние придают борьбе с инфекцией в предоперационном периоде.

Наиболее часто фибринолитические кровотечения во­зникают после операций на органах грудной клетки и в первую очередь при операциях на легких по поводу хро­нических нагноительных заболеваний. Основными клини­ческими признаками кровотечения являются выделение крови через дренаж из плевральной полости (эта кровь не свертывается в пробирке или время свертывания рез­ко возрастает), тахикардия, падение артериального дав­ления. В том случае, когда кровотечение возникает через несколько часов после окончания операции, следует проверить количество гемоглобина в кровянистой жид

кости, выделяющейся из плевральной полости. Если со­держание его превышает 35 %, то можно считать, что имеет место кровотечение в плевральную полость. Если кровотечение появляется по время ушивания раны груд­ной клетки, то одним из признаков его может служить длительное пребывание больного в состоянии наркотиче­ского сна после окончания операции. Большую помощь при диагностике этого осложнения может оказать рент­генография грудной клетки, при которой определяют выраженное затемнение соответствующей плевральной полости, иногда смещение тени средостения в здоровую сторону. При исследовании взятой из вены крови, как правило, наблюдаются удлинение времени свертывания крови и понижение содержания фибриногена. Законо­мерным является образование гематом на местах под­кожных или внутримышечных инъекций.

Клиническая картина фибринолитического кровоте­чения после операций на органах брюшной полости по существу не отличается от описанной выше: если в брюшной полости или в забрюшинном пространстве ос­тавлена дренажная трубка, то диагноз не представляет затруднений. Там же, где рана ушита наглухо, признака­ми кровотечения служат изменение показателей гемоди­намики, появление свободной жидкости в брюшной по­лости. При кровотечении в полость желудка возникает многократная рвота. При зондировании желудка диагноз подтверждается.

В основе профилактики фибринолитических кровоте­чений лежат подавление инфекции, адекватность обезбо­ливания, коррекция гомеостаза на всех этапах хирургиче­ского лечения.

Каков бы ни был характер кровотечения в послеопе­рационном периоде, в первую очередь нужно решить вопрос о необходимости повторной торако- или лапаротоии. Повторная операция, произведенная в первые 2—3 ч от начала кровотечения, при кровопотере не более 1000 мл может быть успешной. Чем дольше консервативное лече­ние, тем чаще пропускают оптимальные сроки реторако-или релапаротомии. Повторная операция нередко позво­ляет окончательно остановить кровотечение, особенно если фибринолиз возник на фоне кровотечения другой этиологии, в частности при соскальзывании лигатуры

с сосуда.

Во время повторной операции и до нее используют весь арсенал консервативной терапии, направленной на остановку кровотечения. Следует согласиться с А. Г. Ка-равановым и М. А. Уманским (1966), что применять кон­сервированную кровь более чем десятидневной давности с целью гемостаза нецелесообразно, так как к этому вре­мени исчезают многие факторы свертывания крови (VIII, IX, X, XI, XII и др.). Наиболее мощным средством гемо­стаза является переливание крови непосредственно от до­нора (обычно переливают 300—400 мл).

В качестве ингибиторов процесса фибринолиза ис­пользуют е-аминокапроновую кислоту (внутривенное вливание 1OO мл 6 % раствора), парааминометилбен-зойную кислоту—ПАМБА (внутривенно 50—100 мл), а также трасилол (внутривенно 20 000 ЕД в 250 мл изо­тонического раствора хлорида натрия). При фибринолитическом кровотечении фибриноген исчезает и кровь не свертывается, поэтому показано введение фибриногена, который растворяют в бидистиллированной воде и вводят внутривенно в количестве 3—4 г. Препарат выпускает Киевский институт переливания крови. Следует использо­вать и все известные методы остановки кровотечений:

внутривенное введение 10 % раствора хлорида кальция, 10 % раствора хлорида натрия, 1 % раствора викасола, 5 % раствора желатина, сухой и нативной плазмы. Необ­ходимо еще раз подчеркнуть, что все методы консерва­тивного лечения послеоперационных кровотечений, в том числе фибринолитических, являются основными лишь при небольших кровотечениях. В большинстве же случа­ев тяжелых кровотечений их применяют как вспомога­тельные на фоне повторного оперативного вмешатель­ства.

Мы наблюдали 9 больных, у которых после резекции легкого и пневмонэктомии наблюдалось кровотечение из капилляров плевральных сращений в связи с повыше­нием фибринолитической активности крови. В 2 случаях консервативные мероприятия позволили справиться с кровотечением, которое продолжалось 12—14 ч; общая кровопотеря составила 1400 мл. Больные выздоровели. У 7 больных после безуспешной консервативной терапии произведена, реторакотомия. Она оказалась эффективной лишь у 2 больных, у которых повторная операция была произведена в первые 3 ч послеоперационного периода. Неудачи остальных реторакотомий при кровотечениях можно связать с двумя обстоятельствами: поздними сро­ками повторного вмешательства и массивной, невоспол­ненной кровопотерей.